Diretrizes para o diagnóstico e tratamento de prostatite crônica/síndrome da dor pélvica crônica
Nov 06, 2024
Prostatite crônica/síndrome de dor pélvica crônica(CP/CPPS) é uma doença urológica comum que tem efeitos adversos na saúde física e mental dos pacientes e afeta seriamente sua qualidade de vida. OPatogênese de CP/CPPsé complexo e diversificado, as opções de tratamento são complicadas e a eficácia é incerta, o que traz grandes problemas ao trabalho clínico. Nos últimos anos, esse campo fez um rápido progresso. Para padronizar os planos de diagnóstico e tratamento e orientar melhor a prática clínica, o ramo de andrologia da Associação Médica Chinesa organizou especialistas para realizar discussões extensas com base na consultoria dos resultados mais recentes da pesquisa e referindo -se a diretrizes domésticas e externas relevantes e consenso de especialistas. Foi alcançado um consenso sobre questões relacionadas ao PC/CPPS, especialmente os princípios no diagnóstico e tratamento clínicos, e uma diretriz de diagnóstico e tratamento de PC/CPSS foi compilada, na esperança de fornecer orientação e ajuda úteis para trabalhadores clínicos no diagnóstico e tratamento de CP/CPS.
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1 Definição, Classificação, Epidemiologia, Etiologia e Patogênese de CP/CPPs
1. 1 Definição e classificação de CP/CPPs
Em 1995, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) dos Estados Unidos classificaram a prostatite em 4 tipos com base no progresso da pesquisa na época. O CP/CPPS pertence ao Tipo III nessa classificação, que se refere a um grupo de síndromes causadas por múltiplos fatores, caracterizados principalmente por dor ou desconforto pélvico e sintomas do trato urinário inferior (LUTs). Entre eles, de acordo com se o nível de glóbulos brancos no fluido de massagem da próstata (EPS), sêmen ou urina após a massagem da próstata (VB3) é elevado, é dividido ainda mais em inflamatório (tipo IIIa) e não inflamatório (tipo IIIB) [1]. No entanto, mais e mais estudos mostraram que o nível de glóbulos brancos no EPS, sêmen e VB3 não pode ser usado como critério de diagnóstico para CP/CPPs e o julgamento da gravidade [2-4].
Como o sistema de classificação do NIH é muito geral, ele não pode refletir completamente as diferentes causas e a heterogeneidade das manifestações clínicas de CP/CPPs. Shoskes et al. [5] propuseram o sistema de classificação Upoint em 2009. Este sistema é diferente do sistema de classificação do NIH. Pode refletir de maneira mais abrangente as manifestações clínicas de CP/CPPs, orientando mais precisamente os médicos a realizar um tratamento abrangente direcionado para diferentes pacientes. O sistema de classificação Upoint inclui 6 fatores independentes, a saber, sintomas urinários, sintomas psicossociais, sintomas específicos de órgãos, sintomas de infecção, sintomas neurogênicos/sistêmicos e sensibilidade dos músculos. Estudos anteriores também incluíram disfunção sexual em Upoint, como o (s) (s) (s) (s) (s) alcance (s)) (s), mas ainda é controverso [6-7] (Tabela 1). Nos últimos anos, os estudiosos domésticos exploraram o mecanismo de dor pélvica crônica e alcançaram resultados positivos. Eles sugeriram que o CP/CPPS fosse renomeado como síndrome pélvica prostática, o que seria benéfico para o entendimento, diagnóstico e tratamento da doença. No entanto, ainda são necessárias mais aplicações clínicas e verificação [8].
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1.2 Epidemiologia do CP/CPPS
A prostatite é uma doença comum em homens adultos, representando 8% a 25% dos pacientes ambulatoriais nos departamentos de urologia ［9-10］. A prevalência de prostatite relatada no exterior é 2. 0% para 16. 0% ［9,11］, e a prevalência na China é 6. 0}% a 32,9% ［10, 12-13］.
O CP/CPPS é o tipo mais comum e difícil de tratar a prostatite, representando mais de 90% de toda a prostatite, e a incidência de CP/CPPs tende a ser mais jovem ［12-13}］.
