Lesão Renal Aguda em COVID-19: Considerações na Gravidez

ResumoOmanifestações clínicas de COVID-19são diversos com o envolvimento de diferentes sistemas orgânicos.Envolvimento renalé particularmente notável comlesão renal aguda (LRA)sendo uma manifestação importante da doença, principalmente na gravidez. A gravidez em si serve como uma condição de alto risco para a doença COVID-19 e um fator de risco para deterioração, desenvolvimento de uma doença mais grave do que as mulheres não grávidas e subsequente internação mais intensa na unidade de terapia intensiva, oxigenoterapia e suporte ventilatório. Há relatos na literatura que destacam o envolvimento de órgãos vitais na gravidez; no entanto, faltam dados sobre LRA na gravidez durante a COVID-19 em termos de fatores de risco, manejo da doença e resultados. Todo o espectro de alterações hormonais e mecanismos adaptativos na gravidez pode ser afetado negativamente por esta infecção viral. Uma pesquisa bibliográfica sobre LRA em COVID-19 na gravidez foi realizada no PubMed, Scopus, Google Scholar e ScienceDirect, e os artigos relevantes foram selecionados. Nossa revisão destaca questões-chave sobre LRA em COVID-19 na gravidez, na tentativa de superar, ainda que parcialmente, a escassez de literatura corroborativa a respeito.

Palavras-chave:Lesão renal aguda, Coronavírus,COVID 19, Gravidez,Doença renal

Herba Cistanche orgânica para pacientes com doença renal

Introdução

Todo o espectro da pandemia-19 de COVID está evoluindo e se expandindo rapidamente. A gravidade das manifestações clínicas varia desde afetar apenas o sistema respiratório na forma leve, em uma extremidade, até a síndrome do desconforto respiratório agudo grave, na outra extremidade do espectro. O envolvimento de órgãos vitais e o seu comprometimento funcional também são amplamente relatados. O envolvimento renal não foi considerado inicialmente significativo e houve menos foco na lesão renal aguda (LRA) na população afetada. Os dados sobre IRA resultante de COVID-19 na gravidez são escassos e estão disponíveis principalmente na forma de séries de casos e estudos retrospectivos. A literatura sobre gravidez é limitada à sua incidência e carece de fatores de risco, seu início e relação com insuficiência respiratória, análise de vários parâmetros renais e subsequente necessidade de terapia renal substitutiva (TSR), bem como resultados pós-IRA. A própria gravidez serve como uma condição de alto risco para a doença COVID-19 e um fator de risco para deterioração. No entanto, várias causas secundárias bem conhecidas de LRA na gravidez precisam ser lembradas para um manejo eficiente. Aqui, apresentamos uma revisão da literatura sobre LRA em COVID-19 com uma discussão sobre as implicações, impacto, resultados e manejo na gravidez

Pesquisa de literatura

Uma pesquisa bibliográfica foi realizada no PubMed, Scopus, Google Scholar e ScienceDirect. As strings de pesquisa usadas foram "AKI" AND "COVID-19" OR "coronavirus" AND "pregnancy" OR "renal Failure," "renal complicadores" AND "pregnancy" AND "COVID" para identificar estudos relevantes publicados até 25 de novembro de 2020. Foram recuperados 4.735 resultados. Os estudos foram então selecionados de acordo com sua relevância para LRA em COVID-19 e gravidez. Estudos observacionais, artigos de revisão, relatos de casos e ensaios clínicos relacionados a essas palavras-chave foram selecionados. Além disso, as referências dos artigos selecionados foram pesquisadas para encontrar artigos relevantes. Foram excluídos estudos como anais de conferências, cartas aos editores e comentários. Cerca de 13 estudos foram incluídos na revisão final.

