Dieta com restrição de fósforo para pacientes com DRC, 3 questões principais a serem esclarecidas

A hiperfosfatemia é uma complicação comum na fase descompensada de pacientes com doença renal crônica (DRC)[1], que pode aparecer no estágio inicial da DRC, e a taxa de incidência continua aumentando com a progressão da doença até atingir o estágio 5 de pacientes com DRC sem diálise chegaram a 27,1 por cento [2]. A hiperfosfatemia também pode prever a progressão da doença renal crônica e está associada ao risco de morte por todas as causas, morte cardiovascular e fratura, e tem sido considerada o principal elo no controle do distúrbio mineral e ósseo (MBD)[ 2] . Na China, em termos de taxa de detecção de fósforo no sangue, os pacientes chineses em hemodiálise/diálise peritoneal são 48,67% e 65,19%, respectivamente[3]; em termos de taxa de adesão ao fósforo no sangue, os pacientes chineses em diálise são de 41,5 por cento, o que é inferior ao nível padrão de 54,2 por cento nos países desenvolvidos [4,5]. A taxa padrão de detecção de fósforo no sangue e nível de fósforo no sangue em pacientes chineses com DRC é baixa, o que precisa ser observado com urgência.

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A melhora do metabolismo do cálcio e do fósforo pode partir de quatro aspectos: limitar a ingestão de fósforo, diálise adequada ou aumentar a diálise para remover o fósforo, uso racional de quelantes de fósforo e controle efetivo do hiperparatireoidismo secundário (SHPT). Para pacientes com DRC sem diálise, a restrição dietética de fósforo e o uso de quelantes de fosfato são as principais abordagens (saiba mais sobre a terapia redutora de fosfato na DRC sem diálise). A dieta com restrição de fósforo é a pedra angular do controle do fósforo no sangue em pacientes com DRC, mas há muitas dificuldades na prática clínica. O professor Wang Niansong foi especialmente convidado para interpretar os três principais problemas de uma dieta com restrição de fósforo para pacientes com DRC.

A adesão do paciente à dieta para DRC é baixa

Os pacientes com DRC têm restrições dietéticas, como restrição de sódio, restrição de potássio, baixo teor de gordura, restrição de fósforo, etc., e a adesão é difícil de garantir. Mas quais pacientes têm maior probabilidade de apresentar baixa adesão à dieta para DRC? Um grande estudo observacional prospectivo multicêntrico do mundo real, o estudo G-CKD, foi realizado na Alemanha. Iniciado em 2012, o estudo inscreveu 5.217 pacientes com DRC sem diálise e foi acompanhado com questionários a cada 2 anos. Os desfechos observados incluíram morte, progressão da função renal e eventos cardiovasculares, e o sistema de pontuação da dieta CKD foi usado para avaliar a adesão dos pacientes à dieta CKD (Tabela 1) [6]. Parte dos resultados do primeiro acompanhamento será publicado no European Journal of Clinical Nutrition em 2021. No primeiro acompanhamento, um total de 3.193 pacientes foram incluídos na análise de correlação de adesão, e os resultados mostraram que fatores positivos associados a uma baixa adesão foram idade mais jovem, menor consumo de bebidas alcoólicas, atividade física insuficiente, baixa escolaridade, baixa taxa de filtração glomerular efetiva (eGFR), etc.; fatores negativamente correlacionados com baixa adesão incluem alto IMC, sexo masculino, tabagismo, etc. (Tabela 2) [6]. O estudo G-CKD revelou fatores associados à baixa adesão dietética na DRC, fornecendo evidências para a identificação precoce de pacientes com potencial baixo comprometimento com o trabalho clínico. Esses pacientes devem receber atenção no trabalho clínico, e a educação e o gerenciamento devem ser fortalecidos.

Os níveis de fósforo nos alimentos são difíceis de avaliar com precisão

O fósforo dos alimentos é absorvido principalmente no intestino delgado. Os fatores que afetam a absorção líquida de fósforo intestinal incluem o teor de fósforo nos alimentos, a biodisponibilidade do fosfato e a presença de aglutinantes de fósforo (naturais ou farmacêuticos). O fósforo nos alimentos vem de 3 fontes críticas: fosfatos naturais encontrados em alimentos crus ou não processados, fosfatos adicionados aos alimentos durante o processamento industrial e fosfatos encontrados em medicamentos comuns e frequentemente consumidos e suplementos dietéticos de fosfato. Como a fonte de fósforo na maioria dos alimentos é proteína contendo fósforo, os pacientes com DRC podem escolher alimentos para limitar a ingestão de fósforo consultando a relação fósforo/proteína (mg/g) de diferentes fontes de proteína [7] (alimentos diferentes Consulte o Apêndice 1 [2] para o teor de fósforo, e Apêndice 2[2] para o teor de fósforo de diferentes bebidas).