Estudos demonstraram que ocupação, meio ambiente, alimentos picantes, bebida, sentado a longo prazo, mantendo urina, hábitos sexuais e fatores mentais são os principais fatores de risco para o início do CP/CPPS. A prevalência de CP/CPPs em algumas ocupações especiais, como motoristas, é significativamente maior do que em outras ocupações [14]; A possibilidade de sintomas de CP/CPPS é maior no inverno, clima frio e horário de sol curtos [15]; Alimentos e bebidas picantes podem induzir a liberação de fatores inflamatórios, causando congestionamento da próstata, induzindo ou agravando os sintomas de CP/CPPs [16-18]; Sentar -se por um longo tempo pode causar congestão venosa pélvica e agravar os sintomas de CP/CPPs; A urina de retenção está significativamente relacionada à ocorrência de CP/CPPs, que podem estar relacionados ao aumento da pressão uretral posterior, fazendo com que a urina flua de volta ao duto da próstata, levando à inflamação química da próstata [19]; A abstinência a longo prazo, masturbação excessiva, controle de ejaculação, relações sexuais interrompidas e outros maus hábitos sexuais também podem causar congestão da próstata, induzir inflamação asséptica e agravar os sintomas de CP/CPPs [17-18, 20]. Estresse mental excessivo, carga psicológica excessiva e ficar acordado até tarde, muitas vezes induzem excitação do nervo simpático; A ansiedade e a depressão também podem levar à disfunção autonômica, resultando em sintomas de CP/CPPs, como espasmos musculares do assoalho pélvico, disfunção de micção e dor no assoalho pélvico.
Tabela 1 Sistema de Classificação Upoint (S)
| Sintoma | Manifestações principais |
|---|---|
| Sintomas urinários | Frequência urinária, urgência ou noctúria; urina residual> 100 ml; Pontuação do sintoma do trato urinário> 4 no Índice de Sintomas da Prostatite Crônica da Saúde (NIH-CPSI). |
| Sintomas psicossociais | Evidências clínicas de depressão "catastrofizar" (desamparo, desesperança). |
| Sintomas específicos de órgãos | Prostatodinia específica; O aumento dos glóbulos brancos em secreções prostáticas expressas (EPS), hematospermia, calcificações prostáticas difusas. |
| Sintomas de infecção | Exclusão da prostatite tipo I e tipo II; hastes gram-negativas ou enterococos no EPS. |
| Sintomas neurológicos/sistêmicos | Dor abdominal e pélvica fora da próstata; síndrome do intestino irritável; fibromialgia; Síndrome da fadiga crônica. |
| Sintomas mialgicos | Espasmos musculares e pontos de gatilho no piso pélvico e nos músculos abdominais. |
| Disfunção sexual |
Disfunção erétil (ed), ejaculação prematura, disfunção orgásmica, etc. |
1.3 Causas e patogênese de CP/CPPs
A etiologia da CP/CPPS é complexa e sua patogênese não foi totalmente elucidada. Há uma controvérsia generalizada: pode ser causada por um fator iniciante ou por vários fatores, um ou vários dos quais desempenham um papel fundamental e podem interagir entre si [21]; Também pode ser causado por muitas doenças diferentes que são difíceis de distinguir, mas têm as mesmas manifestações clínicas ou similares [22]. Atualmente, acredita -se que as principais causas e patogênese da CP/CPPs incluam os seguintes aspectos.
1.3.1 Infecção por patógenos
Embora a cultura bacteriana de rotina dos pacientes com CP/CPPS geralmente não possa isolar patógenos, ela ainda pode estar relacionada à infecção com alguns patógenos especiais [23]. Além disso, a interrupção do equilíbrio microecológico do trato urogenital também pode levar à ocorrência de CP/CPPs [24].
1.3. 2 Refluxo urinário
A disfunção da tomada da bexiga, estrutura anormal do pescoço da bexiga ou espasmo dos esfíncters uretrais internos e externos e músculos do assoalho pélvico podem aumentar a pressão uretral prostática durante a micção, o que pode facilmente levar ao refluxo da urina na próstata [25]. Metabólitos como o ácido úrico fluem de volta para a próstata com a urina, o que agravará os sintomas do CP/CPPS [26].
1.3.3 Disfunção do epitélio do trato urinário inferior
A disfunção causada pelo desequilíbrio dos potenciais fatores de proteção e fatores prejudiciais do epitélio do trato urinário inferior pode causar a ocorrência de CP/CPPs [27]. A expressão dos canais de íons de potássio no epitélio da próstata de pacientes com CP/CPPS é anormal. Depois que os íons de potássio penetram na matriz através da lacuna epitelial, eles podem estimular as fibras nervosas e causar sintomas clínicos como a dor [28].
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1.3.4 Fatores neuroendócrinos
Os pacientes com CP/CPPs são propensos a flutuações na freqüência cardíaca e na pressão arterial, indicando que sua sensibilidade do nervo autonômico é aumentada [29]. Alterações na função do músculo do assoalho pélvicas em pacientes com CP/CPPs estão relacionadas à excitabilidade anormal do córtex motor e a ínsula posterior do cérebro [30]. Substâncias como noradrenalina e prostaglandinas liberadas por terminações do nervo simpático também podem levar à disfunção muscular do assoalho pélvico e causar sintomas de dor [31].
1.3.5 Fatores psicológicos
Homens deprimidos e ansiosos geralmente apresentam pontuações de sintomas de prostatite mais altas [32], e os pacientes com CP/CPPs de longo prazo geralmente têm mudanças óbvias nos traços mentais e de personalidade [33]. O uso de medicamentos antidepressivos e anti-ansiedade pode melhorar os sintomas de CP/CPPs [34].
1.3.6 Fatores da doença pélvica
Estudos mostraram que os pacientes com CP/CPPs têm uma taxa mais alta de varicocele e hemorróidas [35], sugerindo que a doença venosa pélvica pode ser uma das causas da CP/CPPS.
1.3. 7 Inflamação e resposta imune
O CP/CPPS pode ser uma resposta inflamatória ou/e doença auto -imune mediada por citocinas ［36-37］. A proporção de células Th1 e Th17 no sangue periférico de pacientes com CP/CPPS é significativamente maior que o de pessoas saudáveis ［36］, o que faz com que o corpo secrete mais citocinas pró -inflamatórias, regulando assim a expressão de quimiocinas, induzindo assim a resposta imunológica local no prostituto, causando o ADVERSO:
1. 3. 8 estresse oxidativo
Os pacientes com CP/CPPs apresentam produção excessiva de espécies reativas de oxigênio (ERO) ou/e capacidade de depuração relativamente insuficiente, o que levará a um aumento de produtos de estresse oxidativo e/ou subprodutos, causando assim os sintomas piorarem ［38］.
1. 3. 9 Susceptibilidade genética
Alguns estudiosos descobriram que um polimorfismo de sequência de repetição em tandem curto (STR) próximo ao gene da fosfogliceridade quinase em XQ 11-13 está associado ao CP/CPPS ［39］, mas se a suscetibilidade genética é um fator patogênico potencial do PC/CPPS precisa de um estudo mais aprofundado.
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2 diagnóstico e diagnóstico diferencial de CP/CPPs
2.1 História médica Inquérito abrangente e detalhado
O histórico médico dos pacientes com CP/CPPS não apenas ajuda a esclarecer o diagnóstico, mas também auxilia na avaliação da condição, análise adicional da causa, tratamento direcionado e compreensão do prognóstico. A coleção de histórico médico inclui principalmente quatro aspectos principais: queixa principal, história médica atual, história passada e história pessoal.
2.1.1 queixa principal
Incluindo sintomas de dor ou desconforto, LUTs e sintomas de disfunção sexual, etc. Alguns pacientes podem ter sintomas mentais e psicológicos. A duração dos sintomas acima também deve ser perguntada [40-43].
2.1.2 Histórico médico atual
O foco deve estar na duração do curso da doença, na causa do início, na natureza, na localização e no grau de dor. LUTS, sintomas de disfunção sexual, sintomas mentais e psicológicos e sintomas relacionados a acompanhar devem ser investigados em detalhes [40-43]. É necessário perguntar sobre a ordem em que diferentes sintomas aparecem (primário e secundário), como a ordem em que os sintomas de depressão, ansiedade e CP/CPPs aparecem, que podem ser usados para distinguir se é um problema psicológico que causa desconforto físico ou anormalidade emocional causada por CP/CPPs.
2.1.3 histórico médico passado
Os pacientes devem ser questionados se têm histórico de hipertensão, diabetes, doença da tireóide e cirurgia urogenital [41-42].
