A aplicação clínica de medicamentos MPA nos estágios inicial, médio e tardio após o transplante renal

Os medicamentos de ácido micofenólico (MPA) são um componente importante da imunossupressão básica e um dos medicamentos imunossupressores básicos de primeira escolha para receptores de transplante renal. Desde que os Estados Unidos realizaram com sucesso o primeiro transplante clínico de rim do mundo em 1954, o país passou por 70 anos de desenvolvimento. Durante muito tempo, numerosos estudos de referência estabeleceram o regime imunossupressor fundamental do micofenolato mofetil (MMF) [1]. Como padronizar o uso de medicamentos MPA após o transplante renal é um dos temas de maior preocupação clínica. Nesta edição do "Big Talk", o professor Chen Gang, do Hospital Tongji, afiliado à Universidade de Ciência e Tecnologia de Huazhong, convida especialmente o professor Chen Gang dos estágios inicial, intermediário e final do transplante renal. A aplicação e aplicação de medicamentos MPA em pacientes pediátricos transplantados renais são explicadas em detalhes para o benefício dos leitores.

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Aplicação de medicamentos MPA na fase inicial após o transplante renal

MMF + ciclosporina ou tacrolimus (Tac) ± glicocorticóides sempre foram o medicamento básico de primeira linha após o transplante renal e foram aprovados por diretrizes oficiais nacionais e estrangeiras, como Diretrizes KDIGO, Diretrizes Europeias e "Código de Aplicação Clínica de Imunossupressores para Órgãos Transplantation in China" (edição de 2019) recomendado por unanimidade. O professor Chen disse que, na prática clínica, Tac+MMF±glicocorticóides são o regime imunossupressor convencional atual, representando mais de 90% [2,3].

Como usar racionalmente os medicamentos MPA na fase inicial após o transplante renal? O "Consenso de especialistas sobre o uso de medicamentos com ácido micofenólico em receptores chineses de transplante de fígado e rim (2023ª edição)" (doravante denominado a nova versão do consenso) recomenda que os medicamentos orais de MPA, MMF e Mai deve ser iniciado 12 horas antes do transplante renal ou dentro de 24 horas após o transplante renal. As doses iniciais de comprimidos com revestimento entérico de cocofenolato de sódio (EC-MPS) são 00,75 a 1,0 ge 540 a 720 mg de cada vez, respectivamente, uma vez a cada 12 horas [4]. A dose inicial pode ser determinada com base nas diferenças individuais dos receptores, como peso corporal ou risco imunológico, e a dose pode ser ajustada com base nas manifestações clínicas ou na AUC-AMP para garantir uma exposição precoce e suficiente ao MPA.

O professor Chen enfatizou que a dosagem dos medicamentos MPA varia entre os diferentes grupos de pessoas. O peso corporal, a área de superfície corporal e os polimorfismos genéticos dos asiáticos são diferentes daqueles das populações europeias e americanas, resultando em diferenças na tolerância aos medicamentos. Estudos descobriram que a dose diária de MMF adequada para asiáticos deve ser reduzida em 20% a 46% em comparação com caucasianos ou afro-americanos [5]. Portanto, a dose inicial e a dose ajustada de MMF e EC-MPS devem ser individualizadas [4].

What are the clinical benefits of early and sufficient exposure to MPA drugs? Professor Chen gave examples of domestic and foreign studies. The French APOMYGRE study monitored the MPA-AUC of 137 kidney transplant recipients. They followed up for 12 months and adjusted the MPA-AUC of the concentration control group (CC group) to 40mg·h. /L or above, compared with the fixed-dose group (FD group), the results found that MPA-AUC>40mg·h/L, a incidência de rejeição aguda (RA) em 12 meses foi significativamente reduzida [6]. Estudos nacionais também descobriram que os escores de fibrose intersticial renal e fibrose justaglomerular de pacientes no grupo de MMF convencional (dose de MMF maior ou igual a 1,5g) foram significativamente mais baixos do que aqueles no grupo de dose baixa (0.{ {7}}.0g/d + grupo de dose ultrabaixa (menor ou igual a 0,5 g)[7].

Além disso, o professor Chen destacou que a recuperação retardada da função do enxerto (DGF) após o transplante renal é um fator de risco que afeta a sobrevivência do enxerto e também pode afetar a exposição ao MPA. O novo consenso recomenda ajustar a dosagem e prestar atenção às reações adversas com base nas manifestações clínicas ou MPA-AUC [4].

