Seleção de Terapia de Substituição Renal em Pacientes Idosos

Recentemente, o professor Chen Yuqing, do Primeiro Hospital da Universidade de Peking, fez uma introdução sobre o tema "Seleção de Terapia de Substituição Renal para Pacientes Idosos" no 8º Fórum Taihang sobre Purificação do Sangue.

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divisão da velhice

O professor Chen Yuqing disse que os primeiros idosos são classificados de acordo com a sociologia, e as pessoas com mais de 65 anos são tradicionalmente definidas como idosos. Com a melhoria das condições de vida e a melhoria do nível médico, além da divisão por idade, também pode ser definido a partir de aspectos médicos, como a divisão de acordo com as funções físicas do idoso. Alguns estudos descobriram que o problema central dos idosos com mais de 80 anos é a síndrome geriátrica, ou seja, fragilidade, quedas e perda de função. Pacientes com doença renal crônica são caracterizados pelo envelhecimento prematuro.

Cada vez mais atenção tem sido dada à terapia renal substitutiva em idosos. De acordo com a meta-análise e previsão com base no banco de dados de registro nacional global publicado na pesquisa de câncer molecular em 2015, de acordo com a distribuição etária, em países desenvolvidos como Estados Unidos, Europa e outros países, a taxa anual de tratamento de diálise ou transplante por milhão de pessoas é de 1000 pmp (pmp=o número de pacientes em diálise por milhão de pessoas), a taxa anual de tratamento por milhão de pessoas em Taiwan e no Japão é 2000-3000 pmp, enquanto a taxa anual de tratamento por milhão pessoas no meu país é 500-800 pmp, Shanghai A taxa de tratamento anual por milhão de pessoas em megacidades como Pequim, Guangzhou e Guangzhou é 1000-2000 pmp, que representa o nível de cobertura da economia e seguro médico do meu país. Portanto, de acordo com a estimativa desse modelo baseado na idade, em países desenvolvidos e países relativamente subdesenvolvidos, a taxa anual de tratamento de idosos é muito alta por milhão de habitantes, ou seja, haverá cada vez mais pacientes idosos em diálise.

Para o idoso moderno, o ponto mais crítico é a extensão da expectativa de vida natural. Como suas expectativas de vida, longevidade e assistência médica são diferentes das dos jovens e de pessoas de meia-idade comuns, e até mesmo do apoio familiar, suas responsabilidades sociais estão mudando. Portanto, além das mudanças nas funções fisiológicas, a medicina geriátrica é o ponto mais crítico das mudanças na civilização, e os pacientes em diálise também enfrentam o mesmo problema. Portanto, os pacientes em diálise precisam fazer escolhas cuidadosas antes da diálise, e um tratamento especial é necessário após a diálise.

O professor Chen Yuqing disse que como tomar uma decisão cuidadosa sobre a terapia renal substitutiva para idosos precisa prestar atenção a quatro questões: primeiro, se deve escolher o tratamento de diálise; em segundo lugar, escolha hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal; terceiro, quando escolher Iniciar tratamento de diálise; Quarto, quando terminar o tratamento.

Em relação à questão de quando iniciar o tratamento dialítico, com base no estudo do United States Renal Disease Data System (USRDS), na unidade de cuidados familiares, quando pontuaram a função debilitante dos pacientes, descobriram que quando a pontuação declinava rapidamente, isto é, habilidade, movimento. Quando há problemas de consciência e outros aspectos, a primeira escolha é a diálise. É preciso lembrar que é preciso ter cautela ao tirar essa conclusão, pois a função de muitas pessoas não se recupera após o início da diálise, mas continua declinando. Depois disso, continuará a declinar até que finalmente haja a morte. À medida que o escore de fragilidade diminuiu, a taxa de letalidade aumentou.

O envelhecimento na Europa e em outros países é mais precoce do que na China, e eles se propõem a adotar o método de "terapia respiratória máxima", ou seja, tratar com terapia de suporte sem diálise. Embora alguns pacientes estejam dispostos a escolher a terapia respiratória, mais pessoas ainda escolhem a diálise. O estudo constatou que o grupo respiratório teve uma taxa de mortalidade mais alta e um período de sobrevivência mais curto. No entanto, pacientes com diálise de emergência súbita devido a vários motivos apresentam resultados piores do que pacientes com diálise planejada.

