Mini-nefrolitotomia percutânea em criança com múltiplas anomalias urogenitais e rim duplex solitário
Mar 27, 2022
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Mehmet Caglar Cakici 1,Ferhat Keser 1, Ramazan Gokhan Atis1, Asif Yildirim1
ABSTRATO:
Objetivo: Relatar um caso de remoção bem-sucedida de cálculos renais em chifre de veado direito em uma menina de 3-anos de idade com malformação de Arnold-Chiari e múltiplas anomalias urogenitais.
Relato de caso: Uma criança do sexo feminino de 3-anos de idade com diagnóstico de malformação de Arnold-Chiari tipo 2 foi encaminhada à nossa clínica devido à presença de 9rim pedrascom um volume total de 10743mm3. O total dos maiores diâmetros de todos os cálculos foi calculado como 11,4cm. A paciente apresentava septo urogenital, bexiga bífida e sistema coletor duplicado do lado direito. Uma bainha Amplatz 18F foi colocada e mini-nefrolitotomia percutânea foi realizada com sucesso por laser e litotritor pneumático. Quaisquer cálculos residuais do trato urinário ouurináriotratoinfecçõesnão foram detectados durante o 6º mês de seguimento.
Conclusão: A urolitíase requer um conhecimento profundo das causas subjacentes, bem como um tratamento eficaz e minimamente invasivo. É importante que os urologistas compreendam a complexidade do manejo ideal de cálculos em pacientes pediátricos, a fim de maximizar a eficácia do tratamento e minimizar a morbidade. Concluímos que é essencial tratar a urolitíase em uma única sessão em crianças com anomalias urogenitais e anomalias congênitas acompanhantes que tenham história cirúrgica pregressa.
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INTRODUÇÃO
A urolitíase na população pediátrica representa um grande desafio devido às dificuldades de diagnóstico e tratamento. A incidência de urolitíase aumentou nas últimas duas décadas. Existem muitas teorias sobre a crescente incidência de urolitíase pediátrica, incluindo o aumento da detecção de cálculos, mudanças nos padrões alimentares e taxas mais altas de obesidade infantil (1-6). A idade média dos pacientes pediátricos com urolitíase com alto risco de recorrência é de cerca de 7-8 anos (7). Anormalidades urogenitais e distúrbios metabólicos foram relatados como fatores causadores de urolitíase pediátrica (6, 7).
A presença de anomalias anatômicas acompanhadas de algumas patologias abdominais como a malformação de Arnold-Chiari pode afetar o sucesso das cirurgias. A malformação de Chiari é uma anomalia congênita da junção craniovertebral e rombencéfalo (8). Aqui, relatamos o caso de uma menina de 3-anos de idade com malformação de Arnold-Chiari cujos cálculos renais em chifre de veado direito foram removidos com sucesso em uma única sessão.
Apresentação do caso
Uma criança do sexo feminino 3-anos de idade com diagnóstico de malformação de Arnold-Chiari tipo 2 foi encaminhada à nossa clínica devido a infecções recorrentes do trato urinário e disfunção miccional.
A história cirúrgica pregressa do paciente incluía tratamento cirúrgico de meningomielocele e atresia anal no período neonatal e procedimento de cistolitotripsia por litotritor a laser para dois cálculos vesicais de 15 e 20mm há seis meses. O exame ultrassonográfico do sistema urinário revelou múltiplos cálculos à direitarimsendo o maior de 24mm de diâmetro e atrofia renal à esquerda. Além disso, havia hidronefrose grau 2 do sistema pélvico direito. Um cateter de nefrostomia percutânea 8F foi colocado no sistema coletor do rim direito. A tomografia computadorizada de baixa dose sem contraste mostrou cálculos em chifre de veado renal direito com o maior deles medindo 24x18mm e 1003 unidades Hounsfield. No total, 9rimpedras com um volume total de 10743mm3 foram detectadas. A soma dos maiores diâmetros de todos os cálculos foi calculada como 11,4cm. Os exames de urina de 24-horas não mostraram hipercalciúria, hiperoxalúria, hipocitratúria ou cistinúria. Os exames laboratoriais séricos não mostraram desequilíbrio eletrolítico ou hiperparatireoidismo e a gasometria arterial não revelou acidemia ou alcalemia. A cintilografia renal com ácido dimercaptossuccínico mostrou 98 por cento de função de divisão para a direitarime função de 2 por cento para a esquerdarim. A cistouretrograma miccional não mostrou refluxo.
