Tornando-se Micro na Leptospirose, Doença Renal Ⅲ

7. Prognóstico e Mortalidade

A forma grave de leptospirose é responsável por 10% de todos os casos relatados [12]. Sem reconhecimento e diagnóstico precoces, a forma grave geralmente se apresenta com disfunção rápida de múltiplos órgãos, incluindoInsuficiência renal aguda, insuficiência hepática aguda, eencefalopatia aguda. Na maioria dos estudos, a mortalidade é superior a 10-15% em doentes com doença de Weil e superior a 50% em casos de hemorragia pulmonar [99]. Notavelmente, a morte é incomum em pacientes sem LRA. Existem alguns estudos que revelaram os fatores de risco de mortalidade relacionados à idade, estado mental no momento do diagnóstico,características anormais de repolarizaçãona eletrocardiografia e trombocitopenia [100–102]. De acordo com um estudo anterior [103], a trombocitopenia está intimamente correlacionada com a ocorrência de LRA e é descrita em todos os casos anictéricos com LRA. A trombocitopenia com LRA também aparece independentemente da coagulação intravascular disseminada e pode ser concomitante com endotoxemia grave [104]. Assim, a trombocitopenia pode ser um sinal de uma forma aguda deleptospirose doença renal. A conclusão sobre a DRC relacionada à leptospirose ainda é controversa. A LRA pode predispor o paciente adesenvolver DRC e doença renal terminal, mas uma revisão sistemática publicada recentemente argumentou que não existe uma correlação definida entre a leptospirose e a DRC [49].

QUANTO TEMPO DEMORA PARA CISTANCHE TRABALHAR PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS?

Muitos estudos exploraram o papel dos biomarcadores na previsão do desenvolvimento de LRA, embora até o momento não haja consenso sobre a recomendação do uso de biomarcadores em termos deprática clínica de rotina[105]. Um dos biomarcadores mais vigorosos para LRA é a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL). Vários estudos anteriores usaram NGAL como marcador precoce de LRA e como preditor de resultados [106.107]. Srisawat et al. [107] examinaram o papel da NGAL como marcador precoce e preditor de resultados de LRA associada à leptospirose em pesquisas multicêntricas envolvendo 113 casos de leptospirose em toda a Tailândia. É importante notar que a LRA se desenvolveu em 41 dos 113 pacientes (37%). Pacientes com desenvolvimento de LRA apresentaram níveis consideravelmente maiores de NGAL na urina e no plasma do que aqueles sem. A área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para os níveis de NGAL na urina e no plasma associados à LRA foi de 0,91 e 0,92, respectivamente. Nesta situação particular, contudo, nenhum deles pareceu ter um papel potencial como preditor de recuperação renal. Talvez, amostras não homogêneas (amostras agudas versus amostras convalescentes) possam prejudicar os resultados. A ativação do fator de transcrição 3 (ATF3), um fator transcricional envolvido no processo antiapoptose ou antiinflamatório durante a infecção sistêmica, pode ser uma molécula interessante em termos de leptospirose com LRA (108). No cenário de sépsis-LRA, o ATF3 urinário aumentou nos mesmos dias de aumento da creatinina sérica, o que demonstrou o benefício do AFT3 urinário sobre o NGAL urinário na previsão de LRA [109]. O ATF3 urinário não aumentou antes da creatinina sérica, o ATF3 urinário, mas não o NGAL urinário, seria um bom biomarcador aditivo para apoiar o aparecimento de LRA em condições com apenas um aumento sutil da creatinina sérica, incluindo LRA relacionada à leptospirose.