O idoso deve ser tratado conservadoramente ou com diálise?

Um estudo Meta lançado em 2022 analisou o tratamento de 22 coortes e mais de 20,000 pacientes, que foram divididos em dois grupos, diálise e tratamento conservador, e faixas etárias foram realizadas. Os resultados mostraram que o prognóstico da maioria dos pacientes em diálise foi melhor do que o tratamento conservador e o tempo de sobrevida é maior. Se o paciente tiver complicações graves, a diálise pode prolongar o tempo de sobrevida do paciente e o risco de morte por todas as causas é reduzido.

Outro estudo de coorte observacional de 27 casos apontou que os resultados estão sujeitos a viés de seleção. Pacientes com condições relativamente boas escolherão o tratamento de diálise, enquanto pacientes com condições ruins optarão por desistir. Portanto, o período de sobrevivência pode estar relacionado à população. Além disso, a sobrevida também pode estar relacionada à idade. Um estudo descobriu que a expectativa de vida natural dos pacientes com mais de 85 anos era muito menor do que a dos pacientes com mais de 65 anos.

O professor Chen Yuqing enfatizou que, embora os idosos tenham um prognóstico relativamente bom se forem submetidos à diálise de maneira planejada, uma avaliação abrangente é necessária para pacientes muito idosos e gravemente enfermos. Porque escolher ou não fazer diálise é um processo muito complicado, e também é um processo importante de decisão conjunta entre médicos e pacientes.

Escolha da Terapia Renal Substitutiva em Idosos

A terapia renal substitutiva para idosos inclui hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Entre eles, a vantagem da hemodiálise é que ela é monitorada pela equipe médica, mas as desvantagens são desidratação rápida, remoção rápida de toxinas, problemas de acesso vascular, problemas de anticoagulação e problemas de trânsito. A vantagem da diálise peritoneal é que a diálise é aliviada, mas as desvantagens são falta de supervisão, baixa capacidade de autocuidado e infecção.

Como escolher a terapia renal substitutiva para idosos, uma meta-análise realizada pela equipe do professor Chen Yuqing mostrou que pacientes com mais de 65 anos tinham menor risco de sobrevida por meio da hemodiálise. A análise posterior mais detalhada constatou que 6 meses, 1 ano e 2 anos, a hemodiálise não é diferente da diálise peritoneal, mas se ultrapassar 3 anos, é relativamente mais seguro para os idosos fazerem hemodiálise. Para pacientes diabéticos, o risco do tratamento de hemodiálise é relativamente pequeno.

Quando iniciar diálise em idosos

O professor Chen Yuqing disse que o momento de iniciar a diálise para pessoas comuns é controverso. Numerosos estudos demonstraram que a diálise tardia é melhor do que a diálise precoce. Mas o tempo específico de diálise depende, por um lado, da taxa de filtração glomerular e, por outro lado, do próprio estado do paciente.

Seleção de Acesso Vascular em Pacientes Idosos em Hemodiálise

Os pacientes idosos podem escolher diálise peritoneal ou hemodiálise. A incidência de peritonite não é diferente da das pessoas comuns, mas é mais provável de recorrer, o que está relacionado à resistência do próprio paciente. O acesso vascular também não é muito diferente. De acordo com um estudo de coorte envolvendo 300,000 casos de pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, verificou-se que estabelecer acesso permanente com antecedência ou diretamente usando um cateter ou cateter para diálise tem uma melhor taxa de sobrevivência e óbvia vantagens.

resumo

Finalmente, o professor Chen Yuqing fez as seguintes conclusões. 1. Há uma falta de estudos controlados randomizados sobre seleção de diálise em pacientes idosos, e um grande número de estudos de coorte tem certos vieses de seleção; 2. A estratificação etária e a comorbidade são importantes fatores de influência; 3. É necessária uma pesquisa de estratificação mais detalhada.