Usando a espectroscopia de bioimpedância para diagnóstico de desnutrição na doença renal crônica estágio 5 - é útil

Abstrato

1. Objetivo

A desnutrição é comum na doença renal crônica estágio 5 (DRC 5) e tem impactos clínicos negativos. O presente estudo tem como objetivo avaliar a espectroscopia de bioimpedância (BIS) no diagnóstico de desnutrição em DRC5, incluindo pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal (CKD5D) usando valores de corte para o índice de massa livre de gordura (FFMI) de acordo com os critérios da Global Leadership Initiative on Malnutrition. A absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) foi usada como método de referência.

Projeto e Métodos

Realizamos um estudo diagnóstico transversal de centro único de 90 pacientes com CKD5 ou CKD5D.

2. Resultados

As estimativas de FFMI derivadas do BIS foram significativamente maiores em comparação com as obtidas por DXA (18.5 6 2.6 vs.17.8 6 2.0, P, .05) . A diferença média nas estimativas de FFMI entre os métodos (DXA–BIS) e os limites de concordância de 95% de Bland-Altman é de –0,38 (2,76, –3,52) kg/m2. Hiperidratação (B 5 00,67, P, 0,001), idade (B 5 00,02, P 5 0,037) e interações entre hiperidratação e subgrupos de CKD5 (P 5 0,034) viés previsto independentemente em FFMI derivado do BIS. O FFMI derivado do BIS mostrou baixa sensibilidade (64 por cento) e valor preditivo positivo (48 por cento) no diagnóstico de desnutrição na população do presente estudo.

3. Conclusão

O presente estudo mostrou uma concordância limitada entre as estimativas de FFMI derivadas pelo BIS e DXA devido a uma grande variação interindividual. O uso do BIS como uma ferramenta clínica para avaliar o FFMI tem precisão limitada e baixa sensibilidade no diagnóstico de desnutrição em pacientes com DRC5 e DRC5.

Clique aqui para saber o que é o Cistanche

Introdução

A DESNUTRIÇÃO É COMUM em pacientes com doença renal crônica (DRC) e tem impactos clínicos negativos, incluindo aumento da duração da internação hospitalar, incidência de infecções, morbidade e mortalidade.1-3 A Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo desenvolveu uma estrutura para avaliação do estado nutricional e diagnóstico de desnutrição na DRC, ou seja, perda de energia e proteína (PEW).4 O diagnóstico de DEP inclui quatro categorias que abrangem peso corporal, massa muscular, química sérica e ingestão alimentar. Pelo menos três dessas quatro categorias devem ser atendidas para o diagnóstico de DEP. A prevalência de PEW de acordo com a avaliação global subjetiva ou pontuação de inflamação de desnutrição no estágio 5 da DRC (CKD5), incluindo pacientes em diálise de manutenção (CKD5D), varia entre 11% e 54%.3

Recentemente, a Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) publicou critérios para o diagnóstico de desnutrição com base em critérios fenotípicos (perda de peso, baixo índice de massa corporal e massa muscular reduzida) e critérios etiológicos (ingestão ou assimilação alimentar reduzida e inflamação). 5 Para o diagnóstico de desnutrição é necessário pelo menos um critério fenotípico e um etiológico. Inflamação leve a moderada é comum em pacientes com DRC5. Assim, um critério fenotípico como massa muscular reduzida pode ser usado para diagnosticar a desnutrição nesses pacientes. Ambas as estruturas de diagnóstico, PEW e GLIM, incluem medições da composição corporal (BC). A avaliação do BC tem recebido atenção crescente devido ao impacto negativo da perda de massa livre de gordura (FFM), massa muscular e força na sobrevida do paciente.6

A avaliação da CB pode ser feita por meio de exames físicos e medidas antropométricas de circunferências e dobras cutâneas ou por métodos técnicos como a absorciometria de raios X de dupla energia (DXA) e a análise de impedância bioelétrica (BIA). Embora o DXA seja o método de referência mais comumente usado,7 o alto custo e a disponibilidade reduzida o tornam menos apropriado como método de triagem ou à beira do leito em um ambiente clínico diário. A antropometria, por outro lado, é fácil de realizar e barata, mas tem baixa validade.8 O uso da espectroscopia de bioimpedância multifrequencial (BIS) é um método BIA simples, reprodutível e relativamente barato que pode ser facilmente usado tanto em ambientes ambulatoriais quanto à beira do leito em pacientes hospitalizados.9,10 Devido ao grande impacto da desnutrição na morbidade e mortalidade em pacientes com DRC, o uso do BIS para avaliação do BC ganhou interesse como uma ferramenta potencialmente valiosa para o diagnóstico de desnutrição em pacientes com DRC.9 No entanto, a qualidade da as evidências existentes sobre a validade do uso do BIS em pacientes com DRC são baixas e mais estudos são recomendados pela Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.11

