Considerações reprodutivas e ginecológicas femininas na doença renal crônica: adolescência e idade adulta jovem Ⅰ

Doença renal crônica(DRC) afeta cada vez mais pessoas mais jovens, incluindo adolescentes e adultos jovens. A DRC entre as mulheres é acompanhada por problemas únicos de saúde reprodutiva e ginecológica; embora até o momento esta área não tenha sido bem estudada. As perturbações hormonais atribuídas à DRC podem estar na base da alta prevalência de sangramento uterino anormal e influenciar a idade da menarca em adolescentes. A pobreza menstrual como barreira socioeconómica agrava ainda mais os encargos específicos das mulheres com a DRC.

Fertilidade reduzida na DRCé provavelmente multifatorial e pode estar relacionada a uma redução na reserva ovariana, distúrbios hormonais reprodutivos e uso de medicamentos gonadotóxicos, além de baixa função e atividade sexual. A fertilidade, a função e atividade sexual e o risco de infecções sexualmente transmissíveis aumentam com o transplante. A gravidez é possível emqualquer estágio da DRC, embora muitas vezes acompanhada de elevados riscos de complicações maternas e fetais. A contracepção é, portanto, uma consideração importante na DRC, mas o uso é baixo e os riscos e benefícios das diferentes formas no contexto da DRC não estão bem caracterizados. Embora os pacientes com DRC relatem a saúde reprodutiva como um elemento importante dos cuidados, muitos nefrologistas relatam falta de confiança e formação nesta área, destacando a necessidade de investigação e educação direcionadas. As necessidades únicas de cuidados de saúde reprodutiva da crescente população jovem transgénero merecem atenção na formação em nefrologia com contribuições multidisciplinares. Esta revisão discutirá a saúde reprodutiva feminina e considerações ginecológicas em adolescentes eadultos jovens com DRCao mesmo tempo que propõe estratégias clínicas e de pesquisa para melhorar este aspecto pouco estudado, mas importante, do cuidado renal.

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Oprevalência de DRCem crianças está aumentando constantemente, com umamaior incidência de terapia de substituição renalem adolescentes em comparação com outras faixas etárias em todo o mundo.1 Embora as causas mais comuns de doença renal em nível global sejam hipertensão e diabetes,2,3 o início da doença renal na infância é mais frequentemente devido a anomalias congênitas e distúrbios hereditários.4–7 a taxa reduzida de anomalias congênitas dos rins e do trato urinário entre as mulheres pode ajudar a explicar a menor incidência de DRC em comparação com os homens na população adolescente.8 Além disso, em comparação com a população adulta, as glomerulonefrites são uma causa mais comum de DRC em crianças, particularmente na população adolescente após a puberdade.4,8

A DRC na população feminina é frequentemente acompanhada por sangramento uterino anormal, disfunção sexual, fertilidade reduzida e gestações de alto risco.9,10 Medicamentos imunossupressores comumente usados ​​(por exemplo, ciclofosfamida, micofenolato de mofetil) para doenças glomerulares autoimunes, que afetam desproporcionalmente as mulheres, têm implicações importantes para o sangramento uterino, a fertilidade e o potencial para malformações fetais.11 De acordo com o banco de dados North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies, os adolescentes representam os maiores receptores pediátricos de transplante renal.12 Embora a DRC esteja associada ao aumento do sangramento uterino anormal, 13–15 o transplante renal, pelo menos na população adulta, pode restaurar o sangramento uterino.15,16 As diretrizes de transplante renal17,18 desencorajam a gravidez em mulheres durante o primeiro ano após o transplante devido ao risco de rejeição do aloenxerto e complicações na gravidez. Finalmente, a própria gravidez pode ter um impacto prejudicial e permanente na função renal.19,20 Tomados em conjunto, estes múltiplos factores sublinham o valor crítico de fornecer cuidados reprodutivos a todas as mulheres que vivem com DRC, incluindo adolescentes que necessitam de cuidados individualizados durante esta fase fisiológica.

e transição social. Esta revisão narrativa resumirá amplamente as considerações reprodutivas e ginecológicas femininas no cuidado das populações de adolescentes e adultos jovens com DRC.

Métodos

Para fornecer um resumo da saúde reprodutiva e ginecológica feminina entre adolescentes com DRC, o primeiro autor (DHC) pesquisou duas fontes eletrônicas, MEDLINE e Google Scholar. Os termos “saúde reprodutiva” ou “ginecologia” em combinação com “doença renal crônica”, “insuficiência renal crônica”, “doença renal em estágio terminal”, “insuficiência renal crônica”, “diálise”, “transplante” e "nefrologia" e outros termos relacionados ajudaram a identificar a literatura relevante. Os termos “contracepção”, “menstruação”, “disfunção sexual” e “adolescente” em combinação com os mesmos cabeçalhos de assuntos médicos também foram pesquisados ​​no MEDLINE. Estas pesquisas foram concluídas até maio de 2021. As listas de referências de artigos relevantes foram pesquisadas manualmente e a pesquisa foi complementada por artigos-chave de nefrologistas com experiência em saúde da mulher (SBA e SMD). A prioridade para inclusão nesta revisão foi dada a artigos originais que relatassem dados originais (isto é, estudos observacionais, pois faltavam ensaios clínicos randomizados), diretrizes de prática clínica e revisões sistemáticas.