2.1.4 História pessoal
Os pacientes devem ser questionados sobre fumar, beber, ficar acordado até tarde, sentados por um longo tempo, fadiga, dependência de alimentos picantes, segurando urina, relações sexuais frequentes, ejaculação atrasada, etc. A avaliação da qualidade de vida do paciente, vida sexual e saúde mental também é importante, porque pode afetar a escolha do tratamento [40, 43].
2. 2 Exame físico CP/CPPS Os pacientes devem se concentrar no conteúdo a seguir com base em todo o exame físico do corpo:
Exame do sistema urogenital, como o abdome inferior, a região lombossacra, peineum, orifício uretral, pênis, testículos, epididímis, cordão espermático, etc., prestando atenção à sensibilidade e massas anormais, que são úteis para diagnóstico e diagnóstico diferencial. Preste atenção à dor perineal semelhante causada por doenças como epididimite, nódulos epididimais, varicocele, inflamação espermática do cordão, tumores testiculares etc., que precisam ser diferenciados da prostatite.
O exame retal tem um certo valor para a prostatite e ajuda a identificar outras doenças da próstata e perinear, retal e neuropatia. Ao mesmo tempo, o EPS pode ser obtido através da massagem da próstata. O exame retal pode entender o tamanho, textura, nódulos, sensibilidade e alcance e grau de próstata.
O exame retal de pacientes com CP/CPPS mostra que a próstata é cheia e macia e pode ter sensibilidade ou aumento leve; Em pacientes com um longo curso de doença, a próstata é encolhida, endurecida, desigual e tem nódulos pequenos. Verifique o aperto dos músculos do assoalho pélvico e a sensibilidade da parede pélvica, especialmente os pontos de gatilho da dor miofascial e possívelDor referida muscular.
2. 3 CP/CPPS SINTOMOS CLÍNICOS E FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO RELACIONAIS
2. 3. 1 sintomas clínicos
A maioria dos pacientes com CP/CPPS tem doenças prolongadas e recorrentes, geralmente com duração de mais de 3 a 6 meses, e os sintomas variam muito de pessoa para pessoa. A maioria dos pacientes tem um ou mais sintomas de dor, LUTs, sintomas mentais e psicológicos, disfunção sexual, etc.
2. 3. 1. 1 Dor ou desconforto sintomas
Localizado principalmente no períneo, testículos, área pubiana, pênis e abdômen inferior, seguidos de dor e desconforto na uretra, área perianal, área sacral lombar e costas. Dor de ejaculação e dor e desconforto após a ereção peniana também podem ocorrer.
2. 3. 1. 2 Luts
Micção frequente, urgência, dor, micção incompleta, dificuldade de urinar, sensação de queimação na urina, etc.
2. 3. 1. 3 sintomas mentais e psicológicos
Sintomas como ansiedade, depressão, distúrbios do sono, perda de memória etc.
2. 3. 1. 4 Disfunção sexual
Sintomas como DE, ejaculação prematura, ejaculação fraca ou difícil e baixa libido ［20, 40, 44］.
2. 3. 2 Ferramentas de avaliação relacionadas
Os sintomas clínicos de CP/CPPs são complexos e variados, e há uma falta de indicadores objetivos de avaliação de diagnóstico no diagnóstico e tratamento clínicos reais. Atualmente, acredita-se que a pontuação dos sintomas da prostatite crônica do NIH (NIH-CPSI) possa avaliar de forma relativamente objetiva e abrangente os sintomas dos pacientes com CP/CPPs ［45］. O NIH-CPSI contém três sub-itens, a saber, sintomas de dor, sintomas de micção e o impacto dos sintomas na qualidade de vida.
O NIH-CPSI pode ser usado como uma ferramenta de avaliação de diagnóstico auxiliar para a gravidade dos sintomas de CP/CPPS e também pode ser usada como uma importante ferramenta de avaliação de eficácia no acompanhamento do tratamento com CP/CPPs.
