Um Escore de Predição Clínica para Orientar o Encaminhamento de Pacientes Idosos em Diálise para Avaliação de Transplante Renal

Ling-Xin Chen¹, Michelle^Ae outros

Introdução:Pacientes em diálise com US$ 70 anos obtêm maior expectativa de vida por meio derimtransplantaçãocompared with their waitlisted counterparts, but guidelines are not clear about how to identify appropriate transplantation candidates. We developed a clinical prediction score to identify elderly dialysis patients with expected 5-year survival appropriate for kidney transplantation (>5 anos).

Métodos: Pacientes em diálise incidentes em 2006–2009, com idade de US$ 70, foram identificados no banco de dados do United States Renal Data System e divididos em coortes de derivação e validação. Usando a coorte de derivação, as variáveis ​​candidatas com uma associação bruta significativa com 5-ano de mortalidade por todas as causas foram incluídas em um modelo de regressão logística multivariável para gerar um sistema de pontuação. O sistema de pontuação foi testado na coorte de validação e em uma coorte de idosos transplantados.

Resultados:Characteristics most predictive of 5-year mortality included age >80, índice de massa corporal<18, the="" presence="" of="" congestive="" heart="" failure,="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disease,="" immobility,="" and="" being="" institutionalized.="" factors="" associated="" with="" increased="" 5-year="" survival="" were="" non-white="" race,="" a="" primary="" cause="" of="" end-stage="" renal="" disease="" other="" than="" diabetes,="" employment="" within="" 6="" months="" of="" dialysis="" initiation,="" and="" dialysis="" start="" via="" arteriovenous="" fistula.="" five-year="" mortality="" was="" 47%="" for="" the="" lowest="" risk="" score="" group="" (3.6%="" of="" the="" validation="" cohort)="" and="">90 por cento para a coorte de maior risco (42 por cento da coorte de validação).

Discussão:Essa pontuação de predição clínica pode ser útil para os médicos identificarem candidatos potencialmente adequados pararimtransplantação.

PALAVRAS-CHAVE:idoso;rimtransplantereferência; mortalidade; idosos; USRDS

Contato:joanna.jia@wecistanche.com/WhatsApp: 008618081934791

Cistanchedeserticola previnerenaldoença

Pacientes com idade superior a 70 anos constituem um segmento em rápido crescimento da fase finaldoença renal(ESRD) população; no entanto, não há consenso sobre quais desses pacientes devem ser encaminhados pararimtransplantação. Atualmente, as diretrizes não incluem nenhuma recomendação de corte de idade, e a prática de seleção de pacientes na população idosa varia entre os centros.1 Assim como seus pares mais jovens, os pacientes idosos transplantados têm maior sobrevida em relação aos que permanecem na lista de espera, embora o benefício de sobrevida é retardado em comparação com pacientes mais jovens.2 Pacientes transplantados com mais de 70 anos não alcançam sobrevida igual em comparação com aqueles na lista de espera até 4 meses após o transplante e não alcançarão tempo de sobrevida igual até 2 anos apósrimtransplantação.3 Os receptores mais velhos tendem a ter um risco aumentado de eventos adversos, especialmente infecção.4 A saúde cardiovascular inicial dos receptores também impacta significativamente a sobrevida pós-transplante.5 No entanto, os pacientes mais velhos apresentam uma heterogeneidade considerável em comorbidades, estado funcional e expectativa de vida. Assim, nefrologistas e especialistas em transplantes se deparam com a dificuldade de selecionar candidatos que se beneficiarão do transplante dessa crescente população de idosos.

