Fatores de risco para lesão renal aguda associada à polimixina B

ABSTRATO

Objetivos.Este estudo teve como objetivo avaliar a incidência atual e os fatores de risco para infecções associadas à polimixina B.lesão renal aguda (LAA)em hospitais chineses para uso clínico mais eficaz da polimixina B.Métodos: Este estudo de coorte retrospectivo e multicêntrico incluiu pacientes de 14 hospitais universitários chineses que receberam terapia com polimixina B. Modelos de regressão logística univariada e multivariada foram utilizados para determinar os fatores associados ao incidente associado à polimixina BAKl. Além disso, um modelo de regressão logística multivariada foi utilizado para identificar os fatores de risco independentes paraLRA.

Resultados:Um total de 251 pacientes foram incluídos na análise. O geralincidência de AKlfoi de 33,5% Um modelo de regressão logística multivariada identificou a dose de carga (taxa de risco (HR), 1,84; intervalo de confiança de 95% (Cl), 1,01-3,38; P 0,0491) e o uso de dois ou maisdrogas nefrotóxicas(HR, 3,56; 95%Cl,1,55-8,18; P= 0,0029) como fatores de risco independentes paraocorrência de AKl. Enquanto isso, a taxa de filtração glomerular estimada teve um efeito protetor (HR, {{0}},99; 95% C, 0,98-0,99; P= 0,0006 ) na ocorrência de AKl. A dose diária, a dose cumulativa e a duração do tratamento com polimixina B não afetaram a ocorrência de AKl.

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Introdução

Nefrotoxicidadeé um fator importante na avaliação da eficácia clínica das polimixinas. Quando as polimixinas acabavam de ser utilizadas nas clínicas, a incidência de eventos adversos era muito alta, especialmente nefrotoxicidade e neurotoxicidade; embora a definição de nefrotoxicidade não esteja bem estabelecida, estudos relataram que sua incidência chegou a 10% a 50% (Falagas e Kasiakou, 2006). A alta incidência de nefrotoxicidade e o surgimento de novos antibióticos com baixa toxicidade (como aminoglicosídeos e cefalosporinas de segunda e terceira geração) resultaram em menos polimixinas sendo utilizadas na clínica desde a década de 1970.

Atualmente, muitos estudos avaliam a nefrotoxicidade associada à polimixina, e mais de 80% deles são específicos para a colistina. Kvitko et al. (2011) descobriram que 36% (16/45) dos pacientes que receberam polimixina B para tratamento de bacteremia causada por infecção por Pseudomonas aeruginosa desenvolveram nefrotoxicidade em comparação com apenas 11% (10/88) dos pacientes que desenvolveram a mesma condição ao receber outros antibióticos (P=0.002). Em outro estudo, Paul et al. (2010) compararam a incidência de nefrotoxicidade após tratamento com colistina ou outros antibióticos para infecções por P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii ou Enterobacteriaceae; eles descobriram que quando o primeiro foi usado, a incidência de nefrotoxicidade foi de 16% (26/128) em comparação com apenas 7% (17/244) no grupo controle (P=00,006). No entanto, a incidência de nefrotoxicidade relacionada à polimixina B relatada na literatura varia amplamente, variando de 4% (Ramasubban et al. 2008) a 60% (Kubin et al. 2012). As principais razões para tais resultados inconsistentes nestes estudos são as diferenças na dosagem de polymyx ins e definições díspares de nefrotoxicidade. Por exemplo, estudos que utilizaram os critérios de nefrotoxicidade RIELF (risco, lesão, falha, perda e doença renal em estágio final) relataram uma incidência de nefrotoxicidade de 39% (122/330) (Esaian et al. 2012; Kubin et al. 2012; Akajagbor et al. 2013; Phe et al. 2014), enquanto aqueles que usaram outros critérios relataram uma incidência de 17% (16/96) (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2004; Oliveira et al. 2009). Vale ressaltar que o mais utilizadocritérios de nefrotoxicidadeem estudos clínicos publicados são os critérios RIELF. Os critérios de diagnóstico de Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO) foram introduzidos posteriormente, e alguns estudos mostraram que mais pacientes com LRA podem ser identificados usando os critérios KDIGO (Zhou et al. 2016).

Devido ao aumento contínuo de organismos resistentes aos carbapenêmicos, as polimixinas (incluindo a colistina e a polimixina B) foram reintroduzidas na prática clínica na década de 1990. No entanto, a nefrotoxicidade das polimixinas continuou a ser uma preocupação para os médicos. A polimixina B entrou no mercado chinês no final de 2017 e, desde então, seu uso irregular tornou-se muito comum (como nenhuma dose de ataque, baixa dose de manutenção, etc.). Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar a incidência atual e os fatores de risco da nefrotoxicidade relacionada à polimixina B em hospitais chineses para orientar os médicos em direção a uma utilização mais eficaz da polimixina B.

