Guia de Diagnóstico, Tratamento e Gerenciamento de Saúde da Hiperplasia Prostática Benigna ⅱ

4. Tratamento cirúrgico

BPH é uma doença clinicamente progressiva. Alguns pacientes eventualmente precisam de tratamento cirúrgico para aliviar a obstrução e seu impacto na qualidade de vida e nas complicações causadas. Pacientes de BPH com LUTs moderados a graves que afetaram significativamente seusqualidade de vida, especialmente aqueles que têmmau tratamento medicamentoso ou se recusar a aceitar tratamento medicamentoso, pode escolher tratamento cirúrgico.
Quando a BPH causa as seguintes complicações, o tratamento cirúrgico é recomendado:

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Retenion Retenção urinária recorrente (incapacidade de urinar após pelo menos 1 remoção de cateter ou 2 retenções de urina);
② Hematúria recorrente;
③ infecção do trato urinário recorrente;
④ Pedras da Bladder; ⑤ ‘secundário hidropisia do trato urinário superior (com ou sem comprometimento renal).
Quando pacientes com HBP têm hérnia inguinal, hemorróidas graves ou prolapso retal, e o julgamento clínico é que é difícil obter tratamento sem aliviar a menor obstrução do trato urinário, o tratamento cirúrgico é recomendado. A escolha do método de tratamento deve considerar de forma abrangente a experiência pessoal do médico, a opinião do paciente, o volume da próstata e as doenças concomitantes do paciente e a condição sistêmica.
O tratamento cirúrgico da BPH inclui tratamento cirúrgico clássico/modificado, tratamento a laser e outros métodos de tratamento. O efeito do tratamento da HBP é refletido principalmente nas alterações dos sintomas subjetivos dos pacientes (como IPSS) e indicadores objetivos (como taxa máxima de fluxo de urina). A avaliação dos métodos de tratamento deve considerar fatores abrangentes, como efeito de tratamento, complicações e condições socioeconômicas.

4.1 Métodos cirúrgicos clássicos

Inclua principalmente a ressecção transuretral de próstata (TURP), incisão transuretral de próstata (TUIP) e prostatectomia aberta.

4.1. 1. Ｔｕ ｔｕ ｐ é principalmente adequado para o tratamento de pacientes com HBP com volume de próstata menor que 80 mL. Cirurgiões qualificados podem relaxar adequadamente a restrição no volume da próstata [53].
4. 1. 2 ｔｕｉｐ ｔｕｉｐ é cortar 1 a 2 ranhuras longitudinais de profundidade na cápsula cirúrgica de 5 a 7 pontos na próstata, sem remover todo o tecido da próstata que prolifera ao redor da uretra. Este procedimento é principalmente adequado para pacientes com volume de próstata inferiores a 30 ml e sem hiperplasia do lobo médio. Raramente é usado na China [54-55].

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4.1.3 Prostatectomia aberta

O tratamento cirúrgico mais antigo foi a prostatectomia aberta, geralmente através de abordagens suprapúbicas ou retropúbicas para remover o tecido da próstata hiperplásica. É principalmente adequado para pacientes com um volume de próstata de ＞ 80 mL, especialmente aqueles com pedras da bexiga ou divertículos da bexiga que precisam de cirurgia juntos [56-57].

4.2 Ressecção/Vaporização/Excisão Transuretral da Próstata

O laser possui boas coagulação e efeitos de hemostasia, propriedades não condutivas e vantagens em danos térmicos [58]. Portanto, nos últimos anos, a cirurgia transuretral a laser tornou -se um tratamento importante para a BPH. Prostate laser surgery is to achieve the purpose of relieving obstruction by vaporizing, cutting and removing tissues (such as transurethral holmium laser prostatectomy, transurethral prostate laser vaporization) or coagulating, necrotizing and delayed tissue shedding (such as transurethral laser coagulation) through laser. Os princípios de ação e comprimentos de onda de vários lasers usados ​​na prostatectomia transuretral a laser são diferentes, portanto, eles têm suas próprias características de ação tecidual e diferentes efeitos cirúrgicos.

