Fatores associados e mortalidade a curto prazo de lesão renal aguda precoce versus tardia após cirurgia cardíaca com CEC

Abstrato

1. objetivos

A lesão renal aguda (LRA) é comum após cirurgia cardíaca. O objetivo foi investigar as características da LRA que ocorreu dentro de 48 horas e durante 48 horas a 7 dias após a cirurgia cardíaca.

2. métodos

Os dados dos pacientes foram extraídos do banco de dados Medical Information Mart for Intensive Care III. AKI foi definida de acordo com a diretriz Kidney Disease Improving Global Outcomes e dividida em IRA precoce (dentro de 48 h) e tardia (durante 48 h a 7 dias). Modelos de regressão logística multivariada foram estabelecidos para investigar fatores de risco para LRA. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi usado para analisar a sobrevivência de 90- dias.

3. Resultados

LRA ocorreu em 51,2% (2.741/5.356) pacientes nos primeiros 7 dias após a cirurgia cardíaca, com pico de ocorrência entre 36 e 48 horas. A incidência de LRA precoce e tardia foi de 41,9% e 9,2%, respectivamente. Os pacientes com IRA tardia eram mais velhos e apresentavam mais comorbidades em comparação com os pacientes com IRA precoce. Os fatores de risco associados à LRA precoce incluíram idade, índice de massa corporal, insuficiência cardíaca congestiva e diabetes. Enquanto a IRA tardia foi relacionada à fibrilação atrial, taxa de filtração glomerular estimada, sepse, norepinefrina, ventilação mecânica e transfusão de concentrado de hemácias. No modelo proporcional de Cox, IRAs tardias e precoces foram independentemente associadas à mortalidade de 90-dias, e pacientes com IRA precoce tiveram melhor sobrevida do que aqueles com IRA tardia.

4. Conclusões

AKI que ocorreu mais cedo foi distinguível de AKI que ocorreu mais tarde após a cirurgia cardíaca. O prazo deve ser levado em consideração.

5. palavras-chave

Lesão renal aguda • Cirurgia cardíaca • LRA precoce • LRA tardia • Fatores de risco

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Introdução

A lesão renal aguda (LRA) é comum após cirurgia cardíaca e tem sido associada a hospitalização prolongada, maior custo econômico, aumento de reinternações e mau prognóstico [1-3]. A incidência de IRA após cirurgia cardíaca varia de 0,3 por cento a 81,2 por cento, de acordo com diferentes definições, bem como diferentes populações [4, 5]. LRA leve, mesmo um pequeno incremento de creatina sérica (sCr), ou oligúria transitória tem sido relatada como associada a mau prognóstico [6, 7]. Além disso, estudos anteriores também mostraram que a IRA, mesmo com recuperação completa, ainda é um fator de risco para mortalidade a longo prazo [8, 9].

Durante a cirurgia cardíaca, a circulação extracorpórea é um conhecido fator deletério para o rim, pois o próprio processo pode levar a potencial hipoperfusão, hipóxia e/ou isquemia-reperfusão, estresse oxidativo e inflamação exacerbada [10]. Embora algumas complicações pós-operatórias ou medidas terapêuticas, como baixo débito cardíaco, sepse e uso de agentes vasoativos ou antibióticos, também possam prejudicar os rins por mecanismos específicos [1]. Embora vários modelos tenham sido estabelecidos para focar em fatores de risco ou predição de IRA após cirurgia cardíaca, eles raramente consideram o período de tempo e tentam distinguir IRA que ocorre mais cedo daquela que ocorre mais tarde. Recentemente, LRA após cirurgia de grande porte não cardíaca apresenta 2 fenótipos diferentes por tempo de ocorrência [11].

Nesta análise retrospectiva do banco de dados, procuramos comparar os fatores de risco entre pacientes com LRA ocorrendo dentro de 48 horas após a cirurgia (denominado LRA precoce) e pacientes com LRA ocorrendo durante 48 h a 7 dias após a cirurgia cardíaca (chamados LRA tardio). Também avaliamos seus efeitos na mortalidade de 90-dias.