Métodos

Design de estudo

Critérios de seleção de pacientes

Adult patients(>18 anos) com diagnóstico de pneumonia adquirida no hospital (HAP) devido a A. baumannii resistente a carbapenêmicos (CRAB) ou Enterobacteriaceae resistentes a carbapenêmicos que receberam polimixina B intravenosa foi incluída neste estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na presença e ausência de AKl: o grupo AKl e o grupo não-AKl. Pacientes com LRA no momento do diagnóstico de PAH e aqueles que morreram dentro de 48 horas após o uso da polimixina B foram excluídos deste estudo.

Definições das variáveis ​​de estudo

O desfecho primário deste estudo foi a ocorrência de LRA durante a internação. A definição e o estadiamento da LRA foram baseados nos padrões KDIGO (Khwaja, 2012). Todas as possíveis variáveis ​​de confusão foram coletadas, incluindo dados demográficos, condições subjacentes, índice de comorbidade de Charlson (Charlson et al. 1987), ventilação mecânica, exames laboratoriais, fisiologia aguda e pontuação II de avaliação de saúde crônica (Knaus et al. 1985), falência sequencial de órgãos. pontuação de avaliação (Vincent et al. 1996), dados microbiológicos, características do uso de polimixina B e toxinas néfrons concomitantes. A PAH foi definida como uma nova pneumonia (uma infecção do trato respiratório inferior verificada pela presença de um novo infiltrado pulmonar na imagem) que se desenvolveu mais de 48 horas após a admissão em pacientes não intubados (Modi e Kovacs, 2020). A dose de ataque de polimixina B foi definida como a primeira dose que excedeu a dose de manutenção. A definição do peso corporal ideal foi conforme descrito anteriormente (Lee et al. 2015). A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) foi calculada de acordo com uma fórmula anterior (Teo et al. 2011).

Análise estatística

incluído em um modelo de regressão logística multivariada stepwise com critério de entrada de P < {{0}},20 e critério de saída de P > 0,05. Todos os valores de P foram bilaterais e P <0,05 foi considerado estatisticamente

significativo.

Resultados

Características basais dos pacientes

Um total de 251 pacientes foram incluídos neste estudo para análise. Havia 84 pacientes no grupo com LRA e 167 pacientes no grupo sem LRA. As informações demográficas e clínicas desses pacientes estão resumidas na Tabela 1. A incidência global de LRA foi de 33,5% (84/251) e um total de 176 (70,1%) pacientes eram do sexo masculino. As bactérias mais comumente isoladas foram A. baumannii resistente a carbapenêmicos (136/251; 64,9%) e Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenêmicos (153/251; 60,9%). De todos os pacientes, 67,3% (169/251) apresentavam infecções por mais de um patógeno e 27 pacientes tinham histórico de doença renal crônica (DRC). Não houve diferença significativa entre os grupos com e sem LRA em termos de níveis basais de creatinina sérica (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=00,0552). Além disso, não houve diferenças significativas na gravidade da doença entre os dois grupos, nomeadamente em termos de SOFA (avaliação sequencial de falência de órgãos) (6,25 ± 3,42 vs 5,68 ± 3,18; P=0 0,1946) e APACHE II (aguda). pontuação II de avaliação de fisiologia e saúde crônica) (16,61 ± 6,07 vs 16,98 ± 7.00; P=0,6811) pontuações. Além disso, os biomarcadores de sepse procalcitonina e proteína C reativa também não diferiram estatisticamente entre os dois grupos. No entanto, o grupo LRA apresentou TFGe mais baixa e níveis de creatinina mais elevados quando a PAH foi diagnosticada, apesar de estar dentro da faixa normal (94,90 ± 35,19 vs 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs. 57,95 ± 40,80; No grupo com LRA, a proporção de pacientes cuja dose de exposição diária excedeu a dose recomendada foi maior do que no grupo sem LRA (14,3% vs 4,2%). A taxa de uso de drogas e o número de drogas nefrotóxicas no grupo com LRA também foram significativamente maiores do que no grupo sem LRA.

Fatores de risco relacionados à ocorrência de LRA

Os fatores de risco associados à ocorrência de LRA estão listados na Tabela 2. Na análise multivariada, apenas três variáveis ​​(TFGe, dose de ataque e uso de dois ou mais medicamentos nefrotóxicos) apresentaram correlação independente com a ocorrência de LRA após ajuste para confundidores subjacentes. Entre eles, a TFGe teve um efeito protetor (HR, 0,99; IC 95%, 0,98–0,99; P=0,0006) no ocorrência de LRA. A dose de ataque (HR, 1,84; IC 95%, 1,01–3,38; P=0 0,0491) e o uso de dois ou mais medicamentos nefrotóxicos (HR, 3,56; IC 95%, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) foram fatores de risco independentes para LRA. Notavelmente, os resultados da análise mostraram que alguns fatores preocupantes, como a dose diária/peso corporal real, a dose cumulativa e a duração do tratamento, não afetaram a ocorrência de LRA.

Fatores de risco relacionados à gravidade da LRA

Os fatores de risco associados à gravidade da LRA estão listados na Tabela 3. Descobrimos que pacientes com níveis basais de creatinina mais elevados podem ter LRA mais grave. O fato de o paciente ter DRC no passado e a gravidade da doença não estava diretamente relacionado à gravidade da LRA.