Trabalho anterior examinandotransplantaçãocandidatura em adultos mais velhos tem sido limitada. Grams et al.6 criaram um modelo multivariável para examinar a sobrevida de transplante de 3-anos em idosos. No entanto, seu modelo foi baseado em idosos com 65 anos ou mais listados para transplante, que era uma população pré-selecionada.6 Além disso, seu foco estava nos resultados pós-transplante, que é diferente da sobrevida em diálise. Recentemente, Dusseux et al.7 desenvolveram um escore de predição clínica usando características basais de pacientes em diálise incidentes com 70 anos ou mais para ajudar os nefrologistas a identificar aqueles pacientes idosos em diálise que devem ser encaminhados para transplante. Utilizando o registro da Rede de Informação e Epidemiologia Renal, Dusseux et al. examinaram o 3-risco de mortalidade anual na população francesa e criaram uma pontuação que identificou aproximadamente 20% da população idosa francesa como tendo 3-mortalidade anual de apenas 30% e, portanto, adequada para encaminhamento para transplante. No entanto, seu trabalho não pode ser aplicado à população em diálise dos EUA por várias razões. Primeiro, o modelo não inclui raça e etnia porque a França não coleta esses dados. Em segundo lugar, a maioria da população ESRD da França usa diálise peritoneal com resultados diferentes da população predominantemente em hemodiálise nos Estados Unidos. o registro americano de pacientes em diálise. E, por último, eles examinaram a 3-mortalidade por ano, enquanto o tempo médio de espera para um doador falecidorimé de 4,5 anos nos Estados Unidos.9 Portanto, um sistema de pontuação precisava ser criado para a população dos EUA com um objetivo semelhante de auxiliar os médicos na avaliação da candidatura do paciente pararimtransplantereferência.

O objetivo deste estudo foi desenvolver um escore de predição clínica que identifique pacientes idosos em diálise incidentes com 70 anos ou mais com um prognóstico de longo prazo apropriado pararimtransplantereferência nos Estados Unidos. A sobrevida em cinco anos foi escolhida porque se aproxima do tempo mediano da lista de espera para doador falecidorinsnos Estados Unidos.9

MÉTODOS

População

Usamos dados do United States Renal Data System de 2014, que contém informações sobre todos os pacientes com DRT nos Estados Unidos. As informações de linha de base do paciente coletadas no momento do início da diálise foram derivadas da versão de 2005 do Formulário de Evidência Médica 2728.

Nossa coorte incluiu pacientes com DRT no banco de dados do United States Renal Data System que iniciaram diálise entre 2006 e 2009 e tinham 70 anos ou mais no momento do início da diálise. A faixa de ano foi escolhida para garantir que todos os pacientes incluídos na coorte tivessem a mesma versão da Evidência Médica.

O formulário 2728 e um mínimo de 5 anos de informações de acompanhamento estão disponíveis no banco de dados para 5-determinação da taxa de mortalidade por ano. Foram excluídos os pacientes que não possuíam o Formulário de Comprovação Médica 2728, faleceram na data do início da diálise, ou se não tivessem informações sobre sexo, índice de massa corporal (IMC) ou data do primeiro serviço renal (que foi a base do data do início da diálise). O restante dos pacientes incluídos na coorte não tinha dados adicionais ausentes. Todos os pacientes que receberam um transplante de rim entre 2006 e 2014, mas teriam se qualificado para a coorte, foram excluídos e colocados em um grupo de transplante separado. A coorte principal foi então dividida usando atribuição de números aleatórios em coortes de derivação e validação. A Figura 1 mostra o fluxograma da população do estudo com inclusões e exclusões.

Dados

As informações de linha de base obtidas no início da diálise a partir do Formulário de Evidência Médica 2728 incluíram sexo, raça/etnia, IMC, a causa primária da insuficiência renal, situação de emprego 6 meses antes do início da diálise, cuidados de um nefrologista antes do início da diálise, acesso/modalidade de diálise e todas as comorbidades listadas (Apêndice Suplementar S1). Foram criados quatro grupos etários: 70-74, 75-79, 80-84 e 85 e acima. Quatro categorias de IMC foram criadas: menos de 18, 18 a menos de 25, 25 a menos de 35 e 35 e acima. A situação laboral antes do início da diálise foi dividida em 3 categorias: aposentado (por idade/preferência ou invalidez), empregado (tempo integral ou parcial) e outros (desempregado, do lar, licença médica, estudante). O acesso dialítico e a modalidade dialítica foram combinados para formar uma variável indicadora: diálise peritoneal, hemodiálise com fístula, hemodiálise com enxerto e hemodiálise com cateter.