Aplicação de medicamentos MPA nas fases intermediária e tardia após o transplante renal

É bem conhecido que as doenças metabólicas são fatores de risco para doenças cardiovasculares, e a incidência de síndrome metabólica após o transplante renal é de 25,7% a 34,6% [8]. A nova versão do consenso aponta que os medicamentos MPA não têm impacto significativo na síndrome metabólica e não apresentam nefrotoxicidade óbvia. As doses diárias recomendadas de MMF e EC-MPS são 1,0~1,5g e 720~1080mg respectivamente, que podem ser ajustadas de acordo com manifestações clínicas ou riscos imunológicos [ 4]. Embora os medicamentos MPA não aumentem o risco de síndrome metabólica, as doses convencionais de MMF podem reduzir a taxa de falência do transplante renal. Estudos nacionais descobriram que a taxa de perda de transplante renal no grupo de dose convencional de MMF (1,5g) foi significativamente menor do que no grupo de dose baixa (0,5 ~ 1,0g) e dose ultrabaixa (<0.5g) group [7].

O professor Chen lembrou aos médicos que o principal fator na sobrevivência a longo prazo dos transplantes renais está intimamente relacionado com a produção de anticorpos específicos do doador (DSA). Os medicamentos MPA podem inibir a ativação e proliferação de linfócitos, inibindo assim a produção de DSA [9,10]. Estudos demonstraram que o uso de MMF imediatamente após a cirurgia pode reduzir a proporção de receptores de transplante renal que desenvolvem DSA para 8,3% [11]. Outros estudos mostraram que a concentração de MPA<1.3 mg/L after transplantation is related to the formation of DSA [12]. Therefore, the new consensus recommends that adequate immunosuppression is crucial for the prevention and treatment of antibody-mediated rejection (AMR). MPA drugs inhibit the production of antibodies including DSA by inhibiting B cell proliferation. Therefore, sufficient MPA exposure is necessary, and it is recommended to pay attention to the immune status and tolerance of the recipient [4].

Além disso, a incidência de nefrotoxicidade do inibidor da calcineurina (CNI) em receptores de transplante renal pode atingir 24% dentro de 1 ano após a cirurgia e aumenta com o tempo [13,14]. Estudos descobriram que aumentar a dose de MPA pode melhorar a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e reduzir o risco de nefrotoxicidade [15,16]. Portanto, a nova versão do consenso recomenda que quando a lesão crônica do aloenxerto renal for considerada causada por nefrotoxicidade crônica do CNI, recomenda-se aumentar adequadamente a dosagem de medicamentos não nefrotóxicos, como MPA/inibidor do alvo da rapamicina em mamíferos (mTORi). ao reduzir a dosagem de CNI. para evitar a rejeição[4]. O professor Chen também deu um exemplo de estudo de coorte prospectivo, o estudo TranCept. Os resultados mostraram que entre os receptores com insuficiência renal crônica após o transplante renal, o MMF maior ou igual a 1,0 g/d foi associado a melhores resultados de TFGe. Dosagem suficiente de MMF (quase 2,0 g/d) combinada com CNI em dose baixa pode melhorar melhor a função renal [17].

Aplicação de medicamentos MPA em pacientes pediátricos transplantados renais

O professor Chen disse que atualmente há evidências médicas baseadas em evidências muito limitadas sobre a dosagem de MPA em receptores pediátricos chineses de transplante renal, e estudos anteriores usaram principalmente doses fixas ou doses ajustadas com base na AUC. A nova versão do consenso recomenda ajustar a dose com base na idade do receptor, área de superfície corporal, peso, concentração plasmática de medicamentos MPA e tolerância do receptor, e prestar atenção às alterações no número de linfócitos [4]. As instruções domésticas de MMF sugerem: que a dose recomendada para crianças após o transplante renal seja MMF oral 600mg/m2 de cada vez, duas vezes ao dia (máximo de 1g de cada vez, duas vezes ao dia) [18].

Por fim, o professor Chen fez um resumo conciso dos pontos principais:

1. O regime imunossupressor triplo de MPA combinado com CNI e glicocorticóides é um regime de tratamento inicial e de manutenção comumente usado para receptores de transplante renal e tem sido recomendado por muitas diretrizes.

2. Os medicamentos MPA não têm efeito óbvio na síndrome metabólica e não apresentam nefrotoxicidade óbvia. O regime imunológico triplo de medicamentos MPA suficientes combinados com doses baixas apropriadas de CNI e glicocorticóides pode equilibrar melhor a eficácia e a segurança.

3. Quando a lesão crônica do enxerto renal é considerada causada por nefrotoxicidade crônica do CNI, recomenda-se aumentar adequadamente a dosagem de medicamentos não nefrotóxicos (MPA/mTORi) ao reduzir a dosagem do CNI para prevenir a rejeição.

4. Os medicamentos orais com AMF devem ser iniciados 12 horas antes do transplante renal ou dentro de 24 horas após o transplante renal. As doses iniciais recomendadas de MMF e EC-MPS são 0,75-1,0g e 540-720mg de cada vez, respectivamente, uma vez a cada 12 horas.

Como Cistanche trata doenças renais?

Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindorimdoença. É derivado dos caules secos deCistancheDeserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos sobrerimsaúde.

A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.

Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.

Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.

Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de resíduos e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.

Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.

Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.