Cirrose Hepática Com Doença Renal Crônica

Atualmente, os dados sobre prevalência, impacto clínico e modalidades de tratamento da cirrose com doença renal crônica (DRC) permanecem escassos. Mas a incidência de DRC em pacientes com cirrose aumentou dramaticamente na última década. A principal razão para o aumento da prevalência de DRC parece ser a crescente conscientização sobre a doença, bem como o aumento da prevalência de diabetes mellitus (DM), hipertensão e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA).

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Esta revisão fornece uma visão geral detalhada da DRC na cirrose, incluindo seu impacto clínico e as dificuldades que os médicos podem enfrentar no diagnóstico e tratamento.

Definição e classificação da cirrose hepática com DRC

A cirrose com DRC é atualmente definida como uma diminuição na taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) para<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

A melhoria dos resultados renais em todo o mundo dividiu a DRC em categorias estruturais e funcionais com base na presença ou ausência de danos renais. Pacientes com cirrose hepática podem apresentar alguns fatores de risco para DRC estrutural, como DM, DHGNA e aterosclerose. Além disso, a vasoconstrição renal sustentada na DRC funcional pode levar a alterações estruturais que a transformam em DRC estrutural.

Impacto clínico da cirrose hepática complicada com DRC

A DRC pode afetar a apresentação clínica, complicações, estratégias de tratamento e resultados de pacientes com cirrose de várias maneiras.

Em pacientes com cirrose, a DRC pode levar a ascite e edema por vários meios, como ascite nefrogênica, sobrecarga hídrica crônica, hipoproteinemia e cardiomiopatia. Pacientes com insuficiência hepática e renal concomitantes podem ter maior tendência a sangrar devido a múltiplas anormalidades hemostáticas complexas. A DRC é um fator de risco independente para morte cardiovascular e pode agravar a anemia causada pela cirrose.

Tanto a DRC quanto a cirrose causam imunossupressão, levando a um risco aumentado de infecção. Pacientes com cirrose e DRC parecem ter maior risco de malignidade. Após o ajuste para muitos possíveis fatores de confusão, a TFG mais baixa demonstrou estar independentemente associada a um risco aumentado de carcinoma de células renais e carcinoma urotelial. A DRC está associada ao aumento da mortalidade por câncer de fígado, rim e urotélio.

Como as doenças hepática e renal podem causar independentemente anorexia, anemia, ascite, tendência a sangramento e encefalopatia, muitas vezes é difícil determinar qual doença é responsável por esses sintomas em pacientes com cirrose e DRC. Isso pode dificultar a determinação das opções de tratamento ideais, como a necessidade de terapia renal substitutiva.

A cirrose com DRC está associada a uma frequência aumentada de resultados adversos e complicações. Wong et al descobriram que, em comparação com pacientes cirróticos sem DRC, os pacientes com cirrose e DRC apresentavam maior incidência de lesão renal aguda (LRA), necessidade de diálise e mortalidade de 30-dias. Um estudo de Bassegoda et al mostrou que, em comparação com pacientes sem DRC, os pacientes com cirrose e DRC apresentaram maior incidência de LRA, ascite refratária, infecção bacteriana e necessidade de transplante hepático (TH). Além disso, a cirrose está independentemente associada a resultados ruins em pacientes com DRC.

Diagnóstico e avaliação da cirrose hepática complicada com DRC

O diagnóstico de cirrose com DRC é baseado na TFG (o painel de especialistas recomenda o uso de MDRD-6 para avaliar a TFGe). Achados anormais de urinálise e/ou ultrassonografia renal são frequentemente observados na DRC avançada e, portanto, não requerem diagnóstico. Em pacientes com DRC, a cirrose pode ser diagnosticada por histopatologia ou ultrassonografia hepática, assim como manifestações clínicas de hipertensão portal e/ou descompensação hepática.

O biomarcador mais amplamente utilizado para avaliar a lesão renal em pacientes com cirrose é a lipocalina associada à gelatinase neutrofílica urinária (uNGAL), um biomarcador inflamatório produzido por células tubulares renais danificadas. A uNGAL foi positivamente correlacionada com a gravidade da insuficiência renal em pacientes com DRC, sugerindo seu significado prognóstico na DRC. No entanto, o valor prognóstico de uNGAL em pacientes com cirrose e DRC não é claro.

A ultrassonografia Doppler duplex renal é um método simples, não invasivo e altamente eficaz que pode ser usado em pacientes com cirrose para estudar a hemodinâmica intrarrenal. Teste que avalia a resistência vascular renal como marcador de vasoconstrição, o índice de resistência renal (IRR) pode ser utilizado para detectar insuficiência renal precoce em pacientes com cirrose.

Tratamento da cirrose hepática com DRC

O tratamento da cirrose com DRC apresenta muitos desafios, principalmente no controle do fluxo de ascite e edema. A terapia diurética tem várias limitações. Pacientes com DRC funcional geralmente não são tratados com diuréticos porque podem agravar ainda mais a insuficiência renal, causando perda de volume intravascular e podem induzir desequilíbrio eletrolítico.

Os diuréticos parecem ser úteis no tratamento de ascite e edema em pacientes com DRC estrutural. Ainda assim, os pacientes com DRC geralmente apresentam vários graus de resistência aos diuréticos, exigindo, portanto, doses mais altas de diuréticos para superá-los. O antagonista do receptor da vasopressina 2 Vaptan pode ser considerado para o tratamento de pacientes com cirrose hepática e DRC que são intolerantes ou respondem mal aos diuréticos.

As diretrizes atuais em sua maioria não recomendam o uso de terapia vasoconstritora na DRC funcional.

A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) reduz a pressão portal, melhora a função renal e reduz a ascite. TIPS parece ser muito eficaz em pacientes com DRC funcional, e dados limitados sugerem que também é eficaz em DRC estrutural. No entanto, TIPS pode aumentar a incidência de encefalopatia hepática (HE), portanto, pacientes com encefalopatia, doença cardiopulmonar e disfunção hepática grave devem evitar o uso de TIPS.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30% de glomeruloesclerose e/ou fibrose intersticial.

para mais informações: Ali.ma@wecistanche.com