4.2.1 laser de holmio

O laser de holmio é o laser mais extensivamente estudado e pode ser usado para remover a hiperplasia da próstata de vários volumes [59]. Atualmente, a enucleação do laser de holmio da próstata (HOLEP) mostrou o potencial do procedimento padrão da HBP e é mais eficaz que o TURP. No entanto, exige que o cirurgião tenha habilidades endoscópicas suficientes e tenha uma longa curva de aprendizado. Além disso, o dano da bexiga pode ser causado ao esmagar e remover tecidos [2, 60]. A experiência da experiência do cirurgião é um fator importante na redução da ocorrência de complicações após o HOLEP.

4.2. 2 laser verde

O comprimento de onda do laser verde é de 532 nm e a profundidade da coagulação do tecido é de cerca de 1 mm. O principal método cirúrgico para o tratamento da hiperplasia prostática é a vaporização transuretral da próstata, também conhecida como vaporização fotográfica da próstata (PVP) [61-63].
Estudos mostraram que a eficácia do PVP no tratamento da HBP não é afetada pelo volume da próstata, se os inibidores da 5α-redutase são tomados regularmente antes da cirurgia ou se existe um histórico de retenção urinária aguda [3]. Sua principal desvantagem é que é impossível obter amostras patológicas satisfatórias após a vaporização do tecido.

4.2.3 Laser de Thulium

O comprimento de onda do laser de Thulium pode ser 1. 940-2. 0. 13 μm, por isso é frequentemente chamado de laser de 2 μm. Como seu comprimento de onda está próximo do pico de absorção de energia da água, ele pode produzir vaporização e eficaz do tecido, corte e coagulação e é usado principalmente para vaporização, corte de vaporização e enucleação da próstata [64-65].
Os relatórios de pesquisa mostram que os resultados da enucleação da próstata com laser de thulium são basicamente os mesmos que os do HOLEP em termos de eficácia cirúrgica [66], mostrando que o laser do túmulo tem um bom efeito cirúrgico no tratamento da BPH.

4.2.4 Laser de diodo

O laser de diodo também é chamado de laser vermelho ou laser semicondutor. Dependendo do semicondutor, é frequentemente usado para vaporização e enucleação da próstata com diferentes comprimentos de onda, como 940, 980, 1318 e 1470 nm [67-68]. O comprimento de onda de 980 nm pode atingir a melhor taxa de absorção na água e na hemoglobina, alcançando a unidade do desempenho eficiente de corte de tecidos e um bom efeito de hemostasia e é superior à laser verde e do equipamento a laser de Thulium em consumo de energia, mas não há diferença na velocidade de vaporização, e o efeito "esbel Os marcos anatômicos da cápsula da próstata também são mais claros, mas os dados de acompanhamento a longo prazo ainda precisam de mais estudos clínicos randomizados de alta qualidade.

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4. 3 prostatectomia bipolar transuretral

4. 3. 1 ENUCLEÇÃO PLASMA BIPOLAR DA PROSTELA DA PROSTATE (TUPEP)

O TUPEP é um procedimento que combina as características da cirurgia aberta, nas quais as glândulas hiperplasia da próstata são descascadas ao longo da cápsula cirúrgica da próstata com os dedos. A bainha do ressectoscópio é usada como dedo e o sistema plasmático bipolar possui excelente hemostasia. As glândulas hiperplasia da próstata são gradualmente descascadas ao longo da cápsula da próstata sob visão direta e depois removidas em pedaços. Este procedimento possui as características de cirurgia intracavitária minimamente invasiva com pequeno trauma e recuperação rápida e pode alcançar a rigor e a baixa recorrência da cirurgia aberta. Possui as características de remoção mais completa do tecido da hiperplasia da próstata, baixa taxa de recorrência pós -operatória e menor sangramento intraoperatório [69-70]. Também pode ser usado para pacientes com volume de HP> 80 ml. Seu efeito terapêutico não é significativamente diferente do do TURP, e sua taxa de ressecção de tecidos e taxa de aquisição são maiores que as do TURP. Também pode aumentar a taxa de detecção de câncer de próstata incidental [71].

