S A meta de pressão arterial sistólica KDIGO<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ

RISCOS POTENCIAIS DE CONDUZIR A PA DIASTÓLICA MUITO BAIXA

Embora a diretriz KDIGO não estipule uma meta diastólica, na tentativa de diminuirPAS <120 mm Hg inpacientes com DRC, também existe o risco de a PA diastólica ser muito baixa, especialmente em pacientes mais idosos, que muitas vezes apresentam PA diastólica baixa devido à aterosclerose avançada.27 PA diastólicaé importante para o enchimento adequado da artéria coronária. Muitos estudos demonstraram que a PA diastólica baixa<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Pessoas com DRCjá tem umalto risco de DCV.4

Os pontos práticos da diretriz KDIGO sobre a recomendação de PA alvo destacam os riscos potenciais associados à meta de PA baixa e sugerem que os médicos podem razoavelmente oferecer terapia de redução de PA menos intensiva naqueles com sintomas sintomáticos.hipotensão postural.

NOVA FORMULAÇÃO HERBAL PARA DRC

DESAFIOS DA IMPLEMENTAÇÃO DA MEDIÇÃO PADRONIZADA DA PA NA ROTINA DA PRÁTICA CLÍNICA

A medição padronizada da PA, conforme descrita na seção anterior, requer recursos significativos, incluindo a necessidade de treinamento da equipe, espaço clínico adicional, tempo adicional da enfermeira, garantia do uso de dispositivos de PA validados, etc. Estima-se que acrescente pelo menos 7 minutos para a consulta.31 Estes exigem tempo extra, mão de obra e outros recursos, necessitando da reestruturação dos ambulatórios. Isso levanta a questão de saber se a medição padronizada da PA pode ser implementada rotineiramente fora dos ambientes de pesquisa e de clínicas especializadas em hipertensão, especialmente em clínicas de nefrologia movimentadas em grandes centros. A maioria dos pacientes com DRC em estágio inicial que provavelmente se beneficiarão de metas baixas de PAS são atendidos na atenção primária. Escusado será dizer que isto será provavelmente ainda mais difícil de implementar em clínicas de cuidados primários, onde o tempo atribuído a cada paciente é muito mais curto do que em clínicas especializadas de cuidados secundários. Sabe-se que a pressão do tempo nas clínicas de cuidados primários compromete a adesão às directrizes.32 Existe uma pressão de tempo semelhante na maioria dos países europeus e nos Estados Unidos.33

O que descrevemos acima são os desafios da implementação da medição padronizada da PA no mundo desenvolvido, onde pode ser necessária uma reforma generalizada dos cuidados de saúde para implementar a medição padronizada da PA nos cuidados de rotina. As diretrizes do KDIGO destinam-se também ao mundo em desenvolvimento, onde acreditamos que será ainda mais desafiador, se não impossível, implementar medidas padronizadas de rotina da PA em clínicas de DRC em locais com poucos recursos.

A pandemia-19 de COVID levou a mudanças significativas na prática clínica em todo o mundo, com a reconfiguração da maioria dos serviços ambulatoriais em clínicas virtuais. No futuro, é provável que muitos pacientes com doenças crónicas sejam acompanhados virtualmente através de consultas por vídeo ou telefone. Será crucial obter leituras confiáveis ​​da PA fora do consultório, juntamente com medições de TFGe e eletrólitos, para monitorar o tratamento em pessoas com DRC. Portanto, há uma necessidade urgente de recomendações baseadas em leituras domiciliares de PA, obtidas de forma padronizada, utilizando monitores validados. Os pacientes precisarão ser educados sobre técnicas corretas de monitoramento e registro das leituras que podem ser transferidas eletronicamente, sempre que possível, para registros eletrônicos do paciente. Isto melhorará o envolvimento dos pacientes, mas os médicos terão de estar conscientes do risco de cuidados de qualidade inferior serem prestados àqueles que não dispõem de recursos. A monitorização domiciliar da PA capacita os pacientes e melhora o controle da PA.34 Acreditamos que o tratamento da hipertensão, para aqueles com e sem DRC, com base na monitorização domiciliar padronizada da PA, é o caminho a seguir.

POLIFARMACIA

Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/dia), mais de dois terços deles fazem uso de polifarmácia sem levar em conta os medicamentos de venda livre, que são frequentemente usados ​​por muitos.38

No SPRINT, os participantes do grupo de controle intensivo tomaram em média 2,8 medicamentos anti-hipertensivos em comparação com o grupo de controle padrão que tomou 1,8 medicamentos anti-hipertensivos.7 No entanto, de acordo com o protocolo, o SPRINT excluiu pacientes não aderentes. Cerca de 50% das pessoas com hipertensão resistente ao tratamento não aderem total ou parcialmente,39 e a não adesão é um problema importante em pessoas com DRC.40 Os comprimidos extras prescritos para atingir o<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41

