Resumo e inventário do progresso e das diretrizes do tratamento da doença renal crônica em 2023

A doença renal crônica (DRC) afeta cerca de 10% da população mundial, colocando um enorme fardo na sociedade global e nos indivíduos. Médicos e acadêmicos de todo o mundo estão muito preocupados com isso e gastam muito tempo, energia e dinheiro estudando o tratamento da DRC todos os anos, e este ano não é exceção.

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No final de 2023, o BMJ divulgou um resumo abrangente do progresso do tratamento da DRC em 2023, resumindo a definição e as causas da DRC, os objetivos do tratamento, as diretrizes de tratamento e o progresso da pesquisa sobre medicamentos terapêuticos.

Definição e causas da DRC

Antes de esclarecer o progresso do tratamento da DRC, a definição e os componentes da DRC devem primeiro ser esclarecidos. Atualmente, a DRC é definida como anormalidades na estrutura ou função renal que persistem por mais de 3 meses, manifestadas por baixa taxa de filtração glomerular (TFG) ou pela presença de marcadores de lesão renal. Os critérios diagnósticos específicos para DRC devem atender a pelo menos um dos seguintes:

Critérios diagnósticos de DRC

Relação albumina/creatinina urinária (UACR) Maior ou igual a 30mg/g;

Excreção de albumina em 24 horas Maior ou igual a 30mg;

TFG<60ml/min/1,73㎡;

Sedimento urinário, histologia renal ou anormalidades de imagem;

Eletrólitos ou outras anormalidades causadas por distúrbios tubulares renais;

História do transplante renal.

De modo geral, a etiologia da DRC é complexa. Os médicos devem determinar a causa por meio de exames de imagem, manifestações extrarrenais, biomarcadores, biópsia renal e outros meios. A classificação etiológica geralmente depende se o paciente apresenta doença sistêmica, como obesidade, diabetes, hipertensão ou doença autoimune, e da localização específica da patologia renal, como glomérulos, túbulos, vasos renais ou anomalias císticas/congênitas. Infelizmente, para a maioria dos pacientes com DRC, a causa não é identificada. Isso limita o tratamento da DRC. Vale ressaltar que nos últimos anos a fenotipagem e os testes genéticos têm sido cada vez mais utilizados para auxiliar no diagnóstico da causa da DRC. Um estudo sugere que 34% dos pacientes com DRC terão sua causa reconfirmada com base em resultados de testes genéticos. No final de 2022, a Associação Renal Europeia (ERA) e a Rede Europeia de Referência para Doenças Renais Raras (ERKDRN) emitiram conjuntamente um consenso recomendando que os seguintes pacientes com DRC deveriam receber testes genéticos:

Circunstâncias que exigem testes genéticos

doença tubular renal;

Doenças glomerulares, incluindo síndrome nefrótica congênita, síndrome nefrótica refratária a glicocorticóides e síndrome nefrótica refratária a glicocorticóides resistente a múltiplos órgãos;

Distúrbios do complemento, incluindo glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunocomplexos, glomerulonefrite C3 e síndrome hemolítico-urêmica atípica (SHUa);

Ciliopatias renais;

malformações congênitas renais e do trato urinário;

Pacientes menores de 50 anos com DRC grave de causa desconhecida;

Patients >50 anos, com DRC de início recente e com histórico familiar de doença renal.

objetivos do tratamento

Existem dois objetivos de tratamento para a DRC: tratamento de causa e tratamento sintomático. O tratamento da causa é individualizado. Para pacientes cuja causa foi identificada, o tratamento da causa pode melhorar muito a progressão da DRC e até calcular o tempo aproximado de progressão para doença renal em estágio terminal (DRT), o que é benéfico para o manejo do paciente. O tratamento sintomático é o tratamento que todos os pacientes com DRC precisam receber, como controle da pressão arterial, controle do açúcar no sangue (se combinado com diabetes), etc.

01 Trate a causa

Determinar a causa da DRC é fundamental porque diferentes causas de DRC têm prognósticos e tratamentos diferentes. Por exemplo, a doença renal policística autossômica dominante (DRPAD), a causa genética mais comum da DRC, geralmente progride mais rapidamente do que outras doenças. O tratamento da ADPKD é significativamente diferente de outras DRC. Em termos de medicação, é necessário adicionar tolvaptano e a intervenção dietética requer aumentar a ingestão de grande quantidade de líquidos. A nefropatia por imunoglobulina A (IgA) é a glomerulonefrite mais comum em países do Leste Asiático e do Pacífico. Alguns estudos recentes sugeriram que variantes genéticas1-relacionadas ao APOL (comuns em afro-americanos) podem ser a causa de algumas nefropatias por IgA. Um estudo de fase 2A publicado recentemente sobre terapia direcionada para doenças relacionadas à APOL1- mostrou uma tendência à redução da albuminúria em pacientes com nefropatia por IgA com variantes do gene APOL1. Além disso, os pacientes com nefrite lúpica precisam ser tratados com belimumabe, enquanto os pacientes com hiperoxalúria primária precisam ser tratados com lumasiran. Há uma grande probabilidade de que os medicamentos acima não apareçam nas prescrições de outros pacientes com DRC.

Em resumo, esclarecer a causa da doença pode permitir a medicina de precisão e ajudar os médicos no manejo dos pacientes com DRC.

02 Tratamento sintomático

O tratamento sintomático visa principalmente corrigir os fatores de risco que levam à progressão e complicações da DRC, como controle dietético, aumento de exercícios, controle de peso, controle de pressão arterial, controle de peso e controle lipídico.

Entre os modelos de intervenção e tratamento acima mencionados, quatro pontos-chave requerem atenção especial:

①Controle da pressão arterial

As evidências atuais mostram que o controle intensivo da pressão arterial não consegue retardar a taxa de declínio da TFG em todos os pacientes com DRC, mas o Estudo de Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) descobriu que em pacientes com proteinúria basal maior ou igual a 3 g/ d, redução intensiva da pressão arterial Pode retardar a taxa de declínio da TFG. Isto sugere que a redução intensiva da pressão arterial pode ser mais benéfica para pacientes com DRC com proteinúria maciça.

Além disso, o controle da pressão arterial é um importante meio de intervenção na ocorrência e progressão de doenças cardiovasculares em pacientes com DRC. O estudo SPRINT revelou que, embora não tenha havido diferença significativa no risco de desfechos renais compostos em pacientes com DRC entre o grupo alvo de pressão arterial sistólica (PAS)<140 mmHg and the SBP target group <120 mmHg, patients in the SBP <140 mmHg group experienced composite cardiovascular outcomes and all-cause outcomes. Lower risk of death!

②Gerenciamento de açