​Prática de tratamento para insuficiência renal causada pela doença de coronavírus 2019 (COVID-19)

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COVID-19: os rins contam uma história

Lii Chan, Judy Hindi e Girish N. Nadkarni

Doença do coronavírus 2019(COVID-19), causada pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2), é uma emergência de saúde pública. Embora originalmente descrito como um vírus respiratório, o SARS-CoV-2 tem artigos relacionados, p.190 e p.204 agora demonstrado ter envolvimento de múltiplos órgãos.Doença renal crônica(DRC) emergiu como fator de risco para desfechos adversos. Nesta edição da AJKD, Ng et al²e Flythe et al exploram a associação do espectro da doença renal com desfechos em pacientes hospitalizados com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019).

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Embora os relatórios iniciais da China tenham revelado uma baixa incidência (5 por cento -10 por cento ) delesão renal aguda(AKI), artigos subsequentes documentaram uma incidência muito maior de AKI (lesão renal aguda) em pacientes hospitalizados com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)' (Fig 1).Em um estudo de acompanhamento de pacientes hospitalizados com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)do sistema Northwell Health, Ng et al descobriram que 40% dos pacientes hospitalizados admitidos com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)desenvolveu AKII (lesão renal aguda). Embora não discutido neste artigo, a urinálise sugeriu outras causas além da lesão tubular aguda. No geral,rimbiópsias mostraram histopatologia variada, incluindo glomerulonefrite aguda e lesão tubular aguda.

Independentemente da fisiopatologia, COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)- IRA associadaI (lesão renal aguda)está associada ao aumento da mortalidade. Ng et al encontraram essas taxas em 46,4% naqueles que não requeremrimsubstituiçãoterapia (KRT) e tão alto quanto 79,3 por cento naqueles que necessitam de KRT. Na alta, 69% dos pacientes que necessitaram de KRT e 74% dos pacientes com LRAI (lesão renal aguda)não exigindo KRT teverimrecuperação. O que resta a ser elucidado são as consequências a longo prazo da COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)- IRA associada (lesão renal aguda). Daqueles que não se recuperaramrimfunçãoou aqueles que receberam alta com uma necessidade contínua de KRT, quantos desses pacientes finalmente se recuperam? Por outro lado, para aqueles que se recuperaram, qual proporção desses pacientes terá DRC incidente (Doença renal crônica)?

Doença do coronavírus 2019(COVID-19) afetapacientes comdoenca renal

Avaliação e tratamento da LRAI (lesão renal aguda)na COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)pacientes é semelhante à IRAI (lesão renal aguda)em não-COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)pacientes, sendo as medidas de suporte a pedra angular do manejo. A hipercalemia é comum em pacientes hospitalizados com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019), provavelmente devido à alta renovação celular semelhante a um estado hipercatabólico e reduçãorimfunção. Dada a possibilidade de um suprimento limitado de diálise durante um surto de pandemia,' o uso de aglutinantes de potássio, além de outras medidas de temporização, pode ajudar a retardar a necessidade de KRT.

Aproximadamente 19 por cento dos pacientes hospitalizados com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)- IRA associadaI (lesão renal aguda)exigirá KRT." Durante a pandemia e o consequente aumento de pacientes que necessitam de KRT, vários desafios levaram à redução da capacidade de diálise, incluindo escassez de pessoal de enfermagem, escassez de equipamentos de proteção individual durante as fases iniciais e escassez de máquinas e suprimentos de diálise.

A hemodiálise (HD) intermitente continua sendo a opção preferida em pacientes hemodinamicamente estáveis, enquanto a KRT contínua (CKRT) é a modalidade de escolha para pacientes hemodinamicamente instáveis. grau Para acomodar o aumento do volume de pacientes, os tratamentos intermitentes de HD têm sido frequentemente encurtados, com o uso de dispositivos de ultrafiltração contínua lenta e ligantes de potássio entre as sessões. Se a CKRT estiver disponível, tratamentos com taxas de fluxo mais altas podem ser usados ​​para fornecer liberação adequada, permitindo que as máquinas sejam usadas em vários pacientes por dia. superou a oferta. Resta saber se alguma dessas medidas teve impacto nos resultados dos pacientes.

Com pessoal limitado e recursos de diálise durante os surtos, a diálise peritoneal aguda (DP) ressurgiu porque ajudou a contornar a escassez de máquinas e problemas de coagulopatia/acesso vascular, além de reduzir o tempo de contato do paciente/enfermagem. Cateteres de DP colocados por pessoal experiente podem ser usados ​​dentro de 24 a 48 horas após a colocação. O uso da DP tem taxas de sucesso questionáveis ​​em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo tratados com posicionamento prono. Estudos de resultados a longo prazo de pacientes tratados com DP aguda e comparação de resultados com HD estão atualmente pendentes.

Rapidamente ficou claro que pacientes graves com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)eram hipercoaguláveis, o que representava mais um desafio: coagulação do acesso vascular e dialisadores/linhas. Muitas instituições implementaram estratégias terapêuticas de anticoagulação; no entanto, não há protocolos usados ​​universalmente.

Dada a alta carga de comorbidades de pacientes com DRC (Doença renal crônica)erimfalha, antecipamos a COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)ter um impacto devastador sobre esses pacientes vulneráveis. Vários estudos nos Estados Unidos relataram mortalidade de até 30%

Flythe et al usaram o banco de dados STOP-COVID, um estudo multicêntrico de mais de 4,000 pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva, para comparar o curso clínico de pacientes com e sem pré-existentesrimdoençae avaliar os resultados em pacientes comrimdoençaambos DRC sem diálise (Doença renal crônica)erimfalhatratados com diálise. Embora 12 por cento dos pacientes tenham DRC pré-existente (Doença renal crônica), apenas 3% dos pacientes estavam recebendo diálise de manutenção. Os padrões de marcadores inflamatórios eram inconsistentes, com alguns mais altos em pacientes não-diálise com KRT, vários desafios levaram à redução da capacidade de diálise, incluindo escassez de pessoal de enfermagem, escassez de equipamentos de proteção individual durante as fases iniciais e escassez de máquinas e suprimentos de diálise.

A hemodiálise (HD) intermitente continua sendo a opção preferida em pacientes hemodinamicamente estáveis, enquanto a KRT contínua (CKRT) é a modalidade de escolha para pacientes hemodinamicamente instáveis. grau Para acomodar o aumento do volume de pacientes, os tratamentos intermitentes de HD têm sido frequentemente encurtados, com o uso de dispositivos de ultrafiltração contínua lenta e ligantes de potássio entre as sessões. Se a CKRT estiver disponível, tratamentos com taxas de fluxo mais altas podem ser usados ​​para fornecer liberação adequada, permitindo que as máquinas sejam usadas em vários pacientes por dia. superou a oferta. Resta saber se alguma dessas medidas teve impacto nos resultados dos pacientes.

Com pessoal limitado e recursos de diálise durante os surtos, a diálise peritoneal aguda (DP) ressurgiu porque ajudou a contornar a escassez de máquinas e problemas de coagulopatia/acesso vascular, além de reduzir o tempo de contato do paciente/enfermagem. Cateteres de DP colocados por pessoal experiente podem ser usados ​​dentro de 24 a 48 horas após a colocação. O uso da DP tem taxas de sucesso questionáveis ​​em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo tratados com posicionamento prono. Estudos de resultados a longo prazo de pacientes tratados com DP aguda e comparação de resultados com HD estão atualmente pendentes.

Rapidamente ficou claro que pacientes graves com COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)eram hipercoaguláveis, o que representava mais um desafio: coagulação do acesso vascular e dialisadores/linhas. Muitas instituições implementaram estratégias terapêuticas de anticoagulação; no entanto, não há protocolos usados ​​universalmente.

