Quatro modos de terapia de substituição renal para lesão renal aguda

Em geral, a lesão renal aguda grave (LRA) necessita de terapia renal substitutiva (TRS). Hemodiálise intermitente, diálise peritoneal, terapia de substituição renal contínua (CRRT) e terapia de substituição renal intermitente estendida são quatro modos comuns de TRS. No entanto, na prática clínica, os médicos muitas vezes se preocupam sobre qual modo de TRS deve ser usado para tratar pacientes com LRA.

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1. Características das 4 modalidades de terapia renal substitutiva

Ao escolher a TRS para LRA, o principal objetivo do tratamento, o distúrbio metabólico do paciente, o grau de sobrecarga de volume e a estabilidade hemodinâmica devem ser considerados primeiro e, em seguida, combinados com as características técnicas da TRS para fazer um julgamento e seleção abrangentes.

01 Hemodiálise intermitente

A hemodiálise intermitente é um método tradicional de hemodiálise, e também é um método de diálise comumente usado no tratamento da LRA. A duração da diálise é de 3 a 5 horas de cada vez, o fluxo sanguíneo é de 200 a 300 ml/min e o fluxo de dialisato é de 300 a 500 ml/min. Heparina, heparina de baixo peso molecular ou nenhum anticoagulante podem ser usados ​​para o tratamento anticoagulante.

Vantagens: (1) Pode corrigir rapidamente água, eletrólitos, distúrbios do equilíbrio ácido-base e distúrbios metabólicos de moléculas solúveis em água; (2) O tempo de tratamento é curto e pouco impacta em outros tratamentos e exames dos pacientes; (3) A anticoagulação não pode ser usada quando necessária (4) O custo do tratamento é relativamente baixo.

Desvantagens: (1) Pode ocorrer hipotensão quando o fluido é removido rapidamente; (2) Há risco de desequilíbrio da diálise e edema cerebral; (3) Os requisitos técnicos são muitos e complicados; (4) São necessários equipamentos de tratamento de água por osmose reversa e máquinas de diálise, e os recursos são limitados. Não pode ser implementado em locais e ambientes com condições médicas limitadas ou precárias.

02 Diálise Peritoneal

Nos últimos anos, com o contínuo aprimoramento e otimização da tecnologia de diálise peritoneal, cada vez mais estudos clínicos têm mostrado que o uso da diálise peritoneal no tratamento da LRA pode alcançar um nível satisfatório, seja na UTI ou na enfermaria [1] .

Vantagens: (1) Operação simples, sem necessidade de equipamentos, podendo ser implementada em hospitais primários; (2) Basicamente não há necessidade de água e eletricidade, podendo ainda ser utilizada mesmo em ambientes extremos e especiais; (3) Sem necessidade de circulação extracorpórea, hemodinâmica Não afetada; (4) Sem necessidade de anticoagulação sistêmica, sem aumento do risco de sangramento; (5) É o modo de tratamento mais econômico.

Desvantagens: (1) Há altos requisitos para a técnica de colocação do cateter de diálise peritoneal; (2) Início lento, taxa de depuração relativamente baixa de moléculas pequenas e depuração líquida lenta; (3) Pode afetar o movimento do diafragma e causar problemas respiratórios; (4) Pode haver perda de proteínas; (5) Há risco de peritonite; (6) É necessária uma cavidade abdominal completa, por isso não é adequado para pacientes submetidos a cirurgia abdominal.

03 CRRT

CRRT refere-se a uma terapia extracorpórea contínua de purificação do sangue que leva 24 horas ou perto de 24 horas para substituir o modo de tratamento da função renal prejudicada.

Vantagens: (1) hemodinâmica relativamente estável; (2) fácil de controlar o equilíbrio de fluidos; (3) remoção lenta e contínua de toxinas; (4) pode ser combinado com outra terapia de suporte de órgãos ao mesmo tempo; (5) não requer equipamento de tratamento de água.

Desvantagens: (1) A anticoagulação contínua é necessária e o risco de sangramento é relativamente alto; (2) As atividades do paciente são limitadas, o que afeta outros exames e tratamentos; (3) É caro.

04 Terapia de Substituição Renal Intermitente Estendida

Vantagens: (1) depuração lenta de solutos e fluidos, semelhante à estabilidade hemodinâmica da CRRT; (2) pode reduzir o uso de anticoagulantes; (3) encurtar o tempo de tratamento dos pacientes, o que é propício para outros tratamentos e exames relacionados.