A polifarmácia está associada a muitos problemas que podem afetar gravemente os pacientes.42 Estes incluem aumento de reações adversas a medicamentos, interações medicamentosas e, como discutido, abandono de medicamentos, a causa mais comum de hipertensão aparentemente resistente ao tratamento.39 Também está associada a quedas devido à hipotensão postural, incontinência urinária, má nutrição, comprometimento cognitivo e mau estado funcional, todos os quais levam a má qualidade de vida. Além disso, a polifarmácia está associada a custos diretos e indiretos mais elevados de cuidados de saúde.42

Figura 1. Ometa de pressão arterial (PA) para pacientes com doença renal crônicaé recomendado pelas principais diretrizes internacionais contemporâneas. ACC indica Colégio Americano de Cardiologia; RAC, razão albumina creatinina urinária; AHA, Associação Americana de Hipertensão; ESC, Sociedade Europeia de Cardiologia; ESH, Sociedade Europeia de Hipertensão; KDIGO, Doença Renal Melhorando o Resultado Global; e NICE, Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados.

ALCANCEBILIDADE DO ALVO

Uma regra das metades opera no manejo da hipertensão na população em geral - metade das pessoas com hipertensão tem conhecimento do diagnóstico, metade das pessoas conscientes recebe tratamento e, das pessoas tratadas aproximadamente, metade atinge a PA alvo (140/90 mmHg convencionalmente).43 A situação pode não ser significativamente diferente em pessoas com DRC. Um estudo baseado nos dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES) dos Estados Unidos de 1999–2006 sugeriu que cerca de 50% das pessoas com DRC atingem uma meta de 140/90 mmHg, cerca de 30%, uma meta de 130/80 apesar da diretriz contemporânea do Joint National Committee (JNC), a diretriz de PA para DRC tornou-se mais rigorosa durante esse período.44

Desde a publicação da diretriz, um estudo analisou quantas (%) das 35,3 milhões de pessoas com DRC nos Estados Unidos cumprem várias metas de PAS extrapolando as metas alcançadas na população NHANES. Eles descobriram que 69,5% têm PAS acima de 120 mmHg, 49,8% acima de 130 mmHg e 31% acima de 140 mmHg.45 Nossa própria experiência na coorte do estudo RIISC (Renal Impairment in Secondary Care)46 é notavelmente semelhante. Neste estudo, a medição padronizada da PA foi feita em 834 pacientes no início do estudo e em cada consulta de acompanhamento ao longo de 3 anos, ≈68% tinham PAS maior ou igual a 120 mmHg, 47% sistólica maior ou igual a 130 mmHg, e 30% sistólica maior ou igual a 140 mmHg durante o período de acompanhamento (Indra nil Dasgupta, dados não publicados, 2021). Dado que<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg

KDIGO TARGET É UM OUTLIER ENTRE OS PRINCIPAIS ALVO DE DIRETRIZES INTERNACIONAIS PARA DRC

Diferentes comitês de diretrizes de especialistas, nomeadamente o American College of Cardiology/American Hypertension Association,

Figura 2. Mensagens principais. ACCORD indica Ação para Controlar Risco Cardiovascular no Diabetes; DRPAD, doença renal policística do adulto; PA, pressão arterial; DRC,doença renal crônica; GN, glomerulonefrite; KDIGO,Doença renalMelhorar o Resultado Global; e SPRINT, Ensaio de Intervenção na Pressão Arterial Sistólica.

A Sociedade Europeia de Cardiologia/Sociedade Europeia de Hipertensão, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados, Reino Unido, e o KDIGO – avaliaram as mesmas evidências, incluindo de forma crucial o ensaio SPRINT, mas deram recomendações diferentes para a PA alvo na DRC. A diretriz do American College of Cardiology/American Hypertension Association (2017) recomenda uma meta de<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Doença Renal Diabética or ACR >70 mg/mmol enquanto KDIGO (2021) recomenda PA sistólica de<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Figura 1). A recomendação KDIGO é uma exceção entre as principais diretrizes internacionais sobre hipertensão. É provável que isso confunda o médico sobre qual meta seguir durante o tratamento da hipertensão em uma pessoa com DRC.

Em resumo (Figura 2), a meta da diretriz de PA sistólica do KDIGO<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.

INFORMAÇÕES DO ARTIGO

Afiliações

Departamento de Medicina Renal, Hospitais Universitários Birmingham NHS Foundation Trust e Universidade de Warwick, Reino Unido (ID). Renal Research In Institute, Nova York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Itália (CZ).

Fontes de Financiamento Nenhuma.

Divulgações I. Dasgupta recebeu bolsas de pesquisa da Medtronic e da Sanofi-Genzyme, é o líder nacional do Reino Unido em três ensaios da GSK, recebeu honorários para o conselho consultivo da GSK e honorários de palestrante da AstraZeneca e da Sanofi-Genzyme. O outro autor não relata conflitos.

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