４． ３． 2 Vaporização transuretral e enucleação da próstata (TVERP) e vaporização transuretral e enucleação da próstata (TVEP)

O TVERP usa uma faca de plasma bipolar, eletrodo em forma de pá, etc. para vaporizar e retirar o tecido da próstata hiperplásica ao longo da cápsula cirúrgica da próstata, pré-selvagem, o ringue de bipolar de bipolar e depois o alojamento de bipolar a ringue de bipolar Removendo a glândula hiperplásica da próstata. Os resultados do estudo mostraram que o TVERP tem um bom efeito perioperatório, especialmente no controle do sangramento intraoperatório, e pode atingir um efeito cirúrgico de "menos sangue" ou até "sem sangue". A micção imediata do paciente após a cirurgia foi significativamente melhorada [72].
Além disso, para reduzir o tempo cirúrgico para a prostatectomia de grande volume, os pesquisadores usaram um morcelador de tecido intracavitário para obter tecido de próstata após o TVERP e o nomeou TVEP.
O TVERP / TVEP pode ser usado como um método cirúrgico opcional para hiperplasia da próstata, com alta eficiência e boa segurança, mas dados comparativos a longo prazo ainda precisam de mais observação clínica [73-74].

4.4 Efeito da cirurgia na função sexual

Os pacientes com BPH ocorrem principalmente na população de meia-idade e idosos, e os próprios pacientes também têm problemas relacionados à disfunção sexual.
Cirúrgico tratamento de BPH é eficaz% 2c mas pode agravar ou causar disfunção sexual % 2c incluindo DE e ejaculação distúrbios % 2c o último principalmente incluindo retrógrado ejaculação % 2c prematuro ejaculação % 2c retardado ejaculação % 2c anejaculação % 2c anejaculação % 2c doloroso ejaculação % 2c etc. % 2c como bem como reduzido sêmen volume % 2c fraco ejaculação % 2c diminuição ejaculação prazer % 2c etc. % 5b% 7b {0% 7d } }% 5d.
Estudos demonstraram que as causas da disfunção sexual após a cirurgia de BPH podem incluir:
① Ressecção excessiva ou dano aos tecidos ao redor do espermatóforo, esfíncter externo e uretra de bulbar. Atualmente, acredita -se que a incisão no pescoço da bexiga tenha pouco efeito na função de ejaculação.
Dano danos térgicos cirúrgicos aos vasos sanguíneos e nervos relacionados à ereção.
③ Fatores mentais e psicológicos [77-79].
Teoricamente, devido à redução de LUTs e uso de drogas de BPH, a função erétil do paciente deve melhorar gradualmente após a cirurgia em comparação com o status pré -operatório. No entanto, o ED pós -operatório ocorre geralmente nos casos em que a cápsula da próstata é cortada durante a cirurgia ou danos térmicos excessivos [80].

A disfunção sexual após a BPH é manifestada principalmente como função anormal de ejaculação, da qual a ejaculação retrógrada é responsável pela maioria. Uma revisão sistemática de 30 ensaios clínicos randomizados mostrou que a ejaculação retrógrada após o TURP era de 66,1% [81]. Liu et al. [78] A metanálise mostrou que a prostatectomia endoscópica (como holep, thulep, prostatectomia plasmática, etc.) não era diferente do TURP em termos de incidência de ejaculação retrógrada. Atualmente, acredita -se que reduzir a remoção do tecido ao redor do verumontano e o ápice da próstata pode melhorar os distúrbios da ejaculação após a BPH.

4.5 Tratamento de complicações

4.5.1 Tratamento de hérnia de parede abdominal combinada

Antes da cirurgia, o paciente deve fazer o melhor diagnóstico possível do tipo específico de hérnia da parede abdominal e avaliar a função dos importantes sistemas orgânicos do paciente. Após uma análise abrangente da condição do paciente, é decidido se a cirurgia de hérnia da parede abdominal pode ser realizada ao mesmo tempo que a cirurgia de hiperplasia da próstata. Recomenda -se que pacientes que não são adequados para cirurgia de hérnia de parede abdominal usem um cinto de hérnia médica. Deve-se notar que o uso a longo prazo pode causar adesão ao conteúdo da hérnia ao saco de hérnia, e o uso inadequado pode causar a possibilidade de hérnia intermural.

Em relação à sequência cirúrgica específica para hérnia de parede abdominal e cirurgia de hiperplasia da próstata ao mesmo tempo, é recomendável realizar primeiro a cirurgia de hérnia da parede abdida asséptica. Após a cirurgia, a incisão da cirurgia de hérnia da parede abdominal deve ser coberta com um filme à prova d'água para evitar a contaminação por incisão. Além disso, não é recomendável realizar punção e fístula da bexiga durante a cirurgia da próstata para evitar extravasação de urina e contaminação da incisão cirúrgica da hérnia.