Doença Renal e o Ciclo Menstrual

O ciclo menstrual abrange o tempo entre o primeiro dia de sangramento uterino e o primeiro dia seguinte de sangramento uterino,21 e um ciclo menstrual saudável dura de 24 a 38 dias, com sangramento ocorrendo por #8 dias (em média, 5 dias).22 Detalhes em relação ao ciclo menstrual saudável são descritas em outro lugar.21,23

Na DRC, a interrupção do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano resulta em um perfil hormonal reprodutivo anormal, onde o grau de interrupção aumenta com a progressão da DRC (Figura 1).13,14,24 Como tal, acredita-se que aqueles com insuficiência renal tenham as perturbações hormonais mais graves, e a maioria dos estudos foi realizada nesta população.13,24 Na insuficiência renal, a liberação pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofina é prejudicada, resultando na falta do hormônio folículo-estimulante e na ciclicidade do hormônio luteinizante.13 Consequentemente , os níveis de estradiol permanecem relativamente baixos, inibindo o aumento e a ovulação do hormônio luteinizante. Níveis elevados de prolactina devido à depuração reduzida e ao aumento da produção também contribuem para a anulação.13,24,25 Um possível mecanismo de anormalidades hormonais na insuficiência renal é que níveis elevados de prolactina retroalimentam negativamente o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e inibem a liberação de gonadotrofinas. secreção hormonal, evitando assim a liberação de gonadotrofinas, resultando em sangramento uterino anormal.26–28 Em um estudo prospectivo com 57 adolescentes do sexo feminino com DRC estágio 4 e insuficiência renal tratadas com hemodiálise e diálise peritoneal, 49% apresentavam hiperprolactinemia.29 Ao comparar participantes com e sem distúrbios menstruais, os níveis de prolactina foram mais elevados naquelas com distúrbios menstruais.29

Doença renal e idade da menarca

A menarca é a primeira ocorrência de sangramento uterino e o início da vida reprodutiva feminina. Entre adolescentes saudáveis, a idade mediana da menarca é de aproximadamente 12 a 13 anos.30,31 Múltiplos fatores estão associados ao início da menarca na população geral. Foi encontrada uma associação inversa entre índice de massa corporal,32–34 altura e peso35 com a idade da menarca. A menarca precoce é relatada entre aqueles que vivem com alguém que não seja uma família composta por dois pais biológicos,33,36–38 embora os resultados do estudo variem em relação ao impacto do baixo nível socioeconômico no início precoce36,38,39 e tardio33 da menarca. A residência urbana e a raça/etnia negra têm sido associadas à menarca precoce, embora estas diferenças possam ou não ser em parte atribuídas ao estatuto socioeconómico.33,34,38,40 Cada vez mais relatórios revelam associações entre a menarca precoce e tardia e resultados adversos para a saúde. , incluindo o risco de doença cardiovascular, DRC e mortalidade geral.41–43

Figura 1. Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano em mulheres com doença renal. De Ahmed SB, Ramesh S. Hormônios sexuais em mulheres com doença renal. Nefrologia Diálise Transplante, 2016, volume 31, edição 11, páginas 1787–1795 ª O(s) Autor(es). Publicado pela Oxford University Press em nome da ERA-EDTA. Todos os direitos reservados.26 DRC, doença renal crônica; FSH, hormônio folículo estimulante; GnRH, hormônio liberador de gonadotrofinas; LH, hormônio luteinizante.

Dados os múltiplos fatores associados ao início da menarca, é um desafio elucidar a associação, se houver, entre a DRC e o início do sangramento uterino. Em um estudo de coorte prospectivo com 57 adolescentes do sexo feminino com DRC estágio 4 e insuficiência renal tratadas com hemodiálise e diálise peritoneal, Serret-Montaya et al.29 relataram uma idade mediana de menarca de 12 anos após a exclusão de participantes com amenorreia primária. As principais causas de DRC foram glomerulonefrite (22,8%) e anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (22,8%), e a maioria dos participantes apresentava estado nutricional saudável. Embora a idade mediana da menarca tenha sido semelhante naquelas com e sem sangramento uterino anormal, informações incluindo taxa estimada de filtração glomerular, etnia e status socioeconômico não foram relatadas. Num estudo transversal de 287 meninas com início de DRC antes da menarca, a idade mediana da menarca foi de 12 anos, embora 10% tivessem menarca tardia (definida como menarca aos 15 anos), que estava associada à raça afro-americana, estimativa inferior taxa de filtração glomerular, uso de corticosteroides e maior duração da DRC, concluindo-se que a menarca tardia pode sugerir risco de baixa estatura.44

Do ponto de vista dos nefrologistas, estar ciente da idade da menarca é uma consideração importante, pois a Academia Americana de Pediatria sugeriu que o ciclo menstrual é um sinal vital em pacientes do sexo feminino.31 No entanto, em um estudo com 75 nefrologistas (95% pediátricos , 5% adultos) praticando nos Estados Unidos e Porto Rico, Vasylyeva et al.45 relataram que 17% nunca/raramente documentaram a idade da menarca de pacientes adolescentes e mais de um terço nunca/raramente documentaram a data da última menstruação da paciente. período. Esta discrepância destaca a necessidade de os nefrologistas obterem histórias menstruais abrangentes, incluindo a idade da menarca, para considerar este factor específico do sexo no cuidado de adolescentes que vivem com doença renal.