Para pacientes com PC/CPPs e disfunção sexual, o índice internacional de disfunção erétil (iEIF -5) pode ser usado para avaliar a função erétil [46], e a ferramenta de diagnóstico de ejaculação prematura (PEDT) pode ser usada para avaliar a função de ejaculação [47]. Para pacientes com sintomas de armazenamento caracterizados principalmente por micção e urgência frequente, a escala de autoavaliação da bexiga hiperativa (OAB) (pontuação do OABSS) pode ser usada primeiro ou em combinação para avaliação [48-49}]. Se os pacientes apresentam sintomas psiquiátricos, como ansiedade e depressão, a escala de classificação de ansiedade de Hamilton (HAMA), Escala de Classificação de Depressão de Hamilton (HAMD), Escala de Ansiedade de Auto-avaliação (SAS) [50] e departamento de ansiedade generalizada (GAD -7) [51] pode ser usado para avaliação.
2. 4 testes de laboratório
2. 4. 1 Teste de urina
2. 4. 1. 1 Teste de rotina de urina
Pode excluir outras doenças, como infecção do trato urinário e hematúria.
2. 4. 1. Teste de proteína exossômica prostática (SEP)
A PSEP é secretada pelos corpúsculos prostáticos. Nos últimos anos, estudos descobriram que o nível de PSEP na urina dos pacientes com CP/CPPS é elevado ［52-53］, e o nível de PSEP está relacionado ao escore NiH-CPSI e à concentração de glóbulos brancos no EPS ［54］. Como um item de exame não invasivo, a PSEP ainda precisa de mais pesquisas clínicas para fornecer medicina baseada em evidências.
2. 4. 2 EPS Teste
O EPS costumava ser um indicador importante para a classificação e diagnóstico de prostatite e tem sido amplamente utilizado na prática clínica há muito tempo. No entanto, evidências crescentes mostram que o número de glóbulos brancos no EPS não pode refletir a gravidade da CP/CPPS, nem pode representar seu resultado.
Antes de coletar EPs, a abstinência sexual deve ser observada por 2 a 7 dias. Geralmente, a massagem da próstata é realizada na posição do joelho no peito e a amostra é enviada para exame a tempo. Se for necessário testes microbiológicos, a operação asséptica deve ser realizada, a vulva deve ser desinfetada antes da massagem e a amostra deve ser coletada em um recipiente estéril e enviado para o exame no tempo. Se houver suspeita de tuberculose, tumor ou infecção aguda do sistema reprodutivo, a massagem da próstata não deve ser realizada. Não é aconselhável massagear repetidamente a próstata para um teste. Se o EPS não puder ser coletado após a massagem, o paciente pode ser solicitado a coletar a primeira urina após a massagem da próstata para análise.
Os glóbulos brancos do EPS de homens adultos saudáveis são inferiores a 10/hp, os corpos de lecitina são distribuídos uniformemente em todo o campo de visão, o pH é de 6,4 a 6,7 e os glóbulos vermelhos e as células epiteliais são ocasionalmente vistas. Os glóbulos brancos do EPS de pacientes com PC/CPPs inflamatórios são maiores que 10/hp, enquanto aqueles com CP/CPPs não inflamatórios são normais. O número de glóbulos brancos não se correlaciona com a gravidade dos sintomas de CP/CPPS.
Os macrófagos contendo corpos de lecitina fagocítica ou fragmentos celulares no citoplasma também são uma manifestação única de prostatite.
2.4.3 Teste de sêmen
Para pacientes com dificuldade em obter EPS, o teste de sêmen pode substituir parcialmente o valor de diagnóstico clínico dos testes de EPS. Ao mesmo tempo, pacientes com demandas de fertilidade também podem entender a qualidade do sêmen.
2.4.3.1 Teste de função de secreção da próstata
O fluido de secreção de próstata contém uma grande quantidade de zinco, citrato, cálcio, fosfato, lipídios, cininase, enzimas antioxidantes, poliaminas e interleucinas. O "Manual do Laboratório de Processamento da Organização Mundial da Saúde da Saúde" (5ª edição) aponta que o conteúdo de zinco, citrato ou fosfatase ácida no sêmen é um indicador confiável para detectar a função de secreção da próstata, e há uma boa correlação entre esses marcadores [55].
2.4.3.2 Detecção de leucócitos de sêmen
Quando a concentração de leucócitos do sêmen é> 1 × 106 /ml, indica que pode haver inflamação genital.
2.4. 3.3 Oxidação e teste antioxidante
Incluindo ERO e teste de capacidade antioxidante.
