Índice de desempenho do miocárdio ventricular esquerdo fetal e índice de pulsatilidade da artéria renal em gestações com oligohidrodramnios isolados antes das 37 semanas de gestação
Mar 31, 2022
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Introdução
A avaliação do volume de fluido amniótico é uma parte padrão da sonografia obstétrica e anormalidades do volume de fluido amniótico estão relacionadas ao aumento do risco de desfechos perinatais adversos (1). Um índice de fluido amniótico (AFI) ≤5 cm ou um único bolso vertical de fluido amniótico ≤2 cm é a definição mais comum para oligohidrodramnios. Aproximadamente 0,5% a 5% das gestações são complicadas por oligohidramnios (2). Oligohidrodramnios sem anormalidades estruturais e cromossômicas fetais, infecção intrauterina, insuficiência uteroplacente, ruptura prematura de membranas e doença materna conhecida é conhecida como oligohidross (3). Segundo a literatura, os desfechos obstétricos das gestações com oligohidros nionios isolados são controversos. Alguns estudos têm demonstrado que oligohidrostonios isolados é um preditor de desfecho adverso (4,5), enquanto outros não confirmaram a associação (3,6).
A função cardíaca fetal pode ser avaliada não invasivamente medindo o índice de desempenho do miocárdio derivado do Doppler (IPM) (7). Menor variabilidade e maior concordância entre inter e intra-observador foram obtidas com melhor modificação do índice de desempenho do miocárdio (Mod-MPI) (8). Os valores mais elevados do Mod-MPI esquerdo foram demonstrados como associados à disfunção ventricular esquerda (9). O Mod-MPI esquerdo tem sido investigado em uma série de gestações complicadas para avaliar a disfunção cardíaca fetal (10-12). Até onde sabemos, não há estudo focado na função cardíaca fetal em oligohidrossonios isolados.
O principal componente do fluido amniótico é a urina fetal no segundo e terceiro trimestres. Assim, a diminuição do volume de fluido amniótico pode ser vista secundária ao fetal prejudicadofunção renal (13). A perfusão arterial renal afeta diretamente a saída de urina, que pode ser medida com parâmetros de Doppler da artéria renal. No entanto, os resultados de estudos com foco na alteração dos parâmetros do doppler renal em oligohidrostrinios isolados não estavam de acordo e, portanto, é difícil afirmar que oligohidrostrinios isolados está associado aos parâmetros do doppler da artéria renal (14-16).
O objetivo deste estudo foi investigar se as gestações antes das 37 semanas de gestação com oligohidrodramnios isolados diferem em medidas de função cardíaca fetal e formas de velocidade de fluxo da artéria renal daquelas com gestações com fluido amniótico normal. O desfecho das gestações entre esses dois grupos também foi comparado e o valor do Mod-MPI de esquerda na previsão de desfechos perinatais adversos foi avaliado.
Keywords:Oligohidrodramnios isolados, índice de desempenho do miocárdio, desfecho perinatal, pré-parto, artéria renal Doppler
Material e Métodos
Este estudo prospectivo de coorte foi realizado entre agosto de 2017 e junho de 2018 na unidade da Universidade de İstanbul em Cerrahpaşa, na Faculdade de Medicina cerrahpaşa, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Divisão de Perinatologia. Após aprovação ética (Universidade de İstanbul-Cerrahpaşa, Cerapaşa Faculty of Medicine Ethical Committee (número de aprovação: 215728), foram recrutadas 25 gestações com oligohidrodramnios isolados entre 24+0 e 36+6 semanas de gestação. Um AFI ≤5 cm foi definido como oligohidrogramnios. Esses indivíduos foram combinados com 25 gestações saudáveis, com idade gestacional compatível com o fluido amniótico normal (AFI: 8-25 cm). Os critérios de exclusão incluíram: gestações múltiplas; pré-eclâmpsia; diabetes pré-gestational ou gestacional; outras doenças crônicas; ruptura prematura de membranas; restrição ao crescimento fetal; infecção fetal; anormalidades estruturais ou cromossômicas; e gestações com índices de doppler da artéria umbilical e uterina patológica. Durante o período de estudo, foram utilizadas sondas voluson E10 C4-8-D (GE Healthcare, Zipf, Áustria) curvas e convexas.
