Efeitos da dexmedetomidina na cirurgia para resultado de dissecção aórtica aguda tipo A

Dissecção aórtica aguda tipo Aé uma verdadeira emergência cirúrgica com risco de vida. Apesar da operação agressiva e dos avanços técnicos, a mortalidade cirúrgica ainda é alta. De acordo com o Registro Alemão para Dissecção Aguda de Aorta Tipo A (GERAADA), de 2006 a 2010, 2.137 pacientes foram tratados cirurgicamente para dissecção aguda de aorta tipo A com uma mortalidade geral de 30-dia de 16,9%.1. Outro relatório do Registro Internacional deDissecção Aórtica Aguda(IRAD) mostra que, ao longo do tempo, de 1995 a 2013, a taxa de mortalidade cirúrgica intra-hospitalar de pacientes com dissecção aórtica tipo A caiu significativamente de 31%, mas ainda chega a 22%.2. A dissecção aórtica aguda tipo A também acompanha várias complicações importantes, incluindo choque, tamponamento, isquemia visceral, isquemia periférica e lesão cerebral. Além disso, complicações menores, incluindo lesão renal aguda, delírio, fibrilação atrial e insuficiência respiratória, também ocorrem comumente após a operação.Circulação extracorpórea(CEC) causa inflamação em todo o corpo, levando à disfunção orgânica3. A pesquisa também mostrou que um mecanismo inflamatório está envolvido na degeneração medial e sua associação com as manifestações clínicas da dissecção aórtica4. 

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A dexmedetomidina é um agonista adrenérgico -2 central, que demonstrou terpropriedades anti-inflamatórias, diminuindo a mortalidadee atenuação das concentrações plasmáticas de citocinas em animais de laboratório5. A infusão de dexme-detomidina revela efeitos antiinflamatórios durante e após a CEC. Esses efeitos supressores da dexmedetomidina podem ser devidos à inibição da ativação do fator nuclear kappa B e sugerem que a dexmedetomidina intraoperatória pode inibir beneficamente as respostas inflamatórias associadas à lesão de isquemia-reperfusão durante a circulação extracorpórea6. Uma meta-análise publicada em 2015 mostra que o uso perioperatório de dexmedetomidina como adjuvante da anestesia geral leva a reduções significativas nos níveis séricos de IL-6, IL-8 e TNF- dentro de um período de 24 horas pós-operatório7

Nossa hipótese é que a dexmedetomidina pode fornecer benefícios cardíacos, cerebrais, pulmonares eproteção renalpara pacientes com dissecção aguda de aorta tipo A. Este estudo teve como objetivo investigar o efeito da dexmedetomidina naresultado da dissecção aórtica aguda tipo A. Além de investigar os desfechos de morte, este estudo também examinou o impacto potencial da dexmedetomidina em outros desfechos importantes, comoAVC, Parada respiratória, fasciotomia ou amputação, ECMO,infecção pós-operatória, lesão renal aguda, diálise recém-iniciada, erespiratório agudosíndrome de angústiano pós-operatório de pacientes submetidos à cirurgia de dissecção aguda de aorta tipo A.

Métodos

Fonte de dados.

Este estudo foi executado usando dados do Chang Gung Research Database (CGRD) em Taiwan. O CGRD contém os registros médicos eletrônicos padronizados (EMR) multi-institucionais da Fundação Médica Chang Gung (CGMF) de sete hospitais Memorial Chang Gung (CGMH), incluindo dois centros médicos, dois hospitais regionais e três hospitais distritais de norte a sul de Taiwan. . O EMR contém os dados do paciente derivados de prontuários médicos eletrônicos de pacientes estabelecidos para fins administrativos e de cuidados de saúde para o CGMH. Todos os prestadores de cuidados de saúde do CGMH podem aceder aos dados para a sua prática clínica. O Departamento de Gestão de Sistemas de Informação do CGMH integrou e padronizou todos os EMRs do CGMH sem critérios de seleção e estabeleceu o CGRD para fins de pesquisa. A arquitetura básica do CGRD inclui a maior parte das informações do EMR para estudos epidemiológicos de rotina em cuidados de saúde, com nove perfis para dados laboratoriais, dados de pacientes internados, dados de pacientes ambulatoriais, dados de pacientes de emergência, dados patológicos, dados de enfermagem, dados de cobrança, dados de categoria de doença, e dados de cirurgia8. O CGRD coletou o EMR de todos os pacientes do CGMH desde 2000. Especificamente, as condições de saúde são codificadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, códigos da 9ª Revisão de Modificação Clínica (CID-9-CM) antes de 2016 e códigos CID-10 posteriormente. O estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional (IRB) do Chang Gung Memorial Hospital e o consentimento informado foi dispensado. Todas as pesquisas foram realizadas de acordo com a Declaração de Helsinque relativa aos princípios éticos da pesquisa médica. Todos os métodos foram realizados de acordo com diretrizes e regulamentos relevantes.