O presente estudo tem como objetivo avaliar o uso do BIS para avaliação de BC e diagnóstico de desnutrição em pacientes com DRC5 usando valores de corte para o índice de massa livre de gordura (FFMI) de acordo com os critérios GLIM com DXA como método de referência.

Herba Cistanche

Materiais e métodos

1. Participantes do estudo

No presente estudo transversal de centro único, 93 pacientes foram recrutados consecutivamente entre abril de 2015 e junho de 2018 (durante visitas agendadas entre 22 de abril e 17 de junho de 2015, 31 de agosto e 30 de novembro de 2015 e 20 de janeiro e 29 de fevereiro de 2016) de nosso ambulatório de nefrologia, diálise peritoneal (DP) e hemodiálise (HD). O comitê regional de ética e o comitê de proteção contra radiação aprovaram o protocolo do estudo. A pesquisa foi conduzida pela Declaração de Helsinki. Os sujeitos elegíveis do estudo foram informados sobre o estudo de forma oral e escrita. O consentimento foi fornecido por todos os sujeitos que participaram do estudo após uma explicação completa e abrangente do estudo.

Os critérios de inclusão foram adultos (0,18 anos) com CKD5 ou CKD5D acompanhados regularmente.

Os critérios de exclusão foram incapacidade de participar de forma independente nas medições BC (incapaz de se comunicar em sueco, demência ou deficiência física), amputação, marca-passo, gravidez e índice de massa corporal (IMC) 16 ou 0,34 kg/m2.

2. Medidas

A altura foi medida com os pés descalços até 0,5 cm mais próximo usando uma medida montada na parede. O peso corporal foi medido em roupas íntimas com precisão de 100 g usando um Tanita MC-180 MA calibrado.

3. Absorciometria de raios X de dupla energia

As medições de DXA de corpo inteiro foram realizadas usando um scanner Lunar Prodigy (GE Healthcare, Danderyd, Suécia, software enCore versão 14.1), onde o BC é determinado usando as diferentes características de atenuação (ou absorção) de osso, gordura e tecido mole livre de gordura massa. Quando raios-X de baixa dose de duas energias diferentes passam pelo corpo, uma imagem é criada quando o detector de fótons mede a atenuação diferente da energia de raios-X baixa e alta pelo tecido mole e osso. O DXA é considerado um método de referência na medição de BC devido ao seu alto grau de precisão, com um coeficiente de variação (CV) de 1 por cento -2 por cento de CV para tecidos moles magros.7

Suplemento Cistanche

4. Análise de Impedância Bioelétrica de Multifrequência

Todos os pacientes do estudo foram medidos de maneira padronizada de acordo com o manual de instruções do dispositivo Body Composition Monitor com software versão 3.2.x (Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha), que é um BIS de corpo inteiro em 50 frequências diferentes entre 5 kHz e 1 MHz. A sobrecarga de volume é determinada em litros com base em um modelo de tecido fisiológico de três compartimentos que diferencia entre massa de tecido magro normohidratado (LTM), massa de tecido adiposo e um compartimento de superhidratação virtual (OH). Este modelo assume hidratação fixa de LTM e massa de tecido adiposo para o cálculo de um ''peso de normohidratação''. Em cada paciente, as medições DXA e BIS foram realizadas simultaneamente (dentro de 10 minutos). Os pacientes foram orientados a não fazer uma refeição pesada, beber ou realizar qualquer atividade física rigorosa antes das medições, deitar-se por 0,10 minutos antes da medição e remover joias e óculos. Em pacientes com DP, o líquido peritoneal foi drenado do abdome antes das medições. Em pacientes em HD, as medições foram feitas antes de comparecer à sessão de diálise no meio da semana. As medições foram feitas no lado de acesso não fístula ou diálise não central. Os testes do sistema de acordo com as instruções do dispositivo foram feitos regularmente.