Resultado

O desfecho de interesse é a mortalidade por todas as causas que ocorre dentro de 5 anos do primeiro serviço de diálise. Os dados de mortalidade e sobrevida são coletados no United States Renal Data System prospectivamente por meio de relatórios diretos ou link com dados dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid, Arquivos de Índice Nacional de Óbitos e Registro Científico de Receptores de Transplantes.

Análise estatística

As coortes de derivação e validação foram comparadas por suas características basais relevantes por meio de testes de qui-quadrado. A coorte de derivação foi usada para desenvolver o escore de risco. Primeiro, as associações brutas entre as características da linha de base e a mortalidade de 5-anos foram avaliadas por meio de modelos de regressão logística de variável única para cada característica da linha de base. Características com um valor P menor que 0.01 foram então incluídas em um modelo de regressão logística múltipla. Variáveis ​​no modelo multivariável com valores de P insignificantes (significação definida como P < 0,005)="" foram="" posteriormente="">

O modelo foi então testado para multicolinearidade através do exame do fator de inflação de variância dos preditores dentro do modelo multivariável. As interações potenciais entre os preditores foram avaliadas por meio da adição de termos de interação e avaliadas pelo valor-P dentro do modelo. A validade do modelo foi verificada pelos testes qui-quadrado de Pearson e Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit, e por gráficos de resíduos, resíduos padronizados e alavancagem. Uma vez definido o modelo final de regressão logística múltipla, foi criado um sistema de pontuação utilizando os coeficientes beta. Foi identificado o menor valor absoluto do coeficiente beta no modelo. O coeficiente beta de cada preditor foi então dividido pelo valor absoluto desse menor coeficiente beta e o resultado foi arredondado para o número inteiro mais próximo.7,10 Escores inteiros positivos aumentam o status de risco de mortalidade, enquanto escores inteiros negativos diminuem o status de risco de mortalidade. Os escores da coorte de derivação foram divididos em 5 grupos representando 5 níveis de risco de mortalidade. As divisões de pontuação foram calculadas com base na porcentagem de mortalidade, de modo que a 5-proporção de mortalidade por ano foi de 50% no grupo de pontuação mais baixa, 60% no segundo grupo de pontuação mais baixa, 70% no próximo grupo de pontuação, 80% no segundo grupo de pontuação mais alta e 90% no grupo de pontuação mais alta.

O sistema de pontuação foi então aplicado à coorte de validação. As proporções de mortalidade foram examinadas e comparadas em cada um dos 5 estratos do escore de risco para avaliar a reprodutibilidade do escore para construir uma curva de calibração. Para avaliar a capacidade discriminatória do escore, a estatística-c foi calculada com base no escore previsto e na mortalidade real nas coortes de derivação e validação. As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier foram construídas com base em dados de sobrevida truncados de 5-anos para avaliar quão bem a pontuação separou as coortes de risco ao longo do tempo. Uma coorte separada de pacientes transplantados também foi usada para examinar o desempenho do escore de risco nesse grupo de pacientes. A distribuição das pontuações foi examinada nesta população de transplantes, bem como a 5-porcentagem de mortalidade por ano por categoria de pontuação. As características basais da coorte transplantada foram examinadas pelo grupo de pontuação para determinar quais preditores foram mais influentes nessa coorte. É importante notar que uma abordagem alternativa para derivar a pontuação de previsão usando um modelo de riscos proporcionais de Cox foi tentada tratando o tempo até a morte como o resultado. No entanto, a suposição de riscos proporcionais foi violada em vários preditores, bem como no modelo multivariável, portanto, essa abordagem não foi adotada para a geração de pontuação final.

Todas as análises estatísticas foram feitas no Stata MP 14 (StataCorp, College Station, TX).

RESULTADOS

Características base

Um total de 159.362 pacientes compôs a coorte, que foi dividida aleatoriamente em 79.681 pacientes para ambas as coortes de derivação e validação (Tabela 1). As 2 coortes foram bem randomizadas, exceto por uma preponderância de pacientes em diálise peritoneal na coorte de derivação. A maioria dos pacientes nesta população idosa em diálise eram brancos não hispânicos com idades entre 70 e 79 anos com diabetes ou hipertensão como a principal causa de insuficiência renal. A maioria tinha IMC entre 25 e 34, estava aposentada e iniciou diálise por cateter. Suas comorbidades predominantes foram cardíacas ou hipertensão, e uma grande minoria não teve atendimento nefrologista antes do início da diálise.