2.4.4 Teste patogênico de microorganismos
2.4.4.1 Teste bacteriológico
Recomenda-se o método de quatro xícaras meares-Stamey ou duas xícaras para o diagnóstico de CP/CPPs. Também é recomendável usar o questionário NIH-CPSI para descrever as características da doença em termos de dor, sintomas de micção e qualidade de vida [40].
O método de quatro xícaras é usado para identificar patógenos e quantificar os glóbulos brancos na urina da primeira corrente (VB1), urina média (VB2), EPS e urina após massagem da próstata (VB3). O VB1 representa a uretra, o VB2 representa a bexiga, e EPS e VB3 representam a próstata. O método de quatro xícaras é a base para o diagnóstico e classificação de CP/CPPs [56]. Pacientes inflamatórios de CP/CPPS possuem glóbulos brancos de EPS e VB3 elevados, enquanto aqueles com CP/CPPs não inflamatórios têm glóbulos brancos normais e ambos têm testes bacteriológicos negativos.
O método de duas xícaras é um método simplificado que inclui a detecção de VB2 e VB3. Para pacientes recém-diagnosticados, o método de duas xícaras possui sensibilidade diagnóstica semelhante ao método de quatro xícaras [57]. Pacientes inflamatórios de CP/CPPS possuem glóbulos brancos VB3 elevados, enquanto aqueles com CP/CPPs não inflamatórios têm glóbulos brancos normais e ambos têm testes bacteriológicos negativos.
Alguns estudiosos acreditam que a análise do sêmen pode fornecer informações adicionais sobre infecção do trato reprodutivo, que podem não ser detectadas em amostras de métodos de quatro xícaras ou swabs uretrais. Estudos mostraram que o sêmen tem uma sensibilidade mais alta que o EPS ao analisar a infecção por próstata [58]. Portanto, o sêmen pode ser usado como uma amostra de escolha para diagnosticar infecção por próstata, mas marcadores inflamatórios ou microorganismos detectados no sêmen não são necessariamente da próstata [58].
2. 4. 4. 2 Detecção de outros microorganismos patogênicos
Atualmente, os testes clínicos comuns incluem ureaplasma urealyticum, micoplasma genitalium, micoplasma hominis e clamydia trachomatis. Outros microorganismos patogênicos, como parasitas, fungos, vírus e trichomonas, também são testados em pequenas quantidades.
2. 5 Exames de imagem e outros exames especiais
Os exames de imagem são usados principalmente para identificar outras doenças que podem causar dor pélvica e LUTs além de CP/CPPs, como infecção do trato urinário, pedras, obstrução, tuberculose, tumores de órgãos pélvicos e vesículas seminais, duto ejaculatório e doenças escrotais. Os métodos de exame de imagem comuns incluem exame de ultrassom, TC e ressonância magnética, entre os quais o exame de ultrassom é o mais comumente usado, incluindo exame de ultrassom transcoronário e exame de ultrassom transretal. A maioria dos exames de imagem dos pacientes com CP/CPPS não apresenta achados positivos. Os exames de ultrassom e TC às vezes podem revelar eco ou densidade desigual da próstata, bem como calcificação ou pedras. No entanto, esses achados de imagem também são comuns em homens assintomáticos e não podem ser usados como base para confirmar ou excluir o diagnóstico de CP/CPPs [59-61].
The main purpose of other special examinations is to exclude diseases that need to be differentiated from CP/CPPS, such as bladder outlet obstruction, neurogenic bladder dysfunction, bladder pain syndrome, bladder tumors, prostate cancer, etc. These examinations mainly include urodynamic examinations, urethral cystoscopy, and prostate puncture biopsy, which can be selected in a targeted manner according to A situação clínica específica [59].
Entre os exames acima, o ultrassom do sistema urinário pode ser usado para excluir a maioria das doenças que precisam ser diferenciadas do CP/CPPS. Além de seu valor diagnóstico diferencial, a medição de volume de urina residual ultrassônico e a uroflowmetril também são valiosos para avaliar sintomas, função e eficácia do trato urinário mais baixos em pacientes com PC/CPPs e são recomendados para o diagnóstico de CP/CPPs. Outras imagens e exames especiais são itens de exame opcional ［59］.