5. Composição corporal e avaliação da massa livre de gordura

Como o FFM não pode ser obtido nos dados de saída das medições derivadas de DXA ou BIS, o FFM foi calculado da seguinte forma:

6. Estatísticas

Os cálculos de potência foram feitos assumindo que os participantes do estudo têm uma MLG média de cerca de 55 kg com um desvio padrão de 6 10 kg e uma altura média de 1,70 m com base em publicações anteriores.12,13 Dado um a de 5 por cento e poder estatístico (1 2 b) de 80 por cento , o número mínimo de sujeitos a serem incluídos no estudo para detectar uma diferença de 3 kg na MLG (z1 kg/m2 FFMI) foi de 82. Valores apresentados são médias de 6 desvios padrão, salvo indicação em contrário. A significância estatística foi estabelecida no nível de P, 0,05. Os testes t pareados de Student foram usados ​​para comparar diferenças em dados contínuos. Correlações entre dados contínuos foram calculadas usando o teste de Pearson ou Spearman quando apropriado. O viés no BIS foi calculado subtraindo o FFMI derivado do DXA daqueles derivados do BIS (delta FFMI 5 DXA–BIS). O método de Bland-Altman foi usado para avaliar a variabilidade interindividual entre as estimativas de DXA e FFMI derivadas do BIS.14 A análise de regressão linear múltipla foi realizada para avaliar os fatores que predizem independentemente o viés nas medições do BIS de FFMI. As análises estatísticas foram realizadas usando o SPSS Statistics Data Editor (IBM SPSS Statistics para Windows, Versão 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).

cistanche tubulosa

Discussão

Os principais achados do presente estudo foram que as estimativas de BC derivadas do BIS superestimaram o FFMI em comparação com as obtidas por DXA. A precisão do FFMI derivado do BIS foi moderada. O FFMI derivado do BIS mostrou baixa sensibilidade e valor preditivo positivo no diagnóstico de desnutrição na população do presente estudo. Parâmetros de BC derivados pelo BIS mostraram níveis de FM inferiores estatisticamente significativos e maiores níveis de MLG e FFMI em comparação com aqueles derivados por DXA, apesar das baixas diferenças médias entre os métodos para esses parâmetros. Isso pode ser explicado pelas grandes variações interindividuais nas estimativas de BC derivadas do BIS.

Usando DXA como teste de referência, Bross et al. mostraram que a equação BIA-Kushner de frequência única subestimou a FM, apesar de ser a mais precisa das equações BIA (equações de Kushner, Lukaski e Segal) para estimar a FM em 118 pacientes em HD de manutenção.15 Embora o BIS tenha superestimado a FM em nossa coorte, não houve diferença significativa nas estimativas de FM derivadas do BIS para aquelas derivadas por DXA no subgrupo HD. No entanto, como os dispositivos BIA fornecem estimativas de BC usando diferentes equações e algoritmos que variam com base na fabricação do dispositivo e na técnica BIA (BIA de frequência única, BIA multifrequência ou BIS), comparar resultados de estudos conduzidos com diferentes dispositivos BIA é dissuadido e deve ser interpretado com muita cautela.

