Diagnóstico e Manejo de Complicações em Pacientes em Diálise de Manutenção

Um grande número de relatos mostrou que pacientes com insuficiência renal recebendo diálise de manutenção têm uma grande carga de complicações, o que afeta muito a qualidade de vida e a segurança de vida dos pacientes. As equipes médicas de nefrologia tradicionais têm se concentrado nas complicações da doença cardiovascular, que é o maior risco de morte em pacientes com doença renal crônica (DRC) e diálise; a avaliação de outras complicações não é comum ou padronizada. Ainda mais lamentavelmente, quando evidências de outras complicações são encontradas, as opções de tratamento são limitadas. Parte do motivo está relacionado à complexa interação de medicamentos para insuficiência renal e às condições fisiológicas e patológicas especiais da população em diálise.

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Com base nisso, em maio de 2022, o KDIGO convocou a reunião "Symptom-Based Management of Maintenance Dialysis Complications", que teve como objetivo determinar a melhor maneira de diagnosticar e gerenciar complicações em pacientes em diálise de manutenção. Após 1 ano de discussão, em 7 de junho de 2023, o KDIGO divulgou um consenso sobre o diagnóstico e manejo de complicações em pacientes em diálise de manutenção. O consenso incorpora não apenas as opiniões dos médicos, mas também sugestões de enfermeiros, farmacêuticos, pesquisadores clínicos e até mesmo de pacientes. Este artigo inclui um resumo das opiniões de consenso, sintomas de complicações comuns e pontos-chave para diagnóstico e tratamento.

Resumo das Opiniões de Consenso

01 Parecer básico

A equipe clínica deve avaliar e focar nos sintomas do paciente. A ordem na qual os sintomas são administrados precisa ser baseada na percepção subjetiva do paciente. Após comunicação adequada, o manejo deve se concentrar nos sintomas que têm maior impacto na vida do paciente. A equipe de gerenciamento de sintomas deve ser uma equipe multidisciplinar liderada pela nefrologia.

Além disso, o nefrologista deve assumir o controle e iniciar a triagem dos sintomas. Os pacientes devem participar ativamente da triagem de sintomas e comunicar-se plenamente com os médicos. O manejo de alguns sintomas requer assistência de profissionais de outras disciplinas.

02 Programa de Triagem de Sintomas

Independentemente do tipo de diálise utilizada, o protocolo de triagem de sintomas deve ser consistente. Ao mesmo tempo, programas de triagem de sintomas devem ser incorporados à prática clínica de rotina.

Um programa ideal de triagem de sintomas deve incluir as 2 partes a seguir:

① Questões abertas, que podem explorar a ordem e as diferenças individuais no manejo dos sintomas do paciente;

②Escala padronizada de relato do paciente (PROM). A PROM desempenha um papel importante na identificação de pacientes com sintomas mais graves, mas não deve ser usada isoladamente.

PROM tem 3 limitações:

① Incapacidade de refletir plenamente o impacto dos sintomas na vida do paciente;

②Pode não ser adequado para pacientes com comprometimento cognitivo, e a função sexual dos pacientes é frequentemente ignorada;

③PROM pode não estar disponível para algumas instituições médicas.

Além disso, os programas de triagem de sintomas também precisam considerar a disponibilidade de recursos e o custo da sobrecarga humana.

03 Melhor PROM em Nefrologia

Um relatório PROM usado para orientar o atendimento clínico de pacientes com doença renal deve incluir:

① Evidências efetivas, especialmente o conceito, devem ser apresentadas aos pacientes;

②A PROM deve ser curta e simples;

③ Para pacientes com comprometimento cognitivo, fragilidade e/ou problemas de saúde, o PROM deve adotar uma versão mais simples.

A frequência da triagem de rotina deve ser individualizada. Embora a frequência exata não seja clara, é razoável avaliar uma vez por ano a uma vez a cada 1-3 meses. Além disso, os resultados da avaliação dos sintomas devem ser avaliados em conjunto com outros resultados de testes, como exames de sangue.

04 Gerenciamento de prontuário médico

As avaliações dos sintomas devem ser integradas ao prontuário do paciente para que possam ser incorporadas à avaliação clínica geral, e o relatório das avaliações dos sintomas deve ser disponibilizado para toda a equipe de saúde e para o paciente.

05 Análise custo-benefício

A avaliação e o manejo dos sintomas devem passar por uma análise de custo-benefício para otimizar a triagem e o manejo dos sintomas.