8. Tratamentos

8.1. Tratamentos específicos para leptospirose

O tratamento dedoença renal relacionada à leptospirosegeralmente depende dos sintomas clínicos, particularmente na fase inicial da infecção. Portanto, o reconhecimento e o diagnóstico precoces da doença renal por leptospirose são os principais fatores que impulsionam resultados favoráveis. Nos casos graves de leptospirose, os antibióticos intravenosos recomendados devem ser prontamente prescritos no momento do diagnóstico; estes incluem 00,5–1 g de ampicilina a cada 6 horas, 1 g de ceftriaxona a cada 12 horas ou 1 g de cefotaxima a cada 6 horas. Notavelmente, um estudo da Tailândia mostrou que a administração de 1,5 milhões de unidades de penicilina G sódica intravenosa a cada 6 horas é igualmente eficaz à ceftriaxona em pacientes com leptospirose grave [110]. A dosagem uma vez ao dia tem o benefício adicional da administração intramuscular em ambiente ambulatorial como alternativa à administração intravenosa. No entanto, pacientes ambulatoriais adultos com infecção de início precoce devem receber 100 mg de doxiciclina duas vezes ao dia ou 500 mg de azitromicina diariamente. O tratamento antibiótico é eficaz 7 a 10 dias após a injeção, mas a injeção de 5 milhões de unidades/dia de benzilpenicilina deve ser prescrita por apenas 5 dias. Pacientes hipersensíveis ou alérgicos ao grupo da penicilina podem receber 250 mg de eritromicina quatro vezes ao dia durante 5 dias ou 100 mg de doxiciclina duas vezes ao dia durante 10 dias. A tetraciclina é contraindicada em crianças, mulheres grávidas e pacientes com insuficiência renal [111].

8.2. Sepse e falência de órgãos na leptospirose

A sepse na leptospirose, com ou sem choque, pode ocorrer como uma apresentação incomum, principalmente em áreas urbanas [29]. Semelhante ao tratamento geral da sepse, o tratamento da sepse na leptospirose baseia-se na administração rápida do antibiótico correto e nos melhores cuidados de suporte [112]. Como tal, a administração de fluidos é a base da ressuscitação da sepse. Em pacientes com resposta a fluidos (menos de 40% dos pacientes sépticos), o volume sistólico aumenta em 10–15% após um desafio com fluidos (250–500 mL), seguindo o princípio de Frank-Starling (como a pré-carga aumenta, o volume sistólico aumenta até que a pré-carga ideal seja alcançada) [113]. Com a pré-carga ideal, a administração adicional de fluidos não aumenta o volume sistólico, mas aumenta a pressão arterial, a pressão venosa, a pressão hidrostática pulmonar e o peptídeo natriurético (um indutor de deslocamento de fluido da porção intravascular para o espaço intersticial). O aumento da pressão venosa (e da pressão subcapsular renal) diminui a taxa de filtração glomerular (TFG) do rim. De acordo com a Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), a fluidoterapia na sepse é dividida em resgate (reanimação de alto volume), otimização, estabilização e desescalada [114], dependendo de cada paciente. Na fase de desescalada, pode ser necessária uma redução na administração total de líquidos, diuréticos e/ou terapia de substituição renal (TSR). Para a composição do fluido, solução salina normal (ou NaCl a 0,9%; uma solução não fisiológica) pode causar acidose metabólica hiperclorêmica que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo renal [115]. O hidroxietilamido sintético é potencialmente nefrotóxico [115]. Embora a solução salina normal seja atualmente o principal substituto de fluidos utilizado na sepse-IRA devido à sua disponibilidade com um preço razoável em todo o mundo, um volume limitado de solução salina normal com uso parcial de outras preparações de fluidos pode ser benéfico.

Embora a acidose seja comum em pacientes com sepse, o tratamento com bicarbonato não é recomendado, a menos que o pH sanguíneo seja inferior a 7,15, pois a infusão de bicarbonato de sódio causa hipernatremia, hipervolemia, deslocamento intracelular de hipocalcemia induzida por cálcio, acidose intracelular e comprometimento do fornecimento de oxigênio [116] . Em contrapartida, as estratégias para melhoria da perfusão tecidual (suporte respiratório adequado e volume salino normal ajustado com outras soluções de equilíbrio) devem ser consideradas. Tris-hidroximetilaminometano (THAM), uma base fraca com difusão intracelular que éexcretado pelos rins, é mencionado que reduz a acidose intracelular, mas causa hipercalemia, hipoglicemia, pseudo-hiponatremia e aumento do intervalo osmol, especialmente em pacientes com doença pré-existente.disfunção renal[117]. Como o tônus ​​vascular reduzido é uma das principais causas de hipotensão e lesão renal na sepse, a norepinefrina restaura a velocidade capilar normal, a pressão de filtração e a pressão arterial média, e aumenta a circulação medular renal sem alteração do fluxo sanguíneo renal, levando à melhora da função renal, usando como medicamento de primeira linha para choque séptico.