4.5. 2 Tratamento da estenose uretral

A BPH combinada com a estenose uretral é causada principalmente por trauma uretral anterior ou cirurgia, e apenas alguns são a estenose uretral primária combinada com a BPH. O histórico médico do paciente deve ser cuidadosamente perguntado para entender a ocorrência e o desenvolvimento da disúria, e a causa dos sintomas da disuria do paciente deve ser esclarecida. Para pacientes com estenose uretral simples, a cirurgia de próstata não é adequada. Os princípios para o tratamento de restrições uretrais em diferentes locais são os seguintes.

4.5.2.1 Orifício uretral Estenos

A maioria deles é causada por fimose e inflamação do pênis da glande, e alguns são causados ​​por cirurgia e trauma uretral anteriores. Dilatação uretral com sonda uretral, incisão no orifício uretral e outros tratamentos podem ser realizados, e a circuncisão também pode ser realizada ao mesmo tempo.

4.5.2.2 Recurso uretral anterior

A dilatação urinária com sonda uretral não é recomendada para evitar danificar a uretra e causar a formação falsa de passagem. Recomenda -se realizar tratamento de dilatação uretral após entender a situação específica da estenose uretral sob visão direta após a inserção do endoscópio. Se o comprimento do segmento de restrição for inferior a 5 mm, é recomendável realizar incisão endoscópica da faca fria sob visão direta para evitar danos térmicos o máximo possível. Cuidado para não fazer uma incisão muito profunda para evitar danificar o corpus cavernosum e causar sangramento pesado. Se o comprimento da estenose for muito longo e a condição for complicada, o tratamento com estenose uretral deve ser realizado primeiro e a cirurgia de hiperplasia da próstata não deve ser realizada ao mesmo tempo.

４． ５． ２． ３ estenose uretral posterior

A estenose uretral membranosa está próxima do esfíncter uretral externo. A dilatação lenta é recomendada para esta estenose. Recomenda -se usar dilatação sob visão direta. Evite usar a violência para causar danos locais. Tenha muito cuidado quando a incisão for necessária. Corte lentamente para evitar danificar o esfíncter. O método de incisão deve ser principalmente incisão na faca fria para minimizar a chance de dano térmico.

４． ５． 3 Tratamento de pedras da bexiga

As pedras da bexiga são uma indicação tradicional para a intervenção cirúrgica do BPH. Atualmente, um grande número de estudos apóia o tratamento cirúrgico das pedras da bexiga secundárias à BPH ao mesmo tempo que a BPH, e as principais complicações não são significativamente diferentes daquelas da cirurgia simples da HBP. No entanto, alguns estudos mostraram que a incidência de incontinência urinária de curto prazo e infecção do trato urinário aumenta ligeiramente após o tratamento cirúrgico de pedras da bexiga e BPH ao mesmo tempo. O método cirúrgico preferido para pedras da bexiga é a litotripsia de pedra da bexiga transuretral com um dispositivo de irrigação contínuo (como um nefroscópio ou um eletrorrectoscópio). Para pacientes que não estão qualificados para litotripsia transuretral, cirurgia aberta, cirurgia laparoscópica e litotripsia de ondas de choque extracorpórea (ESWL). A cirurgia aberta é especialmente adequada para pedras gigantes, e a taxa de liberação de pedra do ESWL é baixa. A BPH combinada com pedras da bexiga deve ser acompanhada regularmente após o tratamento. Além de prestar atenção à função de micção do paciente e à presença de infecção do trato urinário, ela também deve incluir se há pedras residuais ou recorrentes.

4.6 Outras tecnologias de tratamento minimamente invasivas

Para pacientes que não podem tolerar anestesia a longo prazo ou não podem tolerar possíveis danos à função sexual, eles podem escolher
Suspensão uretral prostática, corte de água de alta energia, ablação por vapor de água da próstata, embolização da artéria da próstata, expansão da próstata de balão de água cilíndrica transuretral, implantação de stent de próstata, injeção intraprostática e outros métodos de cirurgia relativamente menos invasivos com poucos retoções adversas e adversas confirmado ainda por ensaios clínicos.