Constipação e diagnósticos gastrointestinais em crianças com tumores sólidos: prevalência e manejoⅢ

RESULTADOS

Demografia

Identificamos 13.375 pacientes únicos (7.953{{10}} internações únicas) que foram internados com diagnóstico de tumor sólido em 48 hospitais PHIS durante os 4 anos avaliados (Tabela 1). A maioria dos pacientes era do sexo masculino (n=7465, 55,8%) com idade mediana de 9,3 anos (variação: 0,0–21,9 anos). Os cânceres do SNC foram o grupo de tumores sólidos mais comumente identificados (24,4%), seguido por LNH (14,4%), osso (12,9%), linfoma de Hodgkin (10,2%), rim (8,3%), abdômen/pelve (6,8%), adrenal (6,7%), fígado/biliar (5,1%) e retinal (2,8%). Tumores sólidos de outros sistemas orgânicos e sarcomas de tecidos moles que não são especificados aqui representaram 8,3% da coorte (arquivo suplementar on-line 1).

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Prevalência de constipação e diagnósticos gastrointestinais A constipação foi a queixa gastrointestinal mais comum identificada em pacientes com tumores sólidos únicos, com 8658 (64,7%) sendo diagnosticados com constipação ou recebendo pelo menos dois medicamentos para constipação durante uma única internação (Tabela 2) .

Os cânceres ósseos tiveram a maior prevalência (79,7%) de pacientes com constipação, enquanto os tumores de retina tiveram a menor prevalência, 23,3% (Figura 1). Náuseas/vômitos (n=5439, 48,6%) e dor abdominal (n=1044, 9,3%) foram os próximos diagnósticos gastrointestinais mais comumente observados. Outros sintomas gastrointestinais comumente relatados em pacientes com câncer sólido incluíram mucosite (n=3017, 26,9%) e doença do refluxo gastroesofágico (n=1419, 12,7%). A mucosite foi mais comum em pacientes com LNH (42,7%), câncer ósseo (41,7) e tumores adrenais (38,5%) e menos comumente observada em tumores renais (10,4%) e abdominais/pélvicos (10,2%). As infecções gastrointestinais estavam presentes em todos os diagnósticos, com tumores adrenais (n=195, 21,8%) sendo os mais observados, e pacientes com linfoma de Hodgkin (n=101, 7,4%) com o menor número de infecções gastrointestinais relatadas.

Características das internações com diagnóstico de constipação

As internações com constipação foram mais propensas a serem do sexo feminino (n=23420, 57,3%) e/ou usarem entorpecentes (n=14044, 56,8%) (Tabela 3). Além disso, as internações com diagnóstico de constipação tiveram maior probabilidade de apresentar taxas de cirurgia (56,8% vs. 39,9%; p<0.0001), TPN use (10.5% vs. 6.7%; p<0.0001) and abdominal/pelvic imaging compared with admissions without constipation.

Controle da constipação e uso de opioides

Medicação para constipação foi administrada em 45,8% (n=36444) de todas as internações (tabela 4). Entre as internações com constipação, 50,2% receberam pelo menos um opioide, enquanto 43,8% das internações sem constipação receberam pelo menos um opioide. Esses medicamentos foram usados ​​no contexto do diagnóstico de constipação em 73,1% (n=11912) das internações, enquanto 38,8% (n=24532) das internações usaram um medicamento para constipação sem a presença de um código de diagnóstico de constipação . Entre as internações com diagnóstico de constipação, 21,9% (n=3568) necessitaram de dois medicamentos diferentes para constipação, com 18,2% das internações necessitando de três ou mais medicamentos exclusivos para constipação.

In admissions without the presence of a constipation diagnosis, a single agent was used 24.1% of the time, whereas 13.3% (n=8413) received a combination of two or more different medications. The most commonly used constipation medication, regardless of the presence of a constipation diagnosis, was polyethyl glycol (n=25175, 31.7%), followed by docusate (n=11297, 14.2%), senna (n=10325, 13.0%) and lactulose (n=5501, 6.9%). These medications were used for a median of 2 to 3 days. A total of 45% (n=35903) of encounters received an opioid at some point during an admission: 4.5% (n=3598) received fentanyl only, 15.2% (12 068) received ≤2 days of a non-fentanyl opioid and 25.4% (n=20237) received >2 dias de um opioide não fentanil.