Até onde sabemos, poucos estudos avaliaram o uso do BIS e BIA multifrequencial para estimar a CB em pacientes com DRC5 e DRC5 usando DXA como teste de referência. F€urstenberg e Davenport compararam as estimativas de MLG derivadas de BIA de multifrequência àquelas obtidas por DXA em 104 pacientes em DP e 53 em HD.16,17 Embora a diferença média entre os dois métodos tenha sido marcadamente menor (-{ {37}},16 e 1 0,53 kg em pacientes em DP e HD, respectivamente) em comparação com o presente estudo, as variações interindividuais foram grandes (limites de concordância de 95 por cento –6,96 a 6,64 kg e –8,1{{ 57}} a 9,11 kg em pacientes em DP e HD, respectivamente) e comparáveis ​​aos do presente estudo. Semelhante aos achados do presente estudo, Zhou et al. mostraram que as estimativas de CB derivadas do BIS superestimavam a MLG em comparação com aquelas obtidas por DXA em 120 pacientes sem diálise com DRC.13 A concordância entre os dois métodos foi limitada com uma diferença média substancial (-2,8 kg) e variação interindividual (limites de concordância de 95 por cento –12 a 6,5 ​​kg). Da mesma forma, Vine et al. mostraram concordância limitada entre as estimativas de MLG derivadas do BIS com aquelas obtidas por DXA em 12 pacientes com CKD5 e 16 com CKD5D em HD.18 As diferenças médias entre os métodos foram de –1,9 e 0,9 kg nos grupos CKD5 e CKD5D, respectivamente, com grande interindividual variações (limites de concordância de 95 por cento –14,7 a 10,9 kg e –9,7 a 11,6 kg em CKD5 e CKD5D, respectivamente). Além disso, Popovic et al. mostraram amplas variações interindividuais (limites de concordância de 95 por cento –11,8 a 10,8 kg) apesar de uma diferença média baixa (–0,3 kg) comparando estimativas de MLG derivadas do BIS com aquelas derivadas por DXA em 72 pacientes com DRC5D em DP.12 Rymarz et al. mostraram que o BIS superestimou o FM em comparação com o DXA. Este achado não está de acordo com o nosso achado, pois não mostramos diferença significativa nas estimativas de FM derivadas do BIS para aquelas derivadas por DXA no subgrupo HD. 19 Essa discrepância entre os dois estudos pode, pelo menos em parte, ser explicada por diferenças no estado de hidratação, pois, diferentemente do presente estudo, as medições com DXA e BIS foram realizadas em momentos diferentes. No entanto, nossos dados sobre FM no subgrupo HD são comparáveis ​​aos relatados em estudos anteriores. Infelizmente, os dados da MLG não foram relatados por Rymarz et al. para realizar mais comparações com o presente estudo.

Coletivamente, nossos resultados comparando as estimativas de FFMI derivadas do BIS com aquelas derivadas por DXA em pacientes com CKD5 e CKD5D estão de acordo com os achados anteriores, mostrando uma grande variação interindividual que reduz a precisão do uso do BIS como uma ferramenta clínica para avaliar a MLG em pacientes com CKD5 .

Cápsulas Cistanche

Poucos estudos investigaram fatores associados ao viés nas estimativas de MLG derivadas do BIS em CKD5 e CKD5D.12,13,18 Esses fatores variaram entre os estudos. De acordo com Zhou et al. e Popovic et al., OH no presente estudo mostrou uma correlação positiva independente significativa com o viés nas estimativas de FFMI derivadas do BIS.12,13 O grau de OH no presente estudo foi moderado e comparável aos relatados em estudos anteriores . Popovic et ai. mostraram que OH estava desproporcionalmente correlacionado com FM obtido por DXA e sugeriram que OH poderia ter causado um erro na análise de DXA. Foi sugerido que o estado de hidratação pode afetar a precisão do DXA devido à suposição programada de uma hidratação constante da MLG.20 Grandes mudanças no estado de hidratação podem alterar a atenuação da MLG, resultando em sua superestimação e, portanto, na subestimação da FM.20 Em consonância com isso, o grau de OH no presente estudo mostrou uma correlação inversamente significativa com a estimativa de FM por DXA (r 5 –0,25, P 5 ,02). Ainda assim, as medidas de BC derivadas de DXA mostraram níveis mais baixos de MLG e maiores de FM em comparação com as derivadas do BIS, sugerindo um possível impacto de outros fatores nas estimativas de BC por DXA e BIS. Além disso, no presente estudo, encontramos um efeito de interação independente único significativo de OH e categoria de subgrupos que reduziu o viés nas estimativas derivadas do BIS de FFMI em CKD5 e subgrupo de DP em comparação com HD como categoria de referência para subgrupos. Não encontramos correlação entre OH e FFMI derivados por BIS ou DXA. Assim, esse novo achado precisa ser investigado em outros estudos.