Preditores de mortalidade de 5-anos

A mortalidade de 5-anos ocorreu em 80% das coortes de derivação e validação. As análises de regressão logística bruta e multivariável resultaram em 22 características que foram preditivas de mortalidade 5-ano, mostradas na Tabela 2. As associações brutas para cada uma das variáveis ​​candidatas podem ser encontradas na Tabela Complementar S1.

A Tabela 2 mostra o sistema de pontuação que foi criado com base na modelagem de regressão logística multivariável usando preditores significativos. Pontos positivos indicam maior risco de mortalidade, enquanto pontos negativos indicam menor risco de mortalidade. O preditor com a associação mais forte com o aumento da mortalidade foi de 85 ou mais, o que resultou em þ14 pontos. Outros fatores fortemente associados ao aumento da mortalidade incluíram idade cronológica de 80 a 84 anos, IMC menor que 18 e ser institucionalizado. Os fatores mais associados à redução da mortalidade foram qualquer raça que não a branca, uma causa primária de DRT que não o diabetes, estar empregado dentro de 6 meses do início da diálise e ter uma fístula arteriovenosa no início da diálise. Hipertensão comórbida (exceto como causa primária de DRT) também foi associada com aumento da sobrevida de 5-anos.

Desempenho do sistema de pontuação

A Tabela 3 mostra o número de pacientes e a proporção de desfechos de mortalidade 5-ano em cada grupo de pontuação nas coortes de derivação e validação. O intervalo de escores na coorte de derivação foi de 25 a þ5{{30}} com mediana de 7 e DP de 9.86. A faixa de escores na coorte de validação foi de 27 a þ51 com mediana de 7 e DP de 9,93. Na coorte de derivação, o grupo de pontuação 1 (pontuação # 9) compreendeu 3,5% da coorte e teve 51% de mortalidade 5-ano. Na coorte de validação, o grupo de pontuação 1 compreendeu 3,6% da coorte e teve 47% de mortalidade 5-ano. O grupo de pontuação 5 (pontuação $ 10) compreendeu a maior proporção de ambas as coortes (42 por cento ) e apresentou a maior 5-mortalidade por ano (mais de 90 por cento ). As 2 coortes tiveram números semelhantes de pacientes em cada grupo de pontuação, bem como proporções de mortalidade semelhantes, indicando boa calibração e função preditiva do sistema de pontuação. A estatística-c para a coorte de derivação foi de 0,71 (intervalo de confiança de 95% 0,70-0,71), e a estatística-c para a coorte de validação foi de 0,71

Gráfico de sobrevivência de Kaplan-Meier no período de 5-anos pelo grupo de coorte e pontuação (Figura 2). As coortes de derivação e validação apresentaram curvas de sobrevida semelhantes por grupo de pontuação.

Sistema de pontuação na população de transplante renal

Um total de 2.397 pacientes com 70 anos ou mais entre 2006 e 2009 anos receberam um transplante de rim antes de 2014, a maioria deles antes de 5 anos de diálise. Destes, 1.624 (67,75 por cento ) receberam transplante de rim de doador falecido e 603 deles morreram dentro de 5 anos do início da terapia de substituição renal (seja diálise ou transplante). Quando o sistema de pontuação foi aplicado a esta coorte de receptores de transplante renal que, de outra forma, teriam se qualificado para a coorte de derivação ou validação, as distribuições de pontuação resultantes foram as que podem ser encontradas na Tabela 4. A faixa de pontuação para esta coorte foi de 26 a þ28 com uma mediana de 4 e um DP de 6,42. Mais de 50% desses pacientes estavam nos 2 grupos de pontuação mais baixos (todos os escores negativos) e apenas 2% estavam no grupo de pontuação mais alta. A estatística-c para a previsão de mortalidade 5-ano nesta coorte de transplante renal foi de 0,60 (intervalo de confiança de 95% 0,57–0,63). A Figura 3 demonstra a diferença na distribuição dos escores entre a coorte de transplante e as outras 2 coortes. Enquanto as distribuições das coortes de derivação e validação basicamente se sobrepõem, a distribuição da coorte de transplante é deslocada para a esquerda. O grupo transplantado geralmente tinha menos comorbidades, era mais jovem e tinha menos diabetes do que as outras 2 coortes (Tabela Suplementar S2). Eles também tinham proporções muito maiores recebendo cuidados de nefrologista antes do início da diálise ou com hipertensão. A Figura 4 mostra o gráfico de Kaplan Meier de sobrevida na coorte transplantada pelo grupo de pontuação, que mostrou uma diferença significativa de sobrevida entre os grupos de pontuação pelo teste log-rank (P <>