Herba Cistanche

Pacientes e métodos

1. Declaração de ética

O banco de dados Medical Information Mart for Intensive Care (MIMIC) III v1.4 foi aprovado pelos Conselhos de Revisão Institucional do Beth Israel Deaconess Medical Center (número 2001-P-001699/14) e pelo Massachusetts Institute of Technology ( número 0403000206). Os requisitos para o consentimento individual do paciente foram dispensados. Shengnan Li obteve acesso a este banco de dados público (certificação número 36216625) e assinou um acordo de uso de dados incluindo a não identificação de sujeitos. A aprovação dos Conselhos de Revisão Institucional para esta pesquisa baseada em registros foi isenta de acordo com a Regra Comum (45 CFR 46).

2. Fonte de dados

Realizamos uma análise retrospectiva com base no banco de dados MIMIC III v1.4, que é um banco de dados clínico de acesso restrito hospedado no Physionet. Inclui 61 532 unidades de terapia intensiva (UTI) internadas em 5 UTIs no Centro Médico Beth Israel Deaconess de junho de 2001 a outubro de 2012 [12–14]. O banco de dados inclui dados demográficos, medições de sinais vitais, resultados de exames laboratoriais, procedimentos, medicamentos, anotações do cuidador, relatórios de imagem e mortalidade. Os dados relacionados à saúde são desidentificados em conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde. Informações de saúde protegidas também foram excluídas da fonte de dados estruturada.

3. População de pacientes

Pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca com CEC foram incluídos neste estudo. Os critérios exclusivos foram (i) um paciente com falta de informações sobre sCr, débito urinário e terapia renal substitutiva (TRS) e (ii) um paciente com doença renal em estágio terminal ou taxa de filtração glomerular estimada (eGFR)<15 ml/min, or a patient was on RRT before surgery. For those who performed >1 surgery during the time interval, we only selected the first surgery. International Classification of Diseases Version 9 (ICD-9) code was used to identify surgical procedures and extracted data on demographics, health characteristics, lab test data, postoperative complications, and treatments. Surgery was divided into 5 categories: coronary artery bypass grafting, valve surgery, aorta surgery, combined surgery, and others. Here, we defined combined surgery as >1 procedimento feito durante a cirurgia.

Suplemento Cistanche

4. Resultados

O desfecho primário foi LRA. AKI foi definida de acordo com a regra Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) por critérios de sCr ou critérios de produção de urina [15]. A sCr basal foi definida da mesma forma que um estudo anterior [11]. 'Precoce AKI' foi definido como AKI diagnosticado pela primeira vez dentro de 48 h após a cirurgia. 'Late AKI' foi definido como AKI diagnosticado pela primeira vez durante 48 h a 7 dias após a cirurgia. Os desfechos secundários incluíram 90- dias de sobrevida, tempo de internação na UTI e tempo de internação. A sobrevida do paciente após a alta estava contida no banco de dados, que foi adquirido do registro de óbito da previdência social.

5. Análise estatística

Para obter uma descrição detalhada, consulte o Material Suplementar. As variáveis ​​contínuas foram apresentadas com média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartílico), enquanto as variáveis ​​categóricas foram apresentadas com frequência (por cento). A normalidade foi avaliada pelo teste Skewness/Kurtosis. Os dados ausentes foram imputados usando as imputações múltiplas por equação encadeada [16]. As características basais foram comparadas entre os grupos usando o teste de Kruskal-Wallis ou análise de variância (ANOVA) para variáveis ​​contínuas e o teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas. O modelo de sobrevida foi iniciado no momento da cirurgia e seguido até o óbito ou último seguimento. As curvas de sobrevida foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e o teste log-rank pareado foi usado para testar a diferença na sobrevida. A correção de Bonferroni foi usada para compensar comparações múltiplas. O modelo de risco proporcional multivariável de Cox foi construído para comparar a razão de risco entre os grupos (sem LRA, LRA precoce, LRA tardia) ajustando por fatores potenciais que podem afetar a sobrevida. Dois modelos de regressão logística multivariada foram estabelecidos para investigar fatores de risco independentes para LRA precoce e LRA tardia, respectivamente (ambos comparados com pacientes que não desenvolveram LRA).