No presente estudo, a idade mostrou uma pequena associação significativa positiva independente com o viés no FFMI derivado do BIS. Vine et ai. mostraram que a idade e o IMC estavam significativamente correlacionados com o viés da MLG derivada do BIS.18 No entanto, a análise de regressão não mostrou associação significativa da idade com o viés do BIS. No entanto, as interações entre gênero e idade e gênero e IMC previram significativamente o viés na MLG derivada do BIS. Não encontramos esse efeito de interação mesmo quando incluímos o IMC na análise de regressão no presente estudo (dados não mostrados). A razão para esta disparidade não é clara e pode ser multifatorial, incluindo diferenças nas populações de estudo. A baixa proporção de mulheres no presente estudo pode ter mascarado o possível impacto do gênero nas estimativas de IFFM. Além disso, os achados da análise de regressão de Vine et al. deve ser interpretado com cautela devido à pequena população do estudo.18

Conforme previsto, a precisão diagnóstica do BIS para desnutrição de acordo com os critérios GLIM foi baixa devido à sua baixa sensibilidade e grande erro de classificação do estado nutricional pelo FFMI derivado do BIS. A baixa sensibilidade do BIS pode ser explicada, pelo menos em parte, pela superestimação do FFMI pelo BIS. No entanto, a proporção de pacientes classificados como desnutridos pelo BIS foi maior em comparação com o DXA. Isso pode ser explicado pela grande variação interindividual nas estimativas de FFMI derivadas do BIS. Além disso, pode-se especular que o método de referência, DXA, pode não ser ideal neste grupo de pacientes devido ao possível impacto de diferentes fatores, incluindo OH, em sua precisão.

O presente estudo tem alguns pontos fortes: em primeiro lugar, em contraste com alguns estudos,16,17,19 as medições com DXA e BIS foram feitas simultaneamente para evitar quaisquer alterações no peso corporal e na composição, influenciando a comparabilidade dos dois métodos. Em segundo lugar, todas as medições de BC foram feitas de maneira padronizada por dois técnicos ao longo do estudo, o que minimiza o viés causado pela variabilidade interobservador. Além disso, dada a heterogeneidade do grupo CKD5 incluindo pacientes em pré-diálise e pacientes em diálise de manutenção com diferentes modalidades (HD e DP), pudemos avaliar o uso do BIS em uma coorte compreendendo todo o espectro de CKD5 em um único centro estudo diferente dos estudos anteriores.12,13,15-19,21 Isso permite uma comparação mais confiável e identifica as principais diferenças entre os subgrupos. Além disso, no presente estudo, estendemos nossas análises e avaliamos a acurácia diagnóstica do BIS para desnutrição de acordo com os critérios GLIM. No entanto, o presente estudo tem algumas limitações. Devido a desafios práticos no cenário clínico, realizamos medições de BC antes do início do Hn, contrariando as recomendações do dispositivo (pelo menos 30 minutos após uma sessão de diálise concluída) e vários estudos.17,18,22 No entanto, apesar de realizar Medições de BC antes do início da HD, o grau de OH no subgrupo HD foi moderado e comparável aos subgrupos CKD5 e PD. Além disso, o viés no FFMI derivado do BIS foi menor no subgrupo HD. Ainda assim, pode-se especular que a realização de medições de BC após uma sessão de diálise concluída teria melhorado a precisão no FFMI derivado do BIS no subgrupo HD.

Os benefícios do Cistanche

Em conclusão, o presente estudo mostrou uma concordância limitada entre as estimativas de FFMI derivadas pelo BIS e DXA devido a uma grande variação interindividual. O uso do BIS como uma ferramenta clínica para avaliar FFMI está associado a baixa precisão e baixa sensibilidade no diagnóstico de desnutrição em pacientes com CKD5 e CKD5D. O grau de HO e a interação de HO com a categoria de subgrupos mostraram uma associação independente com o viés no FFMI derivado do BIS, mas seus impactos foram moderados. Mais estudos são necessários para explorar prováveis ​​fatores adicionais que possam impactar a concordância entre os dois métodos.

Referências

1. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, et al. Etiologia da síndrome de perda de energia e proteína na doença renal crônica: uma declaração de consenso da Sociedade Internacional de Nutrição e Metabolismo Renal (ISRNM). J Ren Nutr. 2013;23:77-90.

2. Gracia-Iguacel C, Gonz'alez-Parra E, P'erez-Gomez MV, et al. Prevalência da síndrome de perda de energia e proteína e sua associação com mortalidade em pacientes em hemodiálise em um centro na Espanha. Nefrologia. 2013;33:495-505.

3. Carrero JJ, Thomas F, Nagy K, et al. A prevalência global de perda de energia protéica na doença renal: uma meta-análise de estudos observacionais contemporâneos da Sociedade Internacional de nutrição renal e metabolismo. J Ren Nutr. 2018;28:380-392.

4. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. Uma proposta de nomenclatura e critérios diagnósticos para perda de energia protéica na doença renal aguda e crônica. Rim Int. 2008;73:391-398.

5. Cederholm T, Jensen GL, Correia M, et al. Critérios GLIM para o diagnóstico de desnutrição - um relatório de consenso da comunidade global de nutrição clínica. Clin Nutr (Edimburgo, Escócia). 2019;38:1-9.

6. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: consenso europeu revisado sobre definição e diagnóstico. Idade Envelhecimento. 2019;48:16-31.

7. Earthman CP. Ferramentas de composição corporal para avaliação da desnutrição adulta à beira do leito: um tutorial sobre considerações de pesquisa e aplicações clínicas. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39:787-822.

8. Prado CMM, Heymsfield SB. Imagem de tecido magro. J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:940-953.

9. L'opez-G'omez JM. Evolução e aplicações da bioimpedância no manejo da doença renal crônica. Nefrolog ıa (edição em inglês). 2011;31:630-634.

10. Lukaski HC. Evolução da bioimpedância: uma jornada tortuosa da estimativa da função fisiológica à avaliação da composição corporal e um retorno à pesquisa clínica. Eur J Clin Nutr. 2013;67:S2-S9.

11. Sheean P, Gonzalez MC, Prado CM, McKeever L, Hall AM, Braunschweig CA. Diretrizes clínicas da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral: a validade da avaliação da composição corporal em populações clínicas. JPEN J Parenter enteral Nutr. 2020;44:12-43.

12. Popovic V, Zerahn B, Heaf JG. Comparação da absorciometria de raios X de dupla energia e bioimpedância na avaliação da composição corporal e nutrição em pacientes em diálise peritoneal. J Ren Nutr. 2017;27:355-363.

13. Zhou Y, H€oglund P, Clyne N. Comparação de DEXA e bioimpedância para medidas de composição corporal em pacientes sem diálise com DRC. J Ren Nutr. 2019;29:33-38.

14. Bland JM, Altman DG. Métodos estatísticos para avaliar a concordância entre dois métodos de medição clínica. Lancet (Londres, Inglaterra). 1986;1:307-310.

15. Bross R, Chandramohan G, Kovesdy CP, et al. Comparação de testes de avaliação da composição corporal em pacientes em hemodiálise de longa duração. Am J Kidney Dis. 2010;55:885-896.

16. Fürstenberg A, Davenport A. Avaliação da composição corporal em pacientes em diálise peritoneal usando impedância bioelétrica e absorciometria de raios-x de dupla energia. Am J Nephrol. 2011;33:150-156.

17. Fürstenberg A, Davenport A. Comparação da análise de impedância bioelétrica de multifrequência e avaliações de absorciometria de raios X de dupla energia em pacientes ambulatoriais em hemodiálise. Am J Kidney Dis. 2011;57:123-129.

18. Vine SM, Painter PL, Kuskowski MA, Earthman CP. Espectroscopia de bioimpedância para a estimativa da massa livre de gordura na doença renal terminal. E SPEN Eur EJ Clin Nutr Metab. 2011;6:e1-e6.

19. Rymarz A, Szamotulska K, Niemczyk S. Comparação de espessuras de dobras cutâneas e espectroscopia de bioimpedância com absorciometria de raios X de dupla energia para medição de gordura corporal em pacientes com doença renal crônica. Nutri Clin Pract. 2017;32:533-538.

20. Prado CM, Heymsfield SB. Imagem de tecido magro: uma nova era para avaliação e intervenção nutricional. JPEN J Parenter enteral Nutr. 2014;38:940-953.

21. Molfino A, Don BR, Kaysen GA. Comparação da bioimpedância e da absorciometria de raios X de dupla energia para medição da massa gorda em pacientes em hemodiálise. Nephron Clin Pract. 2012;122:127-133.

22. Panorchan K, Nongnuch A, El-Kateb S, Goodlad C, Davenport A. Alterações na massa muscular e gorda com hemodiálise detectadas por análise de impedância bioelétrica multifrequencial. Eur J Clin Nutr. 2015;69: 1109-1112.

Sintra Eyre, RD, Ingvar Bosaeus, MD, PhD, Gert Jensen, MD, PhD, and Aso Saeed, MD, PhD