Para oreversão rápida da LRA(devido a toxinas diretas, hipotensão e hipovolemia da leptospirose), tópicos de terapia renal substitutiva (TRS); indicações, horário, modalidade e dose administrada devem ser aplicadas. Assim, as indicações comuns de TRS, “AEIOU”; Acidose, distúrbio eletrolítico, intoxicação, sobrecarga de líquidos e uremia devem ser usados, pois acidose metabólica grave, sobrecarga de líquidos e uremia são as três principais indicações de TRS na leptospirose. Para a modalidade TRS, a diálise diária pode fornecer resultados superiores à diálise em dias alternados na leptospirose grave (síndrome de Weil) [118] e a purificação extracorpórea do sangue (terapia de absorção com polimixina B ou outros absorventes de citocinas) pode ser benéfica [119], especialmente para a melhoria hemodinâmica [120], mas ainda são inconclusivos. Portanto, são urgentemente necessários biomarcadores adequados para vários aspectos (ou seja, estresse, lesão, perda funcional e recuperação) para uma seleção adequada de métodos de tratamento. Entre eles, o excesso de base (BE) inferior a -5 pode estar associado ao sucesso da descontinuação do suporte renal em nossas experiências (dados não publicados). Por outro lado, na insuficiência hepática aguda relacionada com a leptospirose, os sistemas de suporte extracorpóreo não demonstram qualquer vantagem de sobrevivência em estudos clínicos e o suporte renal não é recomendado na lesão hepática crónica sobreposta a LRA [121]. No entanto, o suporte renal pode ser considerado apenas em doentes com causas reversíveis [122].

9. Conclusões

LRA relacionada à leptospirose; por exemplo, nefrotoxicidade direta por Leptospira, hiperbilirrubinemia, rabdomiólise e sepse. Esses fatores resultam em altas taxas de mortalidade e morbidade. Conseqüentemente, uma alta suspeita de leptospirose seguida de tratamento oportuno, especialmente com um antibiótico apropriado, juntamente com os melhores cuidados de suporte, poderia melhorar as complicações em casos graves de doença.

Referências

1.Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, G.C.; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Doenças tropicais emergentes na Austrália. Parte 1. Leptospirose. Ana. Tropa. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Fatores de risco ambientais e comportamentais para leptospirose grave na Tailândia. Tropa. Med. Infectar. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospirose: Uma importante zoonose adquirida através do trabalho, lazer e viagens. Austrália. J. Gen. Pract. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, MIM; Cordes, DO Leptospirose e outras infecções por Battus rattus e Rattus norvegicus. Veterinário da Nova Zelândia. J. 1980, 28, 45–50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Pendurado, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. O receptor Toll-like 2 medeia a inflamação precoce por proteínas da membrana externa da leptospiral nas células do túbulo proximal. Rim Int. 2006, 69, 815–822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Diagnóstico de leptospirose: Competência de vários exames laboratoriais. J. Clin. Diagnóstico. Res. 2014, 8, 199–202. [RefCruz]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Morbidade e mortalidade global da leptospirose: uma revisão sistemática. PLoS Negl. Tropa. Dis. 2015, 9, e0003898. [RefCruz]

8. Hinjoy, S. Epidemiologia da Leptospirose do Sistema Nacional de Vigilância de Doenças da Tailândia, 2003–2012. Relatórios de Surtos, Vigilância e Investigação (OSIR). Disponível online: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (acessado em 1 de novembro de 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Carga global da leptospirose: estimada em termos de anos de vida ajustados por incapacidade. PLoS Negl. Tropa. Dis. 2015, 9, e0004122. [RefCruz]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Capataz, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abraão, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; e outros. Mortalidade global e regional por 235 causas de morte para 20 grupos etários em 1990 e 2010: Uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [RefCruz]

11.Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospirose: Uma causa ignorada de insuficiência renal aguda em Taiwan. Sou. J. Doença renal. 1997, 30, 840–845. [RefCruz]

12. Yang, HY; Iene, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; e outros. Identificação precoce da leptospirose como causa ignorada de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. Choque 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Disfunção renal na leptospirose: uma visão dos trópicos. Nat. Clin. Pratique. Nefrol. 2006, 2, 658–659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Lesão renal aguda na leptospirose: critérios e mortalidade da doença renal para melhorar os resultados globais (KDIGO). Clin. Nefrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]