DISCUSSÃO

Desenvolvemos um sistema de pontuação para avaliar o risco de mortalidade de 5-anos em pacientes em diálise incidentes nos EUA com 70 anos ou mais para determinar a adequação clínica para encaminhamento de transplante. A 5-taxa de eventos de mortalidade por ano na população foi de 80 por cento , que é muito mais alta do que a da população geral em diálise nos Estados Unidos tem uma 5-taxa de eventos de mortalidade por ano de aproximadamente 60 por cento .11 No entanto , a população ESRD mais velha demonstrou uma variabilidade significativa na mortalidade — 40% dessa população teve uma taxa de mortalidade de 90% 5-anos, enquanto aproximadamente 3% teve uma taxa de mortalidade de 50% 5-anos.

Nosso objetivo foi identificar o grupo de pacientes mais velhos que obteria o maior benefício do transplante. Uma pontuação de 4 ou menos poderia ser usada para identificar pacientes para encaminhamento para transplante. Este ponto de corte identifica os 12 por cento superiores (aqueles nos grupos de pontuação 1 e 2) de pacientes idosos em diálise. O primeiro grupo inclui 3,5% dessa população com risco de mortalidade de 50% 5-anos e um segundo grupo que contém quase 9% dessa população com risco de mortalidade de aproximadamente 60% 5-anos. Esses riscos de mortalidade são comparáveis ​​ao 5-risco de mortalidade por ano da população geral de DRT, que é de aproximadamente 60% para pacientes em hemodiálise.11 Como essa pontuação é uma ferramenta de triagem para encaminhamento para avaliação de transplante, devemos tentar ser mais inclusivos em vez de mais exclusivo. Para aqueles que estão fora dos grupos de pontuação mais baixa, as considerações individuais ainda podem ter precedência, especialmente se a maior parte da pontuação derivar apenas da idade cronológica e não de outras comorbidades. Além de seu uso no encaminhamento de transplantes, o cálculo dessa pontuação de previsão para cada indivíduo permite que o profissional de saúde tenha um ponto de partida para comparação e uma estrutura para abordar os pacientes e iniciar as discussões sobre o cuidado ao paciente.