População do estudo.

O fluxograma da coorte do estudo é mostrado na figura 1. Este é um estudo de coorte multi‐institucional retrospectivo. Foram estudados pacientes internados após cirurgia para dissecção aguda de aorta tipo A entre 1º de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2018. Pacientes com código de procedimento do NHI de Taiwan para substituições da aorta ascendente (69.024, 68.043) foram utilizados para análise. Foram excluídos pacientes que apresentavam laudos cirúrgicos duplicados. Também foram excluídos os pacientes que faleceram nas primeiras 24 horas de pós-operatório. Todos os relatórios cirúrgicos foram revisados ​​por dois cirurgiões cardíacos para garantir que os pacientes inscritos tivessem dissecção aguda da aorta tipo A. Os pacientes foram então divididos em dois grupos: o grupo dexmedetomidina e o grupo não dexmedetomidina. O grupo considerado para midine foi identificado através do código de fornecimento do medicamento (BC24002212) no pós-operatório por até 24 horas.

Comorbidades e desfechos.

Dados demográficos, características clínicas e comorbidades foram identificados usando códigos de procedimento CID-9-CM ou NHI. Dados laboratoriais pré-operatórios, laboratoriais pós-operatórios e dados cirúrgicos foram todos derivados de registros médicos. Os resultados perioperatórios foram detectados através do rastreamento dos registros de internação dos pacientes. Os resultados de interesse são o resultado composto primário e a mortalidade hospitalar. Os componentes do desfecho composto primário foram mortalidade por todas as causas, lesão renal aguda, delirium, fibrilação atrial pós-operatória e insuficiência respiratória. A gravidade da lesão renal aguda foi categorizada pelos critérios da Acute Kidney Injury Network (AKIN), que foram endossados ​​pelas Diretrizes de Prática Clínica para Melhorar os Resultados Globais da Doença Renal (KDIGO). A hemodiálise foi definida pelo código de reembolso do NHI de Taiwan para hemodiálise ou diálise de hemofiltração venovenosa contínua (58.001 ou 58.018). Delirium foi definido por pontuação positiva no CAM-ICU avaliada pela enfermeira da UTI, uso de haloperidol para delirium agitado e confirmado por consulta com neurologista. A fibrilação atrial pós-operatória foi definida pela revisão do laudo do ECG, uso de amiodarona para controle do ritmo e revisão das notas de alta. A insuficiência respiratória foi identificada usando códigos de diagnóstico CM do CDI-9-. Os pacientes foram acompanhados até o óbito ou 31 de dezembro de 2018, o que ocorrer primeiro.

Análise estatística. Devido a um número substancial de observações faltantes nos dados laboratoriais e cirúrgicos, primeiro imputamos os valores faltantes usando o método de imputação de maximização de expectativa única (EM) e depois criamos a coorte de correspondência de escore de propensão (PSM). O PSM por modelo de regressão logística multivariável foi conduzido para equilibrar as características basais entre os grupos dexmedetomidina e não dexmedetomidina. Cada caso de dexmedetomidina foi comparado com duas contrapartes no grupo sem dexmedetomidina, se possível. Os parâmetros utilizados para calcular os escores de propensão foram idade, sexo, cirurgia cardíaca prévia, comorbidade, condição pré-operatória, dados laboratoriais pré-operatórios, dados cirúrgicos e extensão cirúrgica (listados na Tabela 1). O algoritmo ganancioso do vizinho mais próximo foi adotado com uma largura de calibre de 0.05 desvio padrão do logit do escore de propensão. Uma diferença padronizada absoluta (STD) inferior a 0.2 após a correspondência foi considerada como indicando uma pequena diferença entre os grupos. Após a correspondência, 72 e 14 pacientes no grupo dexmedetomidina tiveram dois e um equivalente, respectivamente, resultando em um total de 86 pacientes com dexmedetomidina e 158 pacientes sem dexmedetomidina. Nossos métodos de análise estatística foram descritos anteriormente. Em detalhes, os resultados intra-hospitalares entre os grupos dexmedetomidina e não-dexmedetomidina foram comparados usando uma equação de estimativa generalizada (GEE), na qual o erro padrão robusto foi estimado para explicar a dependência do resultado dentro do mesmo par correspondente. Quando a ligação foi identificada, a distribuição era normal para resultados contínuos. Quando o link era logit, a distribuição era binomial para resultados binários. O grupo de estudo foi a única variável explicativa nas análises de regressão citadas. Qualquer valor P bilateral inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo, e nenhum ajuste de testes múltiplos (multiplicidade) foi feito neste estudo. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary, NC), incluindo os procedimentos de “patch” para PSM e “genoma” para GEE.

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