Carga da doença

A LRA é considerada um marcador substituto da gravidade da doença e é um preditor de seu resultado em termos de mortalidade [1,2]. Nos países ocidentais, a IRA foi relatada em 20%–40% dos pacientes com COVID-19 que necessitam de cuidados intensivos [3]. Geralmente, cerca de 2 semanas após a infecção, 20% dos pacientes afetados na unidade de terapia intensiva (UTI) necessitam de TRS [2]. A incidência de LRA varia de 0,5% a 29% na China e Itália a 19% em pacientes gravemente enfermos nos Estados Unidos [2,4,5]. Da nossa experiência em epidemias anteriores de coronavírus em populações humanas, supõe-se que um subconjunto importante constituído por mulheres pré-natais seja um grupo de alto risco. Durante a gravidez, a suscetibilidade à pneumonia viral grave aumenta, o que pode ser atribuído a alterações no sistema imunológico e adaptações pulmonares que ocorrem durante a gravidez. A literatura disponível sobre resultados maternos e neonatais em gestações afetadas pelo coronavírus ainda está indefinida. A maioria das mulheres apresenta bons resultados, independentemente da gravidez. Uma meta-análise recente mostrou resultados maternos adversos em 3% das mulheres grávidas, mais ainda naquelas com comorbidades associadas [6]. A gravidez leva a alterações nos mecanismos homeostáticos. Há supressão da imunidade celular, bem como alterações no meio hormonal, como níveis mais elevados de progesterona e prostaglandinas, que predispõem a um desfecho adverso. Há um risco aumentado de aborto espontâneo, hipertensão, prematuridade, resultados perinatais adversos e até morte intrauterina [6-8]. O prognóstico dessas doenças respiratórias é pior se a doença for adquirida nas últimas semanas de gestação, principalmente após 28 semanas. Outros fatores de alto risco incluem origem asiática ou étnica e um alto índice de massa corporal [9].

Etiopatogenia

O mecanismo de replicação viral depois de entrar no corpo humano começa com a ligação de suas coroações superficiais, as proteínas semelhantes a espinhos, aos receptores da enzima conversora de angiotensina 2 nas células hospedeiras. Esses receptores são encontrados em abundância nos rins, placenta e útero maternos durante a gravidez [10] [Figura 1], tornando essas mulheres mais suscetíveis a serem afetadas pela COVID-19. Isso leva à disfunção mitocondrial, necrose tubular aguda (NTA), reabsorção de proteínas, formação de vacúolos e glomerulopatia colapsante, levando a exsudatos proteicos na cápsula de Bowman [11,12]. A etiologia do dano renal na COVID-19 é multifatorial. Um mecanismo provável é a congestão renal secundária à insuficiência cardíaca direita devido à pneumonia por COVID-19. Da mesma forma, o baixo débito cardíaco devido à disfunção ventricular esquerda, levando à hipotensão arterial, pode piorar o dano renal [13]. Estima-se que a LRA se desenvolva em 25% a 29% das pacientes não grávidas gravemente enfermas com COVID-19 [14]. O dano renal pode ser devido ao envolvimento tubular direto pelo próprio vírus ou indiretamente como consequência da tempestade de citocinas causada pelo vírus. O controle rigoroso do volume intravascular é essencial, pois pode haver perda de líquidos devido a pirexia e taquipneia e um balanço hídrico positivo pode ser prejudicial aos pulmões. Dada a tremenda alteração no sistema imunológico e no ambiente imunossuprimido que existe durante a gravidez, juntamente com o estado hormonal exagerado, há uma predisposição aumentada, bem como riscos aumentados de infecção por síndrome respiratória aguda grave (SARS) durante a gravidez. Sabe-se que uma resposta imune celular moderada e a mudança das células T auxiliares (TH1 para TH2), bem como um estado hemodinâmico alterado durante a gravidez, aumentam esse efeito, [8,15].

A presença de doença renal subjacente é outro fator bem conhecido para a deterioração e desenvolvimento de complicações tanto na mãe quanto no bebê [15].