Para o algoritmo de aprendizado de máquina, uma cópia dos dados foi dividida em um conjunto de treinamento de 70% para desenvolvimento de modelo e um conjunto de teste de 30% para validação de forma estratificada. Dois modelos de floresta aleatória ajustados separados foram desenvolvidos usando 2 conjuntos de recursos acima para classificar pacientes com IRA inicial e pacientes com IRA tardia (ambos versus pacientes sem IRA). O pipeline de seleção de recursos nesses 2 modelos foi baseado na seleção de recursos univariada e na seleção de recursos recursiva baseada em floresta aleatória. Os modelos treinados foram validados no conjunto de teste. A discriminação foi avaliada pela área sob a curva característica de operação do receptor (AUC) e a calibração foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. A análise estatística foi realizada com Python 3.7.5 em um ambiente anaconda (http://www.anaconda.com/). valor P<0.05 was considered statistically significant.

Cápsulas Cistanche

Discussão

Neste estudo retrospectivo, a maioria das LRA se manifestou em até 48 horas de pós-operatório. Classificamos IRA após cirurgia cardíaca em IRA precoce (dentro de 48 horas após a cirurgia) e IRA tardia (durante 48 horas a 7 dias após a cirurgia) deliberadamente. Nossos principais resultados confirmam achados semelhantes com um estudo anterior de que LRA precoce e LRA tardia após cirurgia podem ser 2 fenótipos diferentes [11]. No presente estudo, a maioria dos fatores de risco parece ser específica de pacientes com LRA precoce ou LRA tardia. Além disso, os efeitos da LRA precoce e tardia na mortalidade de 90-dias também foram distinguíveis. Esses achados podem adicionar evidências extras de que a LRA que ocorre após cirurgia cardíaca também pode precisar ser tratada separadamente de acordo com seu início, especialmente ao projetar ensaios clínicos.

A definição de LRA mudou ao longo do tempo e depende principalmente de sCr, débito urinário ou TRS. AKI foi definida como um incremento de 0,1 mg/ dl em sCr para RRT na literatura anterior [5]. Assim, a incidência de LRA varia [5]. Aqui, definimos AKI de acordo com a regra KIDGO por ambos os critérios sCr ou débito urinário. E a incidência de LRA foi de 51,2% em nossa população, o que foi consistente com relatórios recentes que definiram LRA de acordo com os mesmos critérios em dados recentes [4, 17, 18].

LRA após cirurgia cardíaca já foi discutida anteriormente. Modelos preditivos foram estabelecidos para prever LRA grave [19–25]. Alguns deles têm ótimo desempenho [19-24]. No entanto, muito poucos estudos enfocaram o aparecimento de LRA após cirurgia cardíaca. A Acute Dialysis Quality Initiative é usada para defender a subdivisão da LRA associada à cirurgia cardíaca em LRA precoce (dentro de 7 dias) e LRA tardia (entre 7 e 30 dias após a cirurgia cardíaca) com base no tempo médio de internação [26]. Eles sugeriram que poderia ser uma cirurgia de disco associada à LRA [26]. Outra literatura definiu IRA precoce como aquela que ocorreu dentro de 24 horas após a cirurgia cardíaca pelos critérios RIFLE quando exploraram variáveis ​​relacionadas à circulação extracorpórea atribuíveis na IRA [27]. Entre os pacientes criticamente enfermos após cirurgia de grande porte não cardíaca, 48 h foi definido como um ponto de corte para definir LRA precoce e tardia [11]. No entanto, quando analisamos a distribuição do tempo de ocorrência de IRA após cirurgia cardíaca, o pico foi de 36 a 48 horas e 81,9% das IRA ocorreram em 48 horas. Assim, identificamos 48 como um divisor de águas razoável para separar IRA precoce e IRA tardia. Essa janela de tempo também é consistente com o atraso plausível da creatinina sérica até atingir os critérios diagnósticos e está codificada na definição de LRA do KDIGO. Conforme previsto, o modelo de floresta aleatória para AKI tardio apresentou melhor desempenho de discriminação do que o modelo AKI inicial, pois o primeiro foi mais informativo.