Doença renal e sangramento uterino anormal

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 dias) e encurtado (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 dias de intervalo) e frequentes (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50% das adolescentes com DRC em estágio 4 e insuficiência renal tratadas com diálise relataram sangramento uterino anormal.29 Além disso, embora 54% relatassem ciclos menstruais regulares no início do estudo, apenas 47% relataram menstruação regular um ano depois. No entanto, em populações femininas adultas na pré-menopausa com DRC, a prevalência de sangramento uterino anormal é alta e torna-se cada vez mais comum com a progressão da doença.13,14,24 Em um pequeno estudo com 17 mulheres de 18 a 42 anos com insuficiência renal tratadas com hemodiálise, apenas 1 mulher relatou sangramento uterino regular, enquanto 6 relataram sangramento uterino irregular e 10 tiveram sangramento uterino ausente.13 Em um estudo transversal de mulheres<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Não temos conhecimento de quaisquer regimes de tratamento específicos para sangramento uterino anormal que diferenciem os estágios da DRC. No entanto, o possível tratamento para sangramento uterino anormal deve ser equilibrado com os riscos de piora da saúde renal das pacientes e avaliação de suas comorbidades, contraindicações, preferências e adequação para adolescentes e adultos jovens. A terapia hormonal usando contracepção hormonal somente progestógeno ou combinado estrogênio-progestógeno pode melhorar temporariamente o sangramento uterino.56 Por exemplo, com o dispositivo intrauterino somente progestógeno, injetável e implante subdérmico, alguns indivíduos cessam o sangramento após meses a um ano de uso. uso apesar de inicialmente ter sangramento irregular e/ou intenso.53,56–58 A pílula anticoncepcional oral combinada, adesivo transdérmico e anel vaginal também podem regular o sangramento e, se usados ​​continuamente sem semanas livres de hormônio (ou seja, ciclo longo/prolongado uso), eles podem prevenir sangramento uterino e sintomas relacionados.57,59 É importante observar, entretanto, que as opções contendo estrogênio aumentam o risco trombótico.59 Ácido tranexâmico, terapia com danazol, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina e antiinflamatórios não esteróides os medicamentos são opções de tratamento adicionais, embora os riscos e os prazos de uso devam ser avaliados cuidadosamente no contexto da DRC, especialmente nesta última.56

Embora o sangramento uterino anormal seja prevalente no contexto da doença renal, um estudo composto principalmente por nefrologistas pediátricos dos Estados Unidos e de Porto Rico relatou que quase 90% não estavam nada confiantes/pouco confiantes no manejo do sangramento uterino anormal.45 Além disso, num estudo com nefrologistas adultos dos Estados Unidos e do Canadá, mais de 65% dos entrevistados relataram falta de confiança nas questões de saúde das mulheres, incluindo distúrbios menstruais,60 enquanto apenas 15% relataram discutir irregularidades menstruais com os seus pacientes.61 Estes resultados destacam uma lacuna no conhecimento sobre o atendimento ginecológico de pacientes do sexo feminino com DRC e ressaltam a necessidade de recursos educacionais acessíveis e treinamento para nefrologistas nesta importante área de atendimento ao paciente.

Doença renal e pobreza menstrual

A pobreza menstrual é definida como a falta de conhecimento sobre o sangramento uterino e a incapacidade de acesso a produtos menstruais,62 servindo como uma barreira socioeconómica, cultural e política. A DRC está associada a disparidades socioeconómicas significativas,63,64, e a pobreza periódica apenas agrava o custo económico da DRC. A menarca e a gestão menstrual são aspectos fundamentais da saúde feminina adolescente,65 mas a falta de educação e de recursos leva a desafios com a gestão menstrual, deixando as adolescentes a lidar com o estigma, a vergonha, o medo e a ansiedade; para alguns, há efeitos diretos na educação, na saúde e no bem-estar.66 A pobreza menstrual faz com que alguns jovens faltem até um quinto do seu ano escolar.67 Juntamente com a falta à escola para consultas médicas, os adolescentes com DRC podem estar em maior risco do absentismo, levando à reprovação escolar, ao insucesso académico e à interrupção dos estudos, comprometendo o seu bem-estar psicossocial e a sua qualidade de vida.68,69 Finalmente, embora nenhum estudo se concentre na pobreza menstrual entre indivíduos menstruados com DRC, a posição socioeconómica e o nível de rendimento do país também pode influenciar o acesso a produtos menstruais seguros e a instalações de gestão de higiene.63,64,70–72