O fosfato em aditivos alimentares e suplementos dietéticos é frequentemente negligenciado, mas seu teor de fósforo não deve ser subestimado. Estudos demonstraram que o fósforo em aditivos alimentares pode representar até 40% da ingestão total de fósforo [7]. Infelizmente, ainda existe um grande número de alimentos que não rotular o teor de fósforo em aditivos. Isso também traz grandes desafios para o manejo do fósforo no sangue em pacientes com DRC (para aditivos alimentares contendo fósforo, consulte o Apêndice 3[2]).

Pessoas com DRC tomam vários medicamentos. O conteúdo de fósforo inorgânico nos medicamentos comumente prescritos é geralmente baixo, e os excipientes são a principal fonte de fósforo nos medicamentos. Um deles, um estudo de centro único publicado este ano no Journal of Renal Nutrition, testou 399 formas farmacêuticas de 204 medicamentos em 200 pacientes com DRC nos estágios 3-5D. Entre eles, 58 (15 por cento) formas de dosagem continham fósforo (ver Apêndice 4 para detalhes sobre o teor de fósforo das drogas) [8]. E o teor de fósforo também pode variar entre diferentes marcas do mesmo medicamento. Em resumo, o teor de fósforo nos medicamentos geralmente é baixo, mas algumas formas farmacêuticas têm alto teor de fósforo, o teor de fósforo do mesmo medicamento de marcas diferentes também pode ser diferente e a absorção de fosfato inorgânico em pacientes com DRC é imprevisível. ainda precisa ser cauteloso.

Risco de desnutrição

A desnutrição em si é uma complicação comum da DRC. A prevalência de desnutrição em pacientes chineses com DRC é de 22,5% a 58,5%. A perda de energia protéica (PEW) pode ocorrer no segundo estágio da DRC. Pacientes sem diálise 18 por cento a 48 por cento dos pacientes podem ser combinados com PEW, e a incidência de PEW em pacientes com doença renal terminal (ESRD) pode atingir até 75 por cento [9].

Considerando a situação real da China, é muito difícil promover orientação nutricional profissional e uma dieta pobre em proteínas, o que pode aumentar o risco de DEP, diminuição da qualidade de vida e até morte. Portanto, as diretrizes chinesas de CKD-MBD enfatizam que não se deve seguir cegamente uma dieta pobre em proteínas para controlar o fósforo no sangue, mas deve-se buscar um equilíbrio entre a ingestão de proteínas e a ingestão de fósforo [2]. (Causas, perigos e modelos de avaliação confiáveis ​​de desnutrição em pacientes com DRC)

Dietas com restrição de fósforo para pacientes com DRC enfrentam muitos desafios, e é necessário fazer planos gerais e tomar várias medidas no trabalho clínico. Para pacientes com baixa adesão à dieta esperada e PEW existente, o uso combinado precoce de drogas redutoras de fósforo deve ser considerado para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a mortalidade.

Resumo

● A hiperfosfatemia é uma das complicações comuns da DRC. A morbidade dos pacientes com DRC na China é alta, mas o status do tratamento não é bom e mais atenção deve ser dada.
● A dieta com restrição de fósforo é a base do manejo do fósforo no sangue, mas há três grandes desafios: baixa adesão; a dificuldade de avaliar com precisão o teor de fósforo nos alimentos e o risco de desnutrição.
● O estudo G-CKD revela os fatores relacionados à baixa adesão à dieta da DRC, que podem ser usados ​​para identificar pacientes com potencial baixa adesão e fortalecer a educação e o gerenciamento.
● Não siga cegamente uma dieta pobre em proteínas para controlar o fósforo no sangue, mas procure um equilíbrio entre a ingestão de proteínas e a ingestão de fósforo.
● Para pacientes com baixa adesão à dieta esperada e PEW existente, o uso combinado precoce de drogas redutoras de fósforo deve ser considerado para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir a mortalidade.