Análises de sensibilidade
Análises de sensibilidade que restringiram a contribuição de estudos apenas àqueles que apresentavam taxas de risco ajustadas (n{{0}}) e removeram aqueles para os quais derivamos taxas de risco graficamente mostraram resultados semelhantes (taxa de risco 0,37, { {5}}0,31 a 0,44; estatística Cochran Q 163,65, P<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
QUANTO TEMPO DEMORA PARA O CISTANCHE FUNCIONAR PARA PACIENTES RENAIS?
Para avaliar os efeitos do período, calculamos uma taxa de risco agrupada para estudos com o ponto mediano de recrutamento de casos no ou antes do ano 2000 (n=10; risco proporção {{10}},44, 0,28 a 0,71) e após o ano 2000 (n=7; 0,44, 0,36 a 0,53), que não mostrou efeito de período significativo .
Para a análise de outliers, identificamos cinco estudos como outliers e, consequentemente, os removemos. Isso não afetou a estimativa agrupada (taxa de risco {{0}},44, 0,39 a 0,49) e um efeito marginal na heterogeneidade, que permaneceu significativo (estatística Cochran Q 65,31, P<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the significância da taxa de risco agrupada ou diminuiu a heterogeneidade significativa presente (tabela suplementar E). Finalmente, construímos um gráfico GOSH. Para o tamanho geral do efeito, observamos uma distribuição unimodal sugerindo homogeneidade na estimativa conjunta, com o transplante oferecendo menor risco de mortalidade em comparação com a diálise, independentemente do subconjunto de estudos selecionados. No entanto, vimos uma distribuição bimodal para os resultados de I2 sugerindo a presença de uma distribuição maisagrupamento homogêneo de estudos. No entanto, mesmo com o subconjunto ideal de estudos selecionados para metanálise, a heterogeneidade ainda foi significativa em I2 maior ou igual a 70 (fig. 5).
Meta-regressão
Fizemos uma análise de meta-regressão para estimar o efeito dos moderadores contínuos do estudo, como idade média, duração máxima do acompanhamento e período mediano de coleta de dados. Nada disso poderia explicar a heterogeneidade geral (tabela suplementar F).
Figura 4|Gráfico em floresta de taxas de risco (com intervalo de confiança (IC) de 95%) para transplante versus diálise em lista de espera, estratificado por tipo de população. lnHR=log de taxa de risco; seHR=taxa de risco de erro padrão
Viés de publicação
O gráfico de funil foi amplamente simétrico, e isso foi confirmado por um teste de Egger não significativo (0.8821, P=0.46), sugerindo uma baixa probabilidade de viés de publicação (figura suplementar A).
Discussão
Esta revisão sistemática comparou todas as causas de mortalidade associadas ao transplante versus diálise em pacientes em lista de espera comfalência renal, com evidências contundentes mostrando que o transplante está associado a benefícios significativos de sobrevivência em comparação com a diálise. Contudo, embora o benefício global do transplante para pacientes com insuficiência renal seja ummensagem homogênea, análise para vários subgruposera conflitante, não conseguindo mostrar uma clara sobrevivênciabenefício detransplante versus diálisepara selecionadodemografia. A nossa análise também identificouheterogeneidade na literatura publicada, que foimantido apesar de mais manipulação estatística,sugerindo que os dados em nível populacional deveriam sercautelosamente traduzido para pacientes individuais paratomada de decisão personalizada.
Implicações das descobertas
As fontes deheterogeneidadeem nosso estudo são potencialmente abrangentes, incluindo, entre outros, localização geográfica, técnicas estatísticas, tipo de doador, modalidade de diálise, carga de comorbidade, cobertura de tempo, imunossupressão, infraestrutura de saúde e variáveis demográficas básicas. Tentamos explicar alguns desses fatores, mas nenhum mostrou significância. A má notificação e estratificação dessas variáveis nos estudos disponíveis limitaram análises mais profundas, mas o manejo de pacientes comfalência renalé mais provável que seja uma equação multivariada complexa que se estende além das covariáveis medidas.
É importante compreender que a relação risco-benefício do transplante versus diálise não é apenas uma determinação da vantagem de sobrevivência. O impacto na qualidade de vida também é um fator importante
consideração na avaliação dos candidatostransplante renal.70 Nosso trabalho fornece dados importantes em nível populacional para informar o aconselhamento sobre sobrevivência, mas personalizar as decisões de risco-benefício em nível individual continua sendo um desafio clínico.
Embora as orientações regulamentares tenham sempre encorajado o envolvimento dos pacientes na tomada de decisões, a decisão de Montgomery alterou a base legal para a obtenção de consentimento informado em países como o Reino Unido.71 O efeito das circunstâncias clínicas individuais deve agora ser tido em conta na probabilidade de benefício ou danos ocorridos. Portanto, embora acreditemos quenossa revisão sistemática de estudos de coorte populacionalé informativo para aconselhamento de risco de candidatos atransplante renal, ele simplesmente fornece suporteinformações para uma determinação geral de informações personalizadasrisco para os indivíduos.