Desvantagens: (1) A remoção da toxina é lenta; (2) A técnica de tratamento é relativamente complicada, exigindo enfermeiras de diálise para operar, e é necessária uma monitorização eletrolítica mais rigorosa; (3) As doses de antibióticos precisam ser ajustadas, especialmente para o tratamento de pacientes com infecções bacterianas multirresistentes Os desafios acima [2].

2. Durante o AKI, 4 modos podem ser selecionados

Atualmente, ainda há muitas controvérsias clínicas sobre qual TRS é a melhor modalidade para o tratamento da LRA. No entanto, do ponto de vista da análise do resultado da mortalidade do paciente, não há diferença significativa entre os quatro modos de TRS. Por exemplo, se pacientes com LRA na UTI usarem hemodiálise intermitente como tratamento inicial, a recuperação renal pode ser retardada[3]; em comparação com a hemodiálise intermitente, CRRT como tratamento inicial não tem benefício em termos de sobrevivência do paciente ou recuperação renal, e pode até mesmo estar associado a piores resultados em pacientes com doença menos grave [4]; a diálise peritoneal foi associada à menor duração do suporte renal e permanência na UTI; terapia de substituição renal intermitente prolongada foi associada ao menor tempo de permanência e dias de ventilação mecânica; in Também não houve diferenças entre CRRT e hemodiálise intermitente em termos de hipotensão ou outras complicações do tratamento, mas houve um risco aumentado de hipotensão e sangramento na modalidade extracorpórea em comparação com a diálise peritoneal.

A série de medicina baseada em evidências mencionada acima mostra que esses quatro modos de TRS têm pouca diferença no resultado do paciente. Portanto, na prática clínica, qualquer que seja a modalidade escolhida, ela é razoável em pacientes críticos [5]. Embora a seleção desses quatro modos seja razoável clinicamente, um princípio importante não pode ser ignorado, ou seja, o "princípio da medicina personalizada".

3. Selecione os pontos-chave: Siga os princípios da medicina personalizada

Quando os pacientes com IRA escolhem o modo RRT, devem seguir o princípio da medicina personalizada. Isso ocorre principalmente porque a necessidade de TRS em pacientes com LRA é dinâmica. Idealmente, seria melhor ter equipamentos opcionais com múltiplas performances. Por meio de um monitoramento preciso, os pacientes com IRA devem ser considerados em todos os aspectos, desde todo o processo de preparação da TRS, prescrição, início, implementação, ajuste do programa e término do tratamento. A condição do paciente e, em seguida, realizar um tratamento personalizado, para que o efeito do tratamento e o prognóstico do paciente sejam melhores.

Em áreas com desenvolvimento econômico desequilibrado, o modelo RRT para pacientes com IRA é recomendado da seguinte forma: (1) A aplicação da tecnologia de DP em pacientes com IRA deve ser ativamente promovida; (2) Em UTIs especializadas em rins e hospitais que não possuem capacidade financeira para implantação de CRRT, devem ser construídas UTIs. Equipamentos simples de tratamento de água devem ser considerados para implementar terapia de substituição renal intermitente estendida e hemodiálise intermitente; (3) RRT apropriado deve ser implementado de acordo com as diretrizes em áreas economicamente desenvolvidas e grandes hospitais gerais e de ensino.

Resumir

De fato, cada técnica de TRS para o tratamento da LRA tem suas próprias vantagens e desvantagens. A hemodiálise intermitente é a mais eficaz na remoção de fluidos e solutos, portanto, é o tratamento mais eficaz para hipercalemia, estado hipermetabólico e remoção de substâncias tóxicas hidrossolúveis. A melhor tecnologia; CRRT é mais adequado para pacientes com hemodinâmica instável e altos requisitos para equilíbrio de fluidos corporais; terapia de substituição renal intermitente estendida combina as vantagens da hemodiálise intermitente e CRRT, e é uma terapia de fluxo sanguíneo que requer inspeção e fisioterapia durante o dia A técnica apropriada para pacientes com instabilidade dinâmica; a diálise peritoneal é a técnica de tratamento mais fácil, segura e barata entre as quatro técnicas, e suas vantagens são mais proeminentes em ambientes extremos. Portanto, em diferentes estados de doença e ambientes correspondentes, os pacientes com LRA devem adotar o plano de tratamento mais ideal para os objetivos de tratamento específicos de cada paciente e fazer ajustes adaptativos de acordo com as mudanças dinâmicas da doença, de modo a atender às necessidades dos pacientes com LRA a qualquer momento, de modo a alcançar um melhor efeito terapêutico Bom.

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