Após a obtenção do consentimento informado, foi realizado um exame detalhado de anatomia fetal e calculado o AFI utilizando-se o método 4 quadrante (1). Na visão apical de quatro câmaras, o portão de amostra do Doppler foi mantido em 3 mm e localizado na parede esquerda da aorta ascendente, entre os folhetos das válvulas aórticas (AV) e válvulas mitral (MV). O ângulo de inssaração foi entre 0 e 300, e a varredura doppler mais rápida (15 cm/s) foi utilizada. O tempo de contração isovolumétrica (TIC) foi medido desde o fechamento do MV até a abertura de AV. O tempo de ejeção (ET) foi medido desde a abertura de AV até o fechamento. O tempo de relaxamento isovolumétrico (IRT) foi medido desde o fechamento da AV até a abertura de MV (Figura 1). O Mod-MPI foi calculado utilizando-se a fórmula (TIC + IRT)/ET. Foram realizadas três medições consecutivas e utilizado o valor médio para o cálculo. Para avaliarrenalfluxo sanguíneo da artéria, um plano coronal foi obtido e o portão Doppler foi localizado no terço proximal dorenalartérias (Figura 2). O ângulo da inseção estava perto de 0°. Três medidas consecutivas foram feitas para o cálculo da média esquerda e direitarenalíndice de pulsação da artéria (PI).
As gestações com oligohidrosmosnios isolados foram seguidas a cada 2-3 semanas com artéria umbilical Doppler até 32 semanas de gestação e a cada 1-2 semanas com teste de não estresse (NST) e artéria umbilica Doppler até 36 semanas de gestação e duas vezes por semana depois. O NST persistentemente não reativo foi utilizado como indicação para a entrega. O trabalho de parto foi induzido em casos isolados de oligohidros durante 39 semanas de gestação se não for entregue antes. As gestações com líquido amniótico normal foram seguidas a cada quatro semanas até 36 semanas de gestação e examinadas com 38 semanas e 39 semanas de gestação e duas vezes por semana depois até 41 semanas de gestação. O parto foi induzido com 41 semanas de gestação se não for entregue antes. O algoritmo de acompanhamento para pacientes é mostrado na Figura 3. Foram avaliadas a rota de parto, idade gestacional ao nascer, peso ao nascer e a presença de líquido amniótico manchado de mecônio no parto. O resultado principal foi comparar mod-MPI esquerdo e fetal médiorenalartéria PI e o desfecho secundário foi comparar desfechos perinatais adversos entre os grupos. Desfechos perinatais adversos foram definidos como pH arterial do cordão umbilical<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, cesarean="" delivery="" for="" non-reassuring="" fetal="" heart-rate="" testing,="" transient="" tachypnea="" of="" the="" newborn="" (ttn),="" respiratory="" distress="" syndrome="" (rds),="" admission="" to="" the="" neonatal="" intensive="" care="" unit="" (nicu),="" hypoxic-ischemic="" encephalopathy="" (hie),="" and="" neonatal="">
Análise estatísticafoi feito com spss versão 20.0 (IBM Inc., Armonk, NY, EUA). Os dados categóricos foram analisados utilizando-se o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. As variáveis numéricas foram comparadas usando o teste t do Student ou o teste de U de Mann-Whitney. A correlação de grau de Pearson foi utilizada para avaliar a relação entre IPM e desfechos perinatais adversos. Um valor p<0.05 and="" r="">0,5 foram considerados estatisticamente significantes.
