Lesão renal aguda: incidência, etiologia, tratamento e medidas de resultados de uma série de casos de Samoa

2.3. Desenho do estudo e coleta de dados

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 anos) internado na enfermaria geral do Hospital Tupua Tamasese Meaole (TTM) com diagnóstico deLRAbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/L e (3) conformidade com a correnteDoença renalCritérios para Melhorar os Resultados Globais (KDIGO) paraDiagnóstico de LRA. Pacientes com doença renal crônica subjacente que apresentaram episódio de LRA durante o período do estudo também foram incluídos no presente estudo. Os critérios de exclusão foram (1) pacientes emhemodiálise crônica, (2) pacientes com doença subjacentedoença renal crônicasem evidência de LRA e (3) pacientes para os quais não foi possível estabelecer um diagnóstico (ou seja, pacientes com um nível elevadocreatinina séricaresultado e sem hematologia de acompanhamento subsequente). O banco de dados laboratoriais do hospital foi acessado para identificar todos os pacientes internados no Hospital TTM durante o período do estudo com nível de creatinina sérica superior a 200 μmol/L. Isto é superior aos intervalos de referência para níveis normais de creatinina relatados na literatura (60–110 μmol/L para homens adultos, 45–90 μmol/L para mulheres adultas) [11]. Este critério foi escolhido para se alinhar com os critérios utilizados pelo hospital universitário de Fiji, afiliado à Universidade Nacional de Fiji: o critério de 200mcmol/L reflecte a suaGerenciamento de triagem de IRAdiretrizes baseadas no contexto de poucos recursos. O presente estudo adoptou, portanto, os mesmos critérios para avaliar o contexto de Samoa com recursos igualmente baixos. Foram identificados 1.185 pacientes, e foi solicitada ao Departamento de Registro Médico a solicitação de prontuários completos. Cada registro foi revisado quanto à sua adequação e um total de 1.071 registros não atenderam aos critérios de inclusão. O tamanho da amostra para o presente estudo foi, portanto, de 114 pacientes. O formulário de coleta de dados é uma adaptação do formulário utilizado pela Sociedade Internacional de Nefrologia para o Global Snapshot Project [12]. Para cada participante foram coletadas as seguintes informações:

QUANTO TEMPO DEMORA PARA O CISTANCHE FUNCIONAR PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS?

2.3.1. Características demográficas e de base

• Informação Demográfica: idade (anos), género (masculino/feminino), etnia (Samoano/Outro).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 anos/Diabetes Mellitus/Doença Hepática Crônica/Insuficiência Cardíaca Crônica/Doença Renal Crônica/anemia (Hb < 9 g/dL)/nenhum/desconhecido), aquisição de LRA (comunidade/hospital), creatinina sérica basal nos últimos 12 meses (micromole) /EU).

• Sintomas apresentados para suspeita de LRA: Desidratação (diarréia/vômito/aumento da sede/diminuição da ingestão), sintomas urinários (oligúria/poliúria/disúria/hematúria/incontinência/passagem de urólito), inchaço (anasarca/face e pescoço/membros superiores/inferiores membros/outros), hipotensão (PAM<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• Diagnóstico baseado em critérios KDIGO de LRA: aumento na creatinina sérica em 0,3 mg/dL ou mais em 48 horas OU, aumento na creatinina sérica para 1,5 vezes o valor basal ou mais nos últimos 7 dias OU, débito urinário menor do que 0,5 ml/kg/h por 6 h.

2.3.2. Etiologia

• Fatores que contribuem para o desenvolvimento de LRA: desidratação (diarréia/vômito/poliúria/diminuição da ingestão), hepática (síndrome hepatorrenal/cirrose/insuficiência hepática aguda), cardíaca (infarto agudo do miocárdio/VHD/insuficiência cardíaca/embolia pulmonar/endocardite infecciosa/ síndrome cardiorrenal), hipotensão e choque (choque cardiogênico/hemorragia/sepse/induzida por medicamento/anafilaxia/pós-parto/hipotensão de causa incerta), doenças renais agudas (nefrite glomerular aguda/nefrite intersticial/pielonefrite/rabdomiólise/hemólise intravascular), urinária obstrução (condição de tumor/próstata), infecções (leptospirose/dengue/TB, outras bactérias/outros virais), relacionadas à gravidez (aborto espontâneo com choque séptico/sepse puerperal), doenças sistêmicas (mieloma múltiplo/LES/CID/pré -eclâmpsia/HPP/hiperêmese gravídica), agentes nefrotóxicos (IECA/BRA, AINEs, aminoglicosídeos/quimioterapia/contraste), intoxicação (sim/não).