Figura 5|Gráfico GOSH (exibição gráfica de heterogeneidade) de I2 em relação aos tamanhos de efeito resumidos (razão de risco logarítmica) indicando medida de efeito unimodal, mas padrão de heterogeneidade bimodal. Independentemente da seleção do estudo, a heterogeneidade permanece significativa
Pontos fortes e limitações do estudo
Esta é a revisão sistemática mais atualizada sobre mortalidade no transplante versus diálise e a primeira a focartransplante renal primárioversus candidatos em lista de espera, reduzindo assim o viés de seleção presente em análises sistemáticas anteriores. Nossa revisão seguiu o protocolo completo de revisão sistemática, sem limitação de idioma e dupla
triagem de títulos, resumos, texto completo e avaliação de risco de viés. Consequentemente, conseguimos identificar cinco estudos adicionais que foram perdidos na revisão sistemática anterior de Tonelli e colegas e 20 novos estudos adicionais publicados depois dela. Além disso, este estudo é o primeiro a apresentar uma meta-análise de dados de tempo até o evento pela Cochrane
Manual para Revisões Sistemáticas de Intervenções.
As limitações deste trabalho são dignas de nota. Em primeiro lugar, existia uma heterogeneidade substancial na literatura publicada, que não pôde ser explicada apesar das técnicas analíticas apropriadas. Em segundo lugar, na ausência de estudos que reportassem taxas de risco ajustadas com estimativas de precisão, incluímos estudos que relataram curvas de Kaplan-Meier usando o valor palmar
técnica extrapolando taxas de risco com base nos períodos de acompanhamento mínimo e máximo e no padrão de censura. No entanto, a digitalização e a extrapolação das taxas de risco a partir das curvas de Kaplan-Meier podem ser problemáticas em termos de reprodutibilidade e imprecisões. No entanto, as análises de sensibilidade com a exclusão de tais estudos não encontraram vieses sistemáticos significativos. Em terceiro lugar, incluímos estudos que abrangem muitas décadas (1977-2021), durante os quais foram feitos avanços significativos no transplante e na diálise. No entanto, a análise de sensibilidade
for earlier and more recent studies (>2000 e Menor ou igual a 2000) mostraram que as estimativas pontuais eram semelhantes, e a meta-regressão também não mostrou efeito significativo da era. Em quarto lugar, consideramos a mortalidade a longo prazo como um risco após um ano; isso encapsula muitos períodos de intervalo de tempo diferentes e limita a interpretação dos dados. No entanto, na construção do gráfico GOSH, uma distribuição unimodal
foi observado para o tamanho do efeito, mostrando consistência entre os estudos, independentemente de qual subconjunto foi selecionado. O grande valor de I2 (95,3%) indica uma ampla gama de estimativas de risco plausíveis, mas não encontramos nenhuma evidência na revisão sistemática da diálise que ofereça maior sobrevida a longo prazo do que o transplante - na melhor das hipóteses, foi relatada equivalência de risco. Finalmente, nosso estudo explorou exclusivamente o benefício da mortalidade, e quaisquer outros resultados clínicos relatados pelos pacientes, como qualidade de vida ou diferença econômica na saúde, estavam além do escopo deste trabalho.
Conclusões
Para concluir, as evidências da nossa revisão sistemática revelaram esmagadoramente que o transplante estava associado a uma redução significativa no risco de mortalidade a longo prazo em comparação com a permanência em diálise para pacientes com insuficiência renal em lista de espera. Apesar de uma estimativa uniforme do risco de mortalidade, existia uma heterogeneidade significativa entre os estudos que limita a validade externa, especialmente para coortes selecionadas, como candidatos mais velhos ou tomadas de decisão personalizadas. Portanto, embora possamos concluir com segurança que o transplante é a modalidade de escolha para pacientes
comfalência renal, determinar subgrupos de pacientes nos quais o transplante facilita a maior utilidade permanece difícil e precisa de mais investigação.
Colaboradores:
DC e AS projetaram o estudo. DC, JP e AS planejaram a análise estatística. DC e AC analisaram e extraíram dados, com assistência de JP. DC e AC avaliaram a elegibilidade e a qualidade do estudo. JP e AS monitorizaram o processo de revisão e partilharam a responsabilidade pela codificação das intervenções diretas e indiretas. DC e AS escreveram o primeiro rascunho do manuscrito. Todos os autores contribuíram para a interpretação e edições subsequentes do manuscrito. AS é o fiador. O autor correspondente atesta que todos os autores listados atendem aos critérios de autoria e que nenhum outro que atende aos critérios foi omitido. Financiamento: DC é apoiado pelo Royal College of Surgeons (Inglaterra)
conceder. O financiador não teve nenhum papel no desenho do estudo, no tratamento dos dados ou na redação do relatório. O autor correspondente teve acesso total a todos os dados do estudo e foi o responsável final pela decisão de submissão para publicação.
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