Descobrimos que as características com a associação mais forte com a mortalidade por 5-anos foram idade cronológica maior que 80, IMC menor que 18, presença de insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, imobilidade ou ser institucionalizado. O aumento da idade, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica também foram correlacionados com o aumento da mortalidade no primeiro ano em pacientes em diálise incidente em outros países. , e o início da diálise pressagia piora do estado funcional em pacientes em diálise institucionalizados.7,14 O baixo IMC foi correlacionado com o aumento do risco de mortalidade na população branca geral nos Estados Unidos e na Suíça.15,16 Supõe-se que o baixo IMC em a população geral é um indicador de comorbidades como câncer ou doenças respiratórias, embora o estudo suíço tenha mostrado que a mortalidade no grupo de baixo IMC é em grande parte devido a causas externas em vez de comorbidades.16 IMC menor que 18 também foi encontrado em estudos retrospectivos dos pacientes em diálise dos EUA e da Europa estão altamente correlacionados com o aumento da mortalidade.17 Em nosso estudo, a população íon, IMC menor que 25, que normalmente é considerado o ponto de corte para normal, também foi associado com aumento da mortalidade em 5-anos, embora a força da associação fosse mais fraca do que para o IMC menor que 18. Esses os achados são sugestivos de que o IMC "normal" ou "saudável" da população em diálise pode ser superior ao da população geral. Sabe-se que os pacientes em diálise apresentam taxas mais altas de desnutrição protéico-calórica e geralmente têm IMC mais baixo do que seus controles pareados por idade e sexo na população geral.18 Os idosos podem ser particularmente vulneráveis ​​à desnutrição e, portanto, apresentam uma diferença de mortalidade mais pronunciada em o que é considerado IMC baixo e normal na população geral. Além disso, aqueles com IMC superior a 35 em nosso estudo não apresentaram risco de mortalidade significativamente diferente daqueles com IMC na faixa de 25-35. Esses achados são consistentes com o "paradoxo da obesidade" observado em pacientes mais velhos na população geral e também corroborados na população em diálise.17,19 De fato, estudos têm mostrado que pacientes obesos antes do transplante realmente se saem melhor após o transplante do que aqueles com baixo IMC, embora tenham maiores complicações da ferida.20

Cistanchepode aliviarrimdoença

As associações mais fortes para a sobrevida de 5-anos foram qualquer raça que não a branca, uma causa primária de DRT que não seja diabetes, ser empregado dentro de 6 meses após o início da diálise e ter uma fístula arteriovenosa no momento do início da diálise. A hipertensão também foi preditiva de sobrevida de 5-anos, o que é consistente com o achado de outras publicações de que a hipotensão, particularmente durante a diálise, está correlacionada com piores desfechos na população com insuficiência renal terminal.21 Um estudo canadense também mostrou melhora de 1- mortalidade anual em pacientes com hipertensão.13 Além disso, a hipertensão estava presente em uma proporção muito maior da coorte transplantada, sugerindo também que a hipertensão está associada a um melhor prognóstico. Esses achados de hipertensão na população em diálise, na verdade, prenunciando melhores resultados precisarão de mais delineamento para distinguir o possível mecanismo de proteção. Os pacientes podem ser mais capazes de tolerar os tratamentos de diálise porque têm pressão arterial mais alta. Pacientes com hipertensão também podem estar em uso de medicamentos para pressão arterial que podem protegê-los contra comorbidades cardiovasculares. Também descobrimos que todos os pacientes mais velhos de minorias raciais e étnicas com DRT têm maior sobrevida de 5-anos do que os pacientes brancos. Nosso trabalho é consistente com pesquisas anteriores em adultos mais velhos que mostram que, em comparação com brancos, minorias raciais e étnicas têm maior sobrevida em diálise e melhor sobrevida pós-transplante.22–24 No entanto, apesar da maior sobrevida de hispânicos mais velhos, negros e asiáticos com suas contrapartes brancas, os brancos ainda estão sobre-representados na coorte transplantada.

Este estudo tem vários pontos fortes. Baseia-se em uma grande coorte de pacientes que inclui toda a população em diálise dos EUA com uma porcentagem muito pequena excluída. As características examinadas são derivadas de informações prontamente disponíveis ao nefrologista sobre o início de um paciente em sua unidade de diálise, tornando o escore aplicável a pacientes que iniciam diálise e fácil de usar por nefrologistas. O escore desenvolvido captura não apenas informações demográficas e médicas de base, mas também algumas informações sobre o estado funcional do paciente (mobilidade, assistência nas atividades da vida diária), que são cada vez mais reconhecidas como importantes preditores de desfechos na população idosa.25,26