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A mininefrolitotomia percutânea foi planejada para a direitapedras nos rinsapós uma cultura de urina estéril. Uma cistoscopia foi realizada sob anestesia geral. O septo urogenital dividindo a bexiga e a vagina foi detectado 1cm proximal à abertura urogenital. Havia uma bexiga bífida com dois orifícios ureterais no lado direito e um com um ureter fechado no lado esquerdo. Uma ureteroscopia foi realizada antes de posicionar o paciente para nefrolitotomia percutânea. Observamos que dois sistemas coletores separados drenavam independentemente para o lado direito da bexiga. Não havia cálculos no sistema coletor que se abriam para a bexiga através do ureter do polo inferior. No entanto, no sistema coletor que se abre para a bexiga pelo ureter do polo superior, cálculos que se estendem dorimao ureter foram observadas. Posteriormente, um cateter ureteral 5F foi colocado até a pelve renal e o paciente foi colocado em decúbito ventral. Antes de iniciar o procedimento, o cateter de nefrostomia inserido há 3 semanas foi removido. O acesso percutâneo foi realizado sob orientação de fluoroscopia com agulha de 18-gauge e fio-guia e a via de nefrostomia foi dilatada com dilatadores Amplatz seriados de poliuretano. Uma bainha Amplatz 18F foi então colocada sobre os dilatadores e os cálculos foram fragmentados por laser e litotritor pneumático. Iniciamos a fragmentação com litotripsia a laser e passamos para litotripsia pneumática devido à alta carga e dureza do cálculo. Embora um cálculo residual de 5mm de tamanho fosse visto na fluoroscopia, ele não pôde ser alcançado e um tubo de nefrostomia Malecot 8F de 3cm foi introduzido no rim direito. O procedimento foi encerrado após a inserção do cateter uretral de Foley. O tempo cirúrgico total foi de 105 minutos.
O tubo de nefrostomia foi clampeado no 2º dia de pós-operatório e permaneceu clampeado no 3º dia de pós-operatório, porém foi detectado extravasamento urinário ao redor da nefrostomia. Uma ureteroscopia diagnóstica foi realizada para o cálculo ureteral residual. Fragmentos de cálculos visualizados no ureter foram extraídos por pinça de corpo estranho e um tubo de nefrostomia foi detectado ao nível da junção ureteropélvica. Um stent ureteral duplo J 4F de 12cm foi colocado e o procedimento foi concluído. O stent duplo J foi removido cistoscopicamente e o tubo de nefrostomia foi removido durante o mesmo procedimento no segundo dia de pós-operatório sob sedação. Posteriormente, o paciente recebeu alta. Dentro de uma semana, o paciente se recuperou e retomou a vida normal. No 6º mês de acompanhamento--, não havia cálculos renais residuais ou recorrentes. O consentimento informado por escrito foi obtido da família do paciente para a publicação do estudo de caso.
DISCUSSÃO
A prevalência de urolitíase pediátrica é de aproximadamente 2% e vem aumentando em todo o mundo nas últimas duas décadas (9). Esse aumento tem sido relacionado a várias causas, incluindo fatores genéticos, anatômicos, metabólicos, dietéticos e ambientais. O sucesso do tratamento depende de vários fatores, incluindo fatores que afetam a formação de cálculos.
Embora a causa exata da malformação de Arnold-Chiari seja desconhecida, ela tem sido associada à formação anormal do cérebro durante o desenvolvimento fetal. Essa malformação pode ocorrer como resultado da exposição a substâncias teratogênicas durante o desenvolvimento fetal ou pode estar relacionada a problemas genéticos e síndromes de transmissão familiar.