The extended use of non-fentanyl opioids (>2 dias) foi mais comum em internações com diagnóstico de constipação em comparação com aquelas sem diagnóstico de constipação (33,1% vs. 23,5%; p<0.0001). Constipation management and opioid use in specific solid tumour diagnoses are detailed in online supplemental files 2 and 3.

DISCUSSÃO

Identificamos 13.375 pacientes únicos com 79.530 internações únicas neste estudo de pacientes pediátricos com tumores sólidos internados em 48 hospitais infantis. A maioria das crianças recebeu medicamentos para constipação, independentementede ter um diagnóstico faturado ou não. A prevalência de constipação identificada em nosso estudo (64,7%) é impressionantemente maior do que a prevalência relatada na população pediátrica em geral (variando de 0,7% a 29%10 11).

Por razões pouco claras, foi demonstrado que as mulheres pediátricas têm uma prevalência maior de constipação do que os homens em crianças saudáveis ​​e na população pediátrica de pacientes com LLA.9 12 Da mesma forma, nossos dados demonstraram que as mulheres com tumores sólidos correm maior risco de ter constipação. durante a hospitalização. Além disso, nossa descoberta de que os opioides estão associados à constipação foi bem estudada na literatura sobre câncer adulto e pediátrico.13

Os opioides levam à constipação através de sua ação nos receptores de opioides no trato GI, levando à redução da propulsão GI e ao aumento da absorção de líquidos.13 Infelizmente, os opioides são comumente uma necessidade para dores viscerais ou ósseas relacionadas ao câncer. Além disso, pacientes com tumores sólidos podem ser submetidos a intervenções cirúrgicas para tumor, estadiamento ou colocação de cateter central, envolvendo anestesia e controle da dor pós-procedimento.

Certas imunoterapias, como o dinutuximabe em pacientes com neuroblastoma, podem exigir analgésicos intravenosos contínuos, levando ao uso prolongado de opioides. O tratamento do linfoma não-Hodgkin é notoriamente intenso e muitas vezes pode resultar em mucosite prolongada, resultando no uso prolongado de opioides para controle da dor, o que provavelmente está correlacionado com as altas taxas de constipação que identificamos. Da mesma forma que os pacientes com LLA em indução, demonstramos uma grande variabilidade nos medicamentos prescritos para constipação, independentemente do diagnóstico de constipação, mais uma evidência da falta de prática padrão sobre como tratar a constipação no ambiente oncológico pediátrico.9

Estudos anteriores demonstraram que crianças com diagnóstico de constipação têm um aumento significativo na utilização de cuidados de saúde em comparação com crianças sem constipação.14 Embora a constipação em crianças saudáveis ​​se desenvolva insidiosamente ao longo do tempo e, felizmente, seja quase sempre secundária à constipação funcional, pacientes oncológicos pediátricos têm estressores psicológicos como resultado de seu diagnóstico e receber quimioterapia e outrasintervenções que os predispõem à constipação. Embora os sintomas da constipação passem despercebidos ou subnotificados devido ao constrangimento do paciente e/ou ansiedade com a equipe médica, os sintomas e riscos da constipação podem piorar.

A retenção de fezes, causada por evacuações duras e dolorosas, fissuras anais e mucosite, pode interromper a sinalização cérebro-cólon, levando ao aumento do estiramento e da carga de fezes e à piora progressiva do acúmulo de fezes.15 A interrupção dessa sinalização pode ser complicada por mucosite, anorexia e má ingestão nutricional resultando em diminuição do peristaltismo. A maioria dos regimes intestinais estão prontamente disponíveis e acessíveis para os pacientes tomarem no hospital ou em casa. Além disso, há interações mínimas ou inexistentes entre medicamentos para constipação e terapia direcionada ao câncer.16 Medidas preventivas e atenção aos sintomas de constipação podem eliminar atrasos na quimioterapia e diminuir constipação grave ou hábitos de constipação crônica após a quimioterapia.

Finalmente, crianças com malignidades hematológicas e constipação apresentam maior exposição a imagens abdominais.9 Várias organizações de subespecialidades pediátricas, incluindo o Children's Oncology Group, publicaram anteriormente que o aumento da exposição à radiação ionizante de raios X e tomografia computadorizada deve ser evitado tanto quanto possível devido aos riscos. de neoplasias malignas secundárias.17 Embora em um ambiente pediátrico geral, a constipação seja um diagnóstico clínico que raramente requer exames de imagem, as crianças submetidas à quimioterapia podem ter fisiopatologia subjacente ou diagnósticos com risco de vida, como tiflite, que podem necessitar de investigação adicional quando apresentam exames de imagem abdominais. ou náusea. A diminuição dos sintomas físicos de dor abdominal, náusea e distensão abdominal que acompanham muitos pacientes com constipação pode resultar na diminuição da exposição e rotação da radiografia abdominal, diminuindo a exposição desnecessária à radiação ionizante.