• Parâmetros sanguíneos no dia da confirmação da LRA: uréia (umol/L), creatinina (umol/L) e débito urinário nas últimas 24 horas (MLS).

• Local de infecção conhecido (sim/não) e, em caso afirmativo, especifique o local de infecção.

• Outras falências de órgãos: pulmonares, cardiovasculares, hepáticas, hematológicas, neurológicas, nenhuma.

2.3.3. Gerenciamento

• Tratamento não dialítico no momento do diagnóstico de LRA: fluidoterapia, diuréticos, vasopressores, antibióticos, derivação urinária (nefrostomia percutânea, cistectomia, cateterismo uretral), restrição hídrica, outros.

• Paciente recebeu diálise (sim/não).

• Indicação para início de diálise: sobrecarga hídrica, uremia sintomática, distúrbio hidroeletrolítico ou de base ácida, intoxicação/envenenamento, outros. • Número de dias desde o diagnóstico de LRA até o início da hemodiálise (dias).

• Parâmetros sanguíneos no dia do início da hemodiálise: uréia (mmol/L), creatinina (umol/L), débito urinário nas últimas 24 horas (MLS).

2.3.4. Resultado

• Situação do paciente: Vivo/falecido.

• Causa da morte: insuficiência renal, infecção/sepse, cardiovascular, choque, desidratação, hemorragia, relacionada à gravidez, insuficiência hepática, condição pulmonar, neurológica, trauma, envenenamento, doença sistêmica, malignidade, desconhecida

2.4. Análise de dados

Os dados foram analisados ​​utilizando os pacotes estatísticos Microsoft Excel e STATA. Análise descritiva e tabelas dinâmicas foram realizadas inicialmente, seguida de comparação de variáveis ​​binárias (teste t não pareado significativo em p < 0,05) e da curva de Kaplan-Meier não ajustada.

3. Resultados

3.1. Dados demográficos e características básicas

A população da amostra (N {{0}}) variou de 18 a 92 anos de idade (média=55,8 anos), com 66 (57,9%) participantes do sexo masculino e 48 (42,1%) do sexo feminino (Mesa 2). A LRA adquirida na comunidade foi identificada em 75% dos casos (85/114). 80% dos casos (91/114) foram internados no Departamento de Medicina Interna, 19% (22/114) no Departamento de Cirurgia e 0,9% (1/114) no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Na admissão, 52,6% dos casos apresentavam LRA em estágio 1, seguido por LRA em estágio 3 (27,2%) e LRA em estágio 2 (20,2%). A coorte do estudo foi caracterizada por Doenças Não Transmissíveis (DCNT), 54 casos (47%) apresentando hipertensão, 49 casos (43%) com doença renal crônica, 47 casos (41%) com Diabetes Mellitus tipo 2, 36 casos ( 32%) com insuficiência cardíaca, 1 caso (1%) com doença hepática crônica e 49 casos (43%) relatando 2 ou mais dessas comorbidades de DCNT.

3.2. Incidência

Houve um total de 114 admissões de IRA durante o período de estudo de 6-mês. Uma média de 19 internações por mês resulta em uma incidência hospitalar de 26,8 por 1.000 internações por 6 meses. A incidência com base na população foi de 1.880,9 por milhão de habitantes por ano. A população de Samoa é atualmente estimada em 200.581, o que se traduz em aproximadamente 378 casos de IRA por ano.

3.3. Etiologia

As causas precipitantes mais comuns de LRA foram desidratação (79%) e sepse (64%) (fig. 2). Eventos cardiovasculares representaram 36% dos casos. As demais causas foram choque (16%), agentes nefrotóxicos (10%), obstrução urinária (3,6%), insuficiência hepática aguda (1,8%) e relacionadas à gravidez (0,9%).

3.4. Gerenciamento

As principais modalidades de tratamento foram antibióticos intravenosos (79%) e fluidos intravenosos (63%). Houve 27 casos (24%) que atenderam às indicações de hemodiálise e 5 casos concordaram em prosseguir com hemodiálise aguda intermitente utilizando a máquina Fresenius 4008b. O tempo médio desde o diagnóstico de LRA até o início da diálise foi de 2,4 dias. As indicações para hemodiálise foram desequilíbrio eletrolítico, distúrbio ácido-básico e/ou sobrecarga hídrica refratária. No geral, os 5 casos foram submetidos em média a 3,8 sessões de hemodiálise. Dois pacientes apresentaram recuperação da função renal, onde a reversão ocorreu em média 16 dias. Um paciente evoluiu para doença renal terminal necessitando de hemodiálise de manutenção permanente. Os dois últimos pacientes faleceram durante o tratamento de hemodiálise e a causa da morte foi sepse.