Resultados
As características clínicas das gestações com oligohidross isolados e líquido amniótico normal são ilustradas na Tabela 1. Idade materna e nulidade não mostraram diferença. A idade gestacional no ultrassom e os valores de PI da artéria umbilical foram semelhantes entre os dois grupos. Sem surpresa, a AFI média foi significativamente diferente em 31 mm e 109 mm nos oligohidramnios isolados e grupos de controle, respectivamente (p<0.001). cardiac="">renalartéria Doppler parâmetros de gestações com oligohidramnios isolados e grupos de controle são apresentados na Tabela 2. O valor médio do Mod-MPI foi significativamente maior e o TI foi mais longo no grupo oligohydramnios isolado do que no grupo controle (p=0,001 e p=0,009, respectivamente). Média TIC, valores ET e médiarenalos valores da artéria PI não diferiram os oligohidramnios isolados e os grupos de controle. Os desfechos perinatais nos oligohidramnios isolados e nos grupos de controle são apresentados na Tabela 3. A idade gestacional ao nascer e o peso ao nascer foram significativamente menores (p=0,041 e p=0,001, respectivamente), e incidências de parto antes de 37 semanas e cesariana devido ao teste de frequência cardíaca fetal não reconfortante foram significativamente mais comuns (p=0,034 e p=0,021, respectivamente) em mulheres com oligohidranios isolados do que o grupo controle. Incidências de indução do trabalho de parto, pH do sangue do cordão arterial<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" ttn,="" hie,="" rds,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" groups.="" preterm="" induction="" of="" labor="" was="" performed="" in="" two="" patients="" with="" isolated="" oligohydramnios="" due="" to="" non-reassuring="" fetal="" heart="" rate="" at="" 36-37="" weeks="" gestation.="" there="" was="" no="" significant="" correlation="" between="" mod-mpi="" value="" and="" adverse="" perinatal="" outcomes="" (pearson’s="" p="0.112," p="">
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Discussão
No presente estudo, observou-se que as gestações com oligohidrodramnios isolados antes de 37 semanas foram caracterizadas por uma maior taxa de parto prematuro e maior taxa de parto cesáreo para testes de frequência cardíaca fetal não reconfortante durante o trabalho de parto. No entanto, desfechos perinatais adversos, como pH do cordão arterial<7.2, apgar="" 5="" min=""><7, meconium-stained="" amniotic="" fluid,="" admission="" to="" nicu,="" and="" neonatal="" death="" were="" not="" significantly="" different="" between="" the="" pregnancies="" with="" isolated="" oligohydramnios="" and="" normal="" amniotic="" fluid="" volumes.="" although="" we="" observed="" a="" higher="" rate="" of="" preterm="" delivery="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios,="" the="" neonatal="" morbidity="" was="" similar.="" one="" possible="" explanation="" for="" this="" discrepancy="" might="" be="" the="" higher="" rate="" of="" late="" preterm="" deliveries="" at="" a="" gestational="" age="" of="" 36-37="" weeks.="" although="" it="" has="" been="" reported="" that="" isolated="" oligohydramnios="" at="" preterm="" pregnancy="" is="" associated="" with="" a="" higher="" rate="" of="" adverse="" neonatal="" outcomes,="" subgroup="" analysis="" showed="" that="" adverse="" outcomes="" were="" substantially="" related="" to="" the="" induction="" of="" delivery="" but="" not="" to="" the="" isolated="" oligohydramnios="" itself="" (6).="" melamed="" et="" al.="" (6)="" showed="" that="" the="" neonatal="" outcome="" in="" the="" isolated="" oligohydramnios="" group="" (expectant-management)="" was="" similar="" to="" that="" observed="" in="" the="" control="">