Indications for percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population include large stone burden (>2cm), cálculos no polo inferior maiores que 1cm, anormalidade anatômica dificultando a drenagem urinária e cálculos de cistina ou estruvita (10). Apesar das preocupações iniciais quanto ao impacto desta cirurgia na função renal, tempo prolongado de fluoroscopia e risco de sangramento, estudos não mostraram risco de deterioração da função renal ou cicatriz renal na população pediátrica (11). Estudos relataram taxas livres de cálculos variando de 87% a 98,5% em crianças submetidas à nefrolitotomia percutânea (11-13).
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CONCLUSÃO
A urolitíase é uma condição comum e sua incidência está aumentando em todos os grupos demográficos em todo o mundo. Requer uma compreensão completa das causas subjacentes e é importante que o urologista entenda as complexidades do manejo ideal em pacientes pediátricos, a fim de maximizar a eficácia do tratamento com o mínimo de morbidade.
REFERÊNCIAS
1. Xiao B, Zhang X, Hu WG, Chen S, Li YH, Tang YZ, et al. Mininefrolitotomia percutânea sob ultrassonografia total em pacientes com idade inferior a 3 anos: uma experiência inicial em um único centro da China. Chin Med J (inglês). 2015; 128:1596-600.
2. Sas DJ, Hulsey TC, Shatat IF, Orak JK. Aumento da incidência de cálculos renais em crianças avaliadas no departamento de emergência. J Pediatr. 2010; 157:132-7.
3. Dwyer ME, Krambeck AE, Bergstralh EJ, Milliner DS, Lieske JC, Rule AD. Tendências temporais na incidência de cálculos renais em crianças: um estudo populacional de 25-anos. J Urol. 2012; 188:247-52.
4. Rellum DM, Feitz WF, van Herwaarden AE, Schreuder MF. Urolitíase pediátrica em um país não endêmico: experiência de um único centro da Holanda. J Pediatr Urol. 2014; 10:155-61.
5. Sáez-Torres C, Grases F, Rodrigo D, García-Raja AM, Gómez C, Frontera G. Fatores de risco para cálculos urinários em escolares saudáveis com e sem história familiar de nefrolitíase. Pediatra Nephrol. 2013; 28:639-45.
6. Penido MG, Srivastava T, Alon US. Urolitíase primária pediátrica: 12-ano de experiência em um Hospital Infantil do Centro-Oeste. J Urol. 2013; 189:1493-7.
7. Amancio L, Fedrizzi M, Bresolin NL, Penido MG. Urolitíase pediátrica: experiência em um hospital pediátrico terciário. J Bras Nefrol. 2016; 38:90-8.
8. Oakes WJ, Tubbs RS: Malformações de Chiari. Winn HR (ed) Cirurgia neurológica de Youmans, terceira edição, Filadélfia: Elsevier, 2004:3347-3361.
9. Tasian GE, Copelovitch L. Avaliação e tratamento médico de cálculos renais em crianças. J Urol. 2014; 192:1329-36.
10. C. Radmayr (presidente), G. Bogaert, HS Dogan, JM Nijman (vice-presidente), MS Silay, R. Stein, S. Tekgül Guidelines Associates: LA't Hoen, J. Quaedackers, N. Bhatt. Urologia Pediátrica.
11. Bilen CY, Koçak B, Kitirci G, Ozkaya O, Sarikaya S. Nefrolitotomia percutânea em crianças: lições aprendidas em 5 anos em uma única instituição. J Urol. 2007; 177:1867-71.
12. Zeren S, Satar N, Bayazit Y, Bayazit AK, Payasli K, Ozkeçeli R. Nefrolitotomia percutânea no manejo de cálculos renais pediátricos. J Endourol. 2002; 16:75-8.
13. Shokeir AA, Sheir KZ, El-Nahas AR, El-Assmy AM, Eassa W, El-Kappany HA. Tratamento de cálculos renais em crianças: comparação entre nefrolitotomia percutânea e litotripsia por ondas de choque. J Urol. 2006; 176:706-10
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