Dada a alta carga de comorbidades de pacientes com DRC (Doença renal crônica)erimfalha, antecipamos a COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)ter um impacto devastador sobre esses pacientes vulneráveis. Vários estudos nos Estados Unidos relataram mortalidade de até 30%

Tratamento derimfalha causada porCOVID-19 (Doença do coronavírus 2019)

Flythe et al usaram o banco de dados STOP-COVID, um estudo multicêntrico de mais de 4,000 pacientes críticos internados em uma unidade de terapia intensiva, para comparar o curso clínico de pacientes com e sem pré-existentesrimdoençae avaliar os resultados em pacientes comrimdoençatanto DRC não-diálise (Doença renal crônica) erim B tratadocom diálise. Embora 12% dos pacientes tivessem DRC pré-existente (Doença renal crônica), apenas 3% dos pacientes estavam recebendo diálise de manutenção. Os padrões dos marcadores inflamatórios foram inconsistentes, com alguns mais elevados em pacientes não-diálise com DRC e pacientes comrimfalha, e outros mais baixos. A doença renal permaneceu um fator de risco independente para mortalidade intra-hospitalar, com uma mortalidade intra-hospitalar 28-dia de 51% naqueles com insuficiência renal em diálise, 49% em DRC não-diálise (Doença renal crônica), e 35% naqueles semrimdoença.

Lamentavelmente, este estudo destacou o "renalismo",10 demonstrando que pacientes com DRC (Doença renal crônica)(incluindo aqueles comrimfalha) receberam tratamentos experimentais com metade da frequência dos pacientes sem doença renal. Dada a alta taxa de mortalidade, os ensaios clínicos precisam inscrever esse grupo de risco.

Os pacientes que recebem HD no centro correm um risco particularmente maior de contrair a infecção por SARS-CoV-2 devido a consultas frequentes de assistência médica. Pacientes comrimTem menos probabilidade de ter COVID clássico-19 (Doença do coronavírus 2019)sintomas em comparação com pacientes com e sem DRC (Doença renal crônica). Curiosamente, eles eram mais propensos a apresentar estado mental alterado, destacando a necessidade de triagem vigilante devido à preocupação com a "disseminação silenciosa". Um estudo recente estima que 10% dos pacientes em diálise tiveram COVID-19 (Doença do coronavírus 2019), apesar de representarem apenas 3% da população de cuidados intensivos neste estudo.

Várias sociedades profissionais emitiram diretrizes para limitar surtos em unidades de diálise. No entanto, as diretrizes específicas diferem com base na logística, pessoal treinado disponível e equipamento de proteção individual.

Testes de triagem imediatos e isolamento de pacientes ou funcionários que tiveram contatos de dose com casos são eficazes na prevenção da disseminação da infecção. Embora difícil de alcançar em meio a uma pandemia, as modalidades domiciliares, que podem utilizar plataformas de telemedicina e reduzir a exposição, devem ser incentivadas.

Desde que o SARS-CoV-2 surgiu há quase 1 ano, a comunidade científica se uniu para garantir a disseminação do conhecimento sobre a COVID-19 (Doença do coronavírus 2019). Embora tenhamos aprendido muito sobre a COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)erimdoença, ainda há muito a ser elucidado, incluindo estudos de resultados de longo prazo e modelos para a identificação de pacientes de alto risco para LRAI (lesão renal aguda)e mortalidade. Novos relatórios descreveram desigualdades nos determinantes sociais da saúde que afetam a COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)resultados e estes precisam ser focados para a pesquisa. No entanto, ainda há muito trabalho pela frente (Fig. 1). Embora a COVID-19 (Doença do coronavírus 2019)é aterrador, cabe-nos lembrar palavras atribuídas a Marie Curie: "Nada na vida deve ser temido, é apenas compreendido. Agora é a hora de entender mais, para que tenhamos menos medo."13(p36)

Figura 1. Cronograma das descobertas científicas da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) e direções futuras, com ênfase especial no rim e nas perguntas não respondidas sobre doença renal e COVID-19.

Abreviaturas: AKI,lesão renal aguda; CKD,crônicarimdoença; eGFR, taxa de filtração glomerular estimada; FDA, Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA;

HD, hemodiálise; KF, insuficiência renal; pt, paciente; SARS-CoV-2, síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2; OMS, Organização Mundial da Saúde.

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