Figura 1: Etiopatogenia da LRA no SARS CoV-2. SARS-CoV-2: síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2, ECA-2: enzima conversora de angiotensina 2, SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo, IRA: lesão renal aguda, ECA: enzima conversora de angiotensina, SRAA : Sistema renina-angiotensina-aldosterona, TH: células T auxiliares, RHF: insuficiência cardíaca direita

Lesão renal aguda na gravidez

Compared to nonpregnant women, pregnant women had a 51% increased risk of developing AKI which was independent of age and clinical comorbidities, suggesting that pregnancy increases the risk of AKI [15]. A literature search yields few case reports regarding AKI in pregnancy. Authors have reported a case of ATN in pregnancy with COVID-19 [16]. Computed tomography of the chest revealed ground-glass opacities with consolidation in the upper right lobe. Tachypnea, gradually rising creatinine levels, and respiratory and metabolic acidosis necessitated intubation and dialytic support. The patient underwent a cesarean section with dialysis 12 hours before surgical intervention. The baby tested negative for COVID-19. Initial oliguria despite diuretic use responded to hemoperfusion and resolution of ATN [17]. In another review of 42 cases of SARS coronavirus 2 (SARS-CoV-2)-infected women, new-onset severe preeclampsia was reported in 6/8 women with severe COVID-19 sepsis at >32 semanas de gestação, sendo necessária interrupção da gravidez em quatro delas. A ênfase em considerar a pré-eclâmpsia como um diferencial para lesão hepática aguda na infecção por COVID-19 durante a gravidez é importante para o manejo ideal [18].

A ocorrência conjunta de pré-eclâmpsia e infecção por COVID-19 pode ter um resultado devastador, a menos que seja controlada a tempo. A histopatologia placentária confirma esses achados de trombos vasculares. A aspirina em baixas doses pode ser prescrita em pacientes com COVID-19 para a prevenção da pré-eclâmpsia [19]. Outro relatório sobre LRA na gravidez destacou o desenvolvimento de pré-eclâmpsia grave complicada por fígado gorduroso agudo da gravidez (AFLP) e hemólise, enzimas hepáticas elevadas e síndrome de plaquetas baixas (HELLP) com LRA em uma primigesta de 26- anos de idade com Infecção por COVID-19 por volta da 37ª semana de gestação. Apresentou a lesão endotelial como uma marca comum, bem como um mecanismo patogenético subjacente primário responsável pelas duas entidades. Sabe-se que a infecção por COVID-19 causa ruptura endotelial e alteração nos parâmetros de coagulação. É conhecido por aumentar a tendência trombótica. Este efeito por si só e também em combinação com outros distúrbios da gravidez, por exemplo, a pré-eclâmpsia, pode piorar o quadro clínico. Esses distúrbios também podem contribuir para a piora do eixo do sistema renina-angiotensina-aldosterona, contribuindo ainda mais para a disfunção renal [20]. A recuperação da infecção por COVID provavelmente não é afetada pela LRA como uma de suas complicações durante a gravidez, embora os sinais e parâmetros laboratoriais tenham um quadro semelhante na LRA induzida por SARS CoV, bem como devido a complicações renais e cardiovasculares relacionadas à gravidez, especialmente pré-eclâmpsia [17,18,20] [Tabela 1].

A LRA relacionada à gravidez (LRA-PR) ocorre principalmente secundária à pré-eclâmpsia com características graves, HELLP e outras complicações obstétricas raras, nomeadamente síndrome hemolítico-urêmica atípica, púrpura trombocitopênica trombótica e AFLP. O resultado da PR-AKI associada ao CoV19-em casos graves pode ser insuficiência renal aguda ou até mesmo doença renal em estágio terminal que necessita de transplante renal. Os resultados maternos e perinatais são piores em mulheres com LRA-PR em termos de permanência prolongada na UTI, baixo peso ao nascer e mais natimortos/mortes perinatais quando comparados a mulheres sem LRA-RP [15].

Há uma sobreposição considerável nas características clínicas da pré-eclâmpsia e da COVID grave-19, conforme relatado em um estudo de Mendoza et al. [18]. Outros marcadores bioquímicos de pré-eclâmpsia, como tirosina quinase semelhante a fms-1 e fator de crescimento placentário, podem ajudar a diferenciar essas duas etiologias. Embora a manifestação clínica da inflamação sistêmica-19-induzida por COVID e a da pré-eclâmpsia sejam semelhantes, a placentação anormal característica e as anormalidades bioquímicas resultantes estão ausentes na infecção por COVID-19 [18].

O prognóstico é reservado em mulheres com LRA-PR e sepse coexistente por COVID-19, e o manejo inclui TRS juntamente com suporte ventilatório para resultados ideais [18-20].