3.5. Resultado

Durante o período de estudo de 6-mês, 20,2% (23/114) dos casos morreram durante a internação. As principais causas de morte classificadas nas declarações de óbito foram Eventos Cardiovasculares (35%) e Sepse (35%) (fig. 3). As demais causas de morte foram doença pulmonar (22%), malignidade (4%) e eventos neurológicos (4%).

Tabela 2 Distribuição por idade e sexo dos participantes do estudo.

Figura 2. Causas precipitantes de LRA

Figura 3. Causas de morte.

Os pacientes foram acompanhados 3 meses após a alta. Um total de 91 casos (79,8%) estavam vivos na alta hospitalar. A LRA foi resolvida em 23 casos (25%). A LRA não resolveu 40 casos (40%), dos quais 26 eram casos conhecidos de DRC e 14 eram casos de novo. Um total de 23 pacientes (25%) morreram em três meses (10 morreram no hospital, 13 morreram em casa). Um total de 5 casos (6%) foram perdidos no acompanhamento.

4. Discussão

O presente estudo descreveu a experiência de LRA entre pacientes atendidos no hospital terciário de referência nacional em Samoa. Este é o primeiro estudo publicado sobre LRA em um país insular do Pacífico. Uma incidência de IRA hospitalar de 26,8 por 1.000 internações por 6 meses foi calculada para Samoa. Entre um total de 114 internações hospitalares com LRA, 75% dos casos foram adquiridos na comunidade e mais de 40% apresentavam comorbidades de DCNT. Os principais fatores precipitantes da LRA foram desidratação (79%) e sepse (64%). A taxa de mortalidade de pacientes internados foi de 20,2% (n=23), onde 78,3% (n=18) dos casos foram IRA adquirida na comunidade e 21,7% (n=5) foram hospitalares - IRA adquirida. As principais causas de mortalidade foram eventos cardiovasculares (35%) e sepse (35%). Nos 3 meses seguintes à alta hospitalar, 25% dos casos de LRA foram completamente resolvidos, 25% dos pacientes morreram e 18,7% dos casos de LRA progrediram para doença renal crônica.

No presente estudo, a maioria das apresentações hospitalares de LRA ocorreu entre pessoas na faixa etária de 50 a 69 anos com múltiplas comorbidades de DCNT. Esta descoberta alinha-se com a bem reconhecida crise de saúde pública das DNT nas ilhas do Pacífico e também pode explicar porque é que os nossos dados demográficos de base são mais comparáveis ​​às apresentações de IRA para países de rendimento elevado do que para países de rendimento médio-baixo-baixo (PRMI) [12 ]. O estudo AKI Global Snapshot descobriu que a IRA em PBMR tende a ocorrer entre adultos jovens sem comorbidades de DCNT. A crise de saúde pública da crise das DNT também pode explicar, em parte, o facto de a taxa de internamento hospitalar de IRA em Samoa (2,7%) ser semelhante à de um país de rendimento elevado, a Austrália (1,6%). Onde a experiência samoana é típica do ambiente de PBMR é na proporção esmagadoramente elevada de apresentações de IRA adquiridas na comunidade, um achado muito provavelmente associado a múltiplas razões para o atraso no atendimento hospitalar (ou seja, transporte/logística, preferência pela medicina tradicional).

Na nossa coorte de estudo, 24% (n=27) dos pacientes atendiam às indicações de hemodiálise e, destes, apenas 18,5% (n=5) prosseguiram com hemodiálise. Dado que três destes pacientes morreram durante a hemodiálise, pode ser que a nossa população só considere a hemodiálise quando o paciente estiver verdadeiramente crítico. Infelizmente, a chance de sobrevivência nesses casos é pequena. Estava fora do escopo deste estudo explorar as crenças, atitudes e comportamentos de saúde dos pacientes e suas famílias em relação à hemodiálise, e isso deve ser considerado em estudos futuros. Pode ser que a relutância em prosseguir com a hemodiálise em Samoa esteja ligada à percepção de que é a hemodiálise, e não os estágios avançados de doenças potencialmente fatais, que é a causa da morte.