Sintomas de complicações comuns

Para pacientes em diálise peritoneal ou hemodiálise, os sintomas de complicações são diversos, como fadiga, dor, alterações de humor, pele seca e com coceira, distúrbios do sono, queda de cabelo, etc. (Tabela 1). Ao mesmo tempo, 40% dos pacientes sofrem de ansiedade e o fardo da depressão também é relativamente sério. Dieta, medicamentos, adesão à diálise e taxas de hospitalização foram considerados os principais fatores que afetam a saúde mental dos pacientes, segundo o estudo. Além disso, pacientes em diálise podem ter outras doenças crônicas, e seus sintomas podem estar relacionados a outras comorbidades.

Com base na complexidade dos sintomas, o consenso é que os nefrologistas devem trabalhar com a equipe de diálise e outras equipes de cuidados primários para identificar sintomas de complicações comuns e raras. Ao mesmo tempo, deve-se atentar para as principais queixas dos pacientes e de seus responsáveis.

Pontos de diagnóstico

Primeiro, a triagem de sintomas deve ser incorporada à prática clínica e realizada regularmente. Em segundo lugar, comunique-se totalmente com os pacientes e preste atenção ao local e ao tempo de interação. A comunicação médico-paciente frequentemente interrompida não é propícia ao diagnóstico e tratamento dos sintomas. Portanto, os especialistas recomendam que a triagem de sintomas seja realizada no consultório médico e não na enfermaria de diálise. Se possível, visitas familiares podem ser feitas para entender os resultados da observação/opiniões dos familiares/equipe de enfermagem do paciente e outros terceiros sobre os sintomas do paciente. Finalmente, os médicos devem estar atentos à aplicação de PROM em pacientes.

A PROM tem sido amplamente utilizada na pesquisa de eficácia clínica e incluída no diagnóstico clínico de rotina e nas atividades de tratamento em algumas áreas. Os PROMs podem fortalecer as relações paciente-profissional, melhorar a comunicação, facilitar a tomada de decisão compartilhada e fazer cumprir as ordens do médico. Foi demonstrado que os PROMs contribuem para o bem-estar de pacientes com câncer, embora permaneça controverso se os PROMs podem ajudar na triagem de sintomas e, finalmente, melhorar os resultados em pacientes de nefrologia. Com base nas ferramentas de avaliação PROM atuais, o KDIGO selecionou 9 ferramentas de avaliação PROM adequadas para pacientes com insuficiência renal e DRC.

pontos de gerenciamento

Existem duas opções de manejo para o manejo dos sintomas de pacientes em diálise e até mesmo de DRC, ou seja, o manejo não medicamentoso e o manejo medicamentoso.

01 Gestão não medicamentosa

O manejo não farmacológico inclui terapia cognitivo-comportamental ou outras formas de psicoterapia; apoio social ou de pares; exercício; abordando fatores socioeconômicos, etc. Esses esquemas de gerenciamento quase não têm eventos adversos, são altamente acessíveis e podem reduzir a carga de medicamentos para os pacientes. As evidências atuais mostram que o exercício é benéfico para melhorar vários sintomas de pacientes em diálise; intervenção psicológica, meditação, música e outras terapias podem reduzir o risco de depressão; há menos evidências de que a massagem pode ser eficaz para fadiga e depressão. No entanto, o nível e a qualidade da evidência não são altos e as diferenças individuais podem ser óbvias.

Metanálise de qualidade moderada mostrou que em pacientes com DRC, o exercício aeróbico pode melhorar a capacidade de exercício do paciente e reduzir o risco de depressão. Além disso, estudos demonstraram que o exercício aeróbico pode reduzir os sintomas de ansiedade em pacientes com DRC e em diálise. Finalmente, há evidências de que a música pode reduzir a dor que os pacientes sentem quando recebem injeções.

02 Gestão de medicamentos

Atualmente, muitos novos medicamentos podem ser benéficos para melhorar os sintomas dos pacientes em diálise. Por exemplo, um agonista periférico seletivo do receptor opioide kappa (KOR), difelikefalina, é eficaz no alívio do prurido em pacientes em diálise moderada a grave e também é eficaz em pacientes com DRC.

No entanto, nem todos os medicamentos são adequados para pacientes em diálise. Tomando como exemplo as drogas psicotrópicas, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são eficazes no tratamento da depressão na população em geral; no entanto, em pacientes em hemodiálise, os ISRSs não parecem diferir significativamente do placebo.

No geral, como os pacientes em diálise diferem significativamente da população em geral, os medicamentos devem ser usados ​​com cautela ao tratar os sintomas em pacientes em diálise, especialmente aqueles relacionados a sintomas mentais/neurológicos. Os médicos precisam considerar a farmacocinética alterada e o risco cardiovascular associado à insuficiência renal.

Referências:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Gerenciando a carga de sintomas associada à diálise de manutenção: conclusões de uma Conferência de Controvérsias sobre Doença Renal: Melhorando Resultados Globais (KDIGO). Rim Int. 7 de junho de 2023:S0085-253 8(23 )00399-X.