Os mecanismos causadores da constipação variam e uma abordagem uniforme de manejo deve ser evitada. As melhores práticas para o manejo da constipação em crianças com câncer devem ter como alvo os sintomas causadores da fisiopatologia dominante. O tratamento personalizado da constipação deve considerar o agente quimioterápico, o uso de opioides, o estado de mobilidade e a capacidade do paciente de tolerar a ingestão oral e os medicamentos. As crianças que recebem opioides devem receber medicamentos estimulantes devido à redução da propulsão gastrointestinal, com a literatura apoiando o sene como primeira linha para ambosprevenir e reduzir a constipação problemática.18

A constipação refratária induzida pela vincristina demonstrou melhora com a lactulose, que se supõe estar correlacionada com o possível dano ao plexo mioentérico.19 O óxido de magnésio deve ser evitado como opção de tratamento em crianças que necessitam de antiácidos devido a interações medicamentosas negativas.20 Pacientes que sofrem de mucosite ou dificuldades em tomar nutrição oral devem evitar Miralax, pois o volume pode ser problemático. Pesquisas futuras devem se concentrar em ensaios prospectivos em todos os pacientes oncológicos pediátricos para identificar a melhor profilaxia personalizada e abordagem de tratamento para crianças em risco de constipação.

Limitações

Estas descobertas devem ser interpretadas à luz dos pontos fortes e limitações do desenho do nosso estudo e da fonte de dados, conforme descrito no nosso estudo anterior.9 Estas limitações reconhecem que o PHIS é uma base de dados de grande escala que fornece uma representação multi-institucional e geograficamente diversificada de um grande número de assuntos.

Confiar em codificação e diagnósticos precisos usando códigos CID-10 é uma limitação inerente do PHIS. Não podemos avaliar com certeza com que frequência os medicamentos para constipação foram usados ​​para prevenir, em vez de tratar, a constipação; no entanto, tentamos explicar isso de forma conservadora, exigindo um diagnóstico de constipação antes de considerar a intenção de tratamento. É certamente possível que os pacientes que recebem medicamentos para constipação para “prevenção”, por nossa definição, possam estar apresentando sinais ou sintomas de constipação, caso em que subestimamos a verdadeira prevalência de constipação nesta população de pacientes.

Da mesma forma, em pacientes que receberam medicamentos para constipação, não podemos comentar se a quantidade e o tipo de medicamento prescrito foram adequados às suas necessidades. Nos pacientes que recebem um opioide, não podemos avaliar se este foi usado para fins de sedação/anestesia ou controle da dor. Na tentativa de explicar isso, colocamos os pacientes em quatro grupos de opioides com suposto risco aumentado de constipação.

Estamos limitados à codificação CID-10-CM para definir os grupos específicos de câncer com base na localização do tumor e não temos detalhes sobre a classificação específica do tumor, estágio, histologia ou regime de tratamento específico. Finalmente, o conjunto de dados do PHIS não nos permite avaliar a extensão da constipação ou do uso de medicamentos após a alta.

CONCLUSÕES

Em resumo, a constipação é altamente prevalente em crianças com tumores sólidos que recebem quimioterapia e é provavelmente multifatorial, e a maioria das crianças recebe uma variedade de medicamentos para tratá-la. Faltam diretrizes de prática clínica e recomendações adicionais de cuidados de suporte para constipação em oncologia pediátrica.

Este relatório demonstra a alta frequência de constipação em pacientes pediátricos com tumores sólidos e apoia a necessidade de maior atenção à profilaxia e manejo nesta população para prevenir o desconforto do paciente, minimizar o impacto potencial no tratamento do câncer, bem como reduzir a exposição a medicamentos caros e potencialmente testes radiológicos prejudiciais para avaliação de sintomas gastrointestinais. Orientações sobre cuidados de suporte são extremamente necessárias nesta área, particularmente para populações de alto risco, como pacientes com tumores sólidos, e futuros estudos prospectivos devem procurar determinar os regimes de tratamento padronizados mais eficazes.

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