Uma meta-análise recente, incluindo seis estudos de oligohidrodramnios isolados em 27.526 mulheres, mostrou que as gestações com oligohidrodramnios isolados apresentaram taxas significativamente maiores de síndrome de aspiração de mecônio, parto cesáreo para sofrimento fetal e internação na UTI neonatal. Concluiu-se que o oligohidrostonios isolados é um achado patológico e não há dados suficientes para determinar o tempo ideal de entrega para reduzir o risco de desfechos adversos (5). Vários outros estudos relataram que os desfechos perinatais em gestações com oligohidrostonios isolados foram semelhantes às gestações com fluido amniótico normal (17,18). Nossos achados corroboram os estudos relatando que o oligohidrodramnios isolados não está significativamente associado ao desfecho perinatal adverso (6,17,18). A quantidade de fluido amniótico depende derenalfiltração e produção de urina.Renalartéria Os parâmetros velocimétricos doppler refletem a perfusão arterial dos rins e esses parâmetros podem estar relacionados ao nível de fluido amniótico. Vários estudos investigaram a relação entre o fetalrenalartéria Doppler parâmetros e nível de fluido amniótico, mas os resultados desses estudos foram inconsistentes (14,15,19,20). Yoshimura et al. (20) mostraram querenalartéria PI é significativamente maior em gestações com oligohidrodramnios isolados em comparação com as gestações com fluido amniótico normal. Em outro estudo, incluindo 63 gestações seguidas de 16 a 41 semanas, não houve correlação entre os níveis de fluido amniótico e fetalrenalartéria PI (14). Benzer et al. (15) avaliadosrenalartériaPI em gestações com oligohidros durante 22, 28 e 34 semanas de gestação e encontrou significativamente maiorrenalartériaPI apenas com 28 semanas de gestação, mas não com 22 ou 34 semanas. Budunoglu et al. (16) relataram querenalartéria PI não foi significativamente diferente entre pacientes com oligohidrodramnios isolados e líquido amniótico normal de 25 a 40 semanas de gestação. No presente estudo,renalartéria PI não foi significativamente diferente entre as gestações antes de 37 semanas de gestação com oligohidramnios isolados e fluido amniótico normal, sugerindo que oligohidrodramnios isolados podem não estar relacionados a deficientesrenalfluxo sanguíneo da artéria.
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Os valores mod-MPI estão associados à função ventricular esquerda fetal e tornou-se um marcador confiável de disfunção cardíaca fetal. O IPM fetal tem sido avaliado em diversas gestações de alto risco, como gestações diabéticas e pós-termo, restrição de crescimento fetal e síndrome de transfusão de gêmeos (12,21,22). Avaliamos mod MPI em gestações com oligohidrostonios isolados e demonstramos disfunção cardíaca sutil em fetos com oligohidrodramnios isolados em comparação com controles saudáveis. Os níveis mais altos de Mod-MPI foram encontrados principalmente devido a um IRT elevado. O TI torna-se anormal nos estágios iniciais da disfunção cardíaca e é causado principalmente pela diminuição da conformidade diastólica (23). A recaptação de cálcio das células miocárdias é reduzida, o que leva ao prolongamento do relaxamento completo do cardiomiócito e ao aumento do TR (24). Com base nos achados do presente estudo, especula-se que pode haver uma leve disfunção diastólica em fetos com oligohidrodramnios isolados. No entanto, não está claro se oligohidrosmos é a causa em si ou a consequência da leve disfunção diastólica. Há apenas um estudo que avaliou a associação entre um volume aumentado de fluido amniótico e Mod-IM em gestações com polihidramnios isolados. Nesse estudo, o Mod-MPI foi significativamente maior em polihidramnios isolados em comparação com os controles, e o Mod-MPI também foi associado a desfechos perinatais adversos (25). No entanto, embora o Mod-MPI tenha aumentado significativamente em gestações isoladas de oligohidramnios em nosso estudo, não pudemos demonstrar qualquer associação entre valores mod-MPI e desfechos perinatais adversos em fetos com oligohidrodramnios isolados. Nosso estudo sugere que a avaliação mod-MPI não parece ajudar no manejo de gestações antes de 37 semanas de gestação com oligohidrodramnios isolados. A força deste estudo foi seu projeto prospectivo e medição dos parâmetros do Doppler por um único examinador experiente. No entanto, a limitação do estudo foi o pequeno tamanho amostral.
Conclusão
Fetos com oligohidrodramnios isolados aumentaram o Mod-MPI, que pode ser devido a disfunção diastólica cardíaca fetal leve. O aumento do Mod-MPI não foi associado a desfechos perinatais adversos em fetos com oligohidramnios isolados. Outros grandes estudos são necessários para investigar a importância do Mod-MPI em oligohidramnios isolados.
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