Fatores de risco para LRA após cirurgia cardíaca já foram demonstrados anteriormente. Variáveis ​​como idade, índice de massa corporal, insuficiência cardíaca congestiva e diabetes têm sido frequentemente mencionadas como fatores de risco para LRA pós-cirurgia cardíaca anteriormente [19, 20, 23, 28]. No entanto, eles afetaram apenas IRA precoce em nosso estudo. Medicamentos como betabloqueador e furosemida também foram relacionados apenas à IRA precoce e não à IRA tardia. A diminuição da eGFR é um componente do sistema simplificado de pontuação do índice renal [21], mas teve impacto apenas na LRA tardia. Em comparação com a cirurgia de revascularização do miocárdio, a cirurgia combinada foi relatada como um fator de risco significativo para LRA após cirurgia cardíaca [20, 21]. No entanto, foi fator de risco apenas para LRA tardia em nosso estudo. Além disso, o tipo de cirurgia não teve efeito relativo na LRA precoce. Considerando a diminuição da TFGe e uma série de complicações pós-operatórias, a ocorrência de LRA tardia é mais provável devido ao acúmulo 'longo prazo' de insultos repetidos, o que também é confirmado por análise focada na incidência de LRA em pacientes com múltiplas cirurgias cardíacas. Assim, parece necessário considerar o período de tempo ao avaliar o risco de IRA após cirurgia cardíaca. Diferentes sistemas preditivos ou de avaliação devem ser estabelecidos para LRA precoce e tardia, respectivamente.

cistanche tubulosa

Aqui, também encontramos alguns fatores modificáveis. A anemia foi reconhecida como modificável em estudos anteriores [28-30]. No presente estudo, a diferença entre a hemoglobina pré-operatória máxima e mínima foi protetora para IRA precoce, enquanto a transfusão de concentrado de hemácias foi um fator de risco para IRA tardia. Normalmente, se o valor da hemoglobina for normal, ele estará relativamente estável e não sofrerá muita interferência antes da cirurgia. Um aumento significativo na hemoglobina antes da cirurgia pode ser explicado pelo alívio da anemia. Parece que adicionamos evidências indiretas, mas significativas, sobre o benefício da melhora da anemia antes da cirurgia. Demirjian et ai. demonstraram que o potássio sérico era um fator de risco para diálise pós-operatória [23]. Em nosso estudo, a flutuação do potássio 1 mês antes da internação foi fator de risco para LRA precoce. É comum que pacientes cardíacos tomem diuréticos e suplementos de potássio. A insuficiência cardíaca congestiva pode prejudicar a absorção de potássio do trato gastrointestinal. O próprio diurético pode resultar em perda de potássio. Flutuação significativa de potássio pode ser um reflexo de doença cardíaca mal controlada. Monitorar cuidadosamente e manter os níveis de potássio normais deve ser útil.

Limitações

Nosso estudo também tem algumas limitações. Primeiramente, foi um estudo retrospectivo e, portanto, teve sua natureza inerente. Estabelecemos a associação entre fatores de risco independentes e LRA, mas não causalidade. No entanto, se validado com cuidado, pode ajudar os médicos a identificar pacientes com alto risco e tomar medidas preventivas para melhorar o atendimento ao paciente. Em segundo lugar, nossos dados vieram de um único centro. No entanto, estudamos uma população relativamente grande. Tínhamos dados completos para definir o estágio AKI com informações precisas de tempo. Em terceiro lugar, não incluímos variáveis ​​intraoperatórias, que também foram muito importantes para os resultados. Infelizmente, essas informações não estavam disponíveis em nosso conjunto de dados. No entanto, tínhamos variáveis ​​pré-operatórias e pós-operatórias razoavelmente abrangentes, que poderiam razoavelmente impactar a taxa de LRA.

Conclusão

Em resumo, classificamos a LRA após cirurgia cardíaca com CEC em 2 categorias, LRA precoce e LRA tardia, de acordo com o tempo de ocorrência. Além disso, identificamos fatores de risco comuns e distintos para IRAs precoces e tardias. Eles tinham diferentes espectros de fatores de risco e prognósticos. Portanto, pode ser necessário tratar as situações de maneira distinta ao projetar ensaios ou conduzir melhorias de qualidade.

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Shengnan Lia,b, Ming Liu c , Xiang Liu d , Dong Yang d , Nianguo Dong c e Fei Li c

a Departamento de Anestesiologia, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China

b Instituto de Anestesiologia e Medicina Intensiva, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China

c Departamento de Cirurgia Cardiovascular, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China

d Guangzhou AID Cloud Technology Co., LTD, Guangzhou, China