A Iniciativa AKI!Now é uma estratégia global que visa criar maior conscientização, reconhecimento e gerenciamento da LRA [13]. A parceria com atividades de promoção da saúde e a transmissão de mensagens importantes de saúde pública deverão contribuir positivamente para a redução do fardo da LRA em Samoa. O Dia Mundial do Rim (10 de março) é um evento anual que oferece uma plataforma nacional para destacar a doença renal aguda/crónica. Estas iniciativas devem ser favoráveis ​​aos decisores políticos de saúde, dadas as evidências de que o investimento em estratégias de prevenção de LRA reduzirá a carga financeira e de recursos da doença renal aguda/crónica no futuro [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/L para mulheres adultas). Dado que a desidratação foi o principal factor precipitante na nossa coorte samoana, uma colaboração entre a nossa equipa de investigação e esta iniciativa da ISN deve ser bem-vinda. Os resultados de Samoa podem ser translacionais para outros países das Ilhas do Pacífico, e um estudo das Ilhas Pan-Pacífico pode ser considerado.

4.1. Limitações do presente estudo

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/L) pode ter excluído casos de IRA de menor gravidade da inclusão no estudo, (2) a codificação inconsistente do diagnóstico de IRA no Sistema de Informação do Paciente do hospital pode ter excluído casos da inclusão no estudo, e (3) a creatinina o reagente ficou fora de estoque durante três semanas do período do estudo, proibindo a identificação de casos. O presente estudo subestimou, em vez de superestimar, a incidência de LRA em Samoa.

5. Conclusão

Este é o primeiro estudo publicado sobre LRA nas ilhas do Pacífico e mostra que a incidência hospitalar e os resultados desfavoráveis ​​da LRA são elevados em Samoa. O desenho do presente estudo subestima a verdadeira carga hospitalar e nacional da LRA. É necessária uma maior conscientização sobre esta condição sub-reconhecida entre o público, funcionários do governo e profissionais de saúde. Existe actualmente boa vontade e impulso internacionais para enfrentar o fardo da doença renal aguda e crónica em todo o mundo, e Samoa tem a oportunidade de liderar esforços nas ilhas do Pacífico.

Proveniência e revisão por pares Não comissionado, revisado externamente por pares.

A aprovação ética para o presente estudo foi obtida do Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Universidade Nacional de Fiji (CHREC) e do Ministério da Saúde do Governo de Samoa - Comitê de Pesquisa em Saúde (MoH-HRC). A aprovação do porteiro também foi obtida do Diretor Geral Adjunto do Hospital TTM.

Por favor, indique quaisquer fontes de financiamento para sua pesquisa. Nenhuma.

Contribuição do autor O trabalho foi realizado por NMC como parte de seu mestrado, e MLP e FL foram seus orientadores. O colega AK auxiliou na revisão da dissertação de mestrado para o formato atual para publicação em periódico.

Por favor, indique quaisquer conflitos de interesse. Não há conflitos de interesse a declarar.

Referências

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Lesão renal aguda, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw, et al., Epidemiologia global e resultados de lesão renal aguda, Nat. Rev. Nefrol. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´ a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis, et al., Incidência mundial de LRA: uma meta-análise, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang, et al., Epidemiologia da lesão renal aguda, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 3 (2008) 881–886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, As características contrastantes da lesão renal aguda em países desenvolvidos e em desenvolvimento, Nat. Clin. Pratique. Nefrol. 4 (2008) 138–153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha, et al., iniciativa 0by25 da Sociedade Internacional de Nefrologia para lesão renal aguda (zero mortes evitáveis ​​até 2025): um caso de direitos humanos para a nefrologia, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Eliminando lesão renal aguda até 2025: uma meta alcançável, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Hemodiálise em Samoa: um modelo para outras nações do Pacífico, The Lancet Reg. Saúde - Oeste. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa, et al., Insuficiência renal em Samoa, The Lancet Reg. Saúde - Oeste. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, A diretriz PROCESS 2020: atualizando o consenso de relatórios preferenciais de séries de casos em diretrizes de cirurgia (PROCESS), Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Harmonizando intervalos de referência para adultos na Austrália e na Nova Zelândia - a história contínua, Clin. Bioquímica. Rev.

[12] J. Feehally, estudo global Snapshot da ISN 0by25, Ann. Nutr. Metabol. 68 (Suplemento 2) (2016) 29–31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, CR Parikh, K. Kashani, MD Okusa, et al., AKI!Now Initiative: recomendações para conscientização, reconhecimento e gerenciamento de AKI, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 15 (12) (2020) 1838–1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui, et al., Custos de cuidados de saúde associados à IRA, Clin. Geléia. Soc. Nefrol. 12 (2017) 1733–1743.