Além disso, embora esse escore seja mais útil para potenciais candidatos a transplante renal de doador falecido, ele pode ser aplicado a pacientes mais velhos com potenciais doadores vivos, bem como para ajudar a prognosticar a sobrevida pós-transplante. Quando aplicado à coorte transplantada, nossa pontuação teve uma estatística-c de 0.60 para a previsão de mortalidade pós-transplante, o que não surpreende porque o risco de mortalidade após o recebimento de um transplante de rim inclui preditores diferentes de o modelo atual. Essa estatística-c também é semelhante ao desempenho do escore Estimated Post Transplant Survival atualmente usado para estratificar o risco de potenciais receptores de rim, que teve uma estatística-c de 0,67 a 0,69 em um estudo de validação externo.27 Além disso , como a cirurgia de transplante em si não é isenta de riscos, o sistema de pontuação pode ajudar a identificar pacientes que podem não ser capazes de tolerar a cirurgia. Por exemplo, os pacientes no grupo de pontuação de risco mais alto podem precisar de um exame mais minucioso para determinar sua viabilidade para intervenção cirúrgica, independentemente do tipo de doador. O uso desse escore também pode ser ajustado naqueles potenciais receptores com doadores vivos, de modo que talvez um corte ainda mais inclusivo possa ser usado para identificar potenciais receptores para maximizar o benefício do transplante em relação ao risco da cirurgia tanto para receptores quanto para doadores .

Uma crítica potencial deste estudo é a exclusão dos receptores de transplante renal das coortes de derivação e validação porque suas informações poderiam ter contribuído para um sistema de pontuação melhor e mais discriminador. No entanto, os receptores de transplante precisaram ser excluídos porque usamos modelagem de regressão logística para desenvolvimento de pontuação. Embora uma abordagem de análise de sobrevida como o modelo de risco proporcional de Cox teria permitido sua inclusão por meio da censura de pacientes transplantados no momento datransplantação, os dados violaram a suposição básica de riscos proporcionais. Além disso, a maioria dos pacientes que receberam transplantes estavam nas categorias de 2 escore mais baixas. Além disso, dado o pequeno número de pacientes na coorte transplantada (n=2.297) em comparação com o número de pacientes nas coortes de derivação e validação (n=159.362), estamos confiantes de que a coorte de transplante teria tido um efeito muito pequeno na o modelo de pontuação final.

Este estudo é limitado porque os dados utilizados são derivados do Formulário de Evidência Médica 2728, que normalmente é preenchido pelo médico, enfermeiro ou assistente social na unidade de diálise do paciente. As comorbidades examinadas são relatadas na forma de caixas de seleção, que podem ser preenchidas com vários graus de precisão. avaliado. Por exemplo, o grau de insuficiência cardíaca congestiva não é anotado, nem o tipo ou estágio do câncer, os quais podem impedir o transplante imediatamente sem considerar qualquer outra característica. Esse formulário também não inclui informações potencialmente relevantes, como distúrbios comportamentais ou doença hepática, que podem afetar a sobrevida.7 A falta de granularidade neste conjunto de dados impede uma capacidade discriminatória muito robusta no sistema de pontuação. Além disso, esse sistema de pontuação não inclui discriminadores como velocidade da marcha, fragilidade, comprometimento cognitivo ou suporte social que podem ser obtidos a partir de uma avaliação geriátrica abrangente e que se correlacionam com a mortalidade.25,29,30

Em conclusão, desenvolvemos um escore de risco preditivo para avaliar pacientes idosos em diálise e determinar sua adequação para encaminhamento para transplante renal. Dada a heterogeneidade desse grupo de pacientes, a pontuação pode ajudar a ampliar as decisões de encaminhamento e fornecer uma justificativa clínica para não encaminhamento. O escore não pretende ser abrangente, mas visa fornecer orientação para médicos de referência e profissionais de transplante ao tomar decisões clínicas importantes em uma população heterogênea. Trabalhos adicionais que avaliem o desempenho dessa pontuação de forma prospectiva ainda precisam ser feitos.

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DIVULGAÇÃO

Todos os autores declararam não haver interesses conflitantes. A MRS é apoiada por um prêmio de desenvolvimento de carreira dos Institutos Nacionais de Diabetes e Doenças Digestivas e Renais (NIDDK K23 DK103111). Os financiadores não tiveram nenhum papel na concepção e condução do estudo; coleta, gerenciamento, análise e interpretação dos dados; ou preparação, revisão e aprovação do manuscrito.

RECONHECIMENTO

Uma versão anterior deste trabalho foi apresentada como resumo oral no American Transplant Congress em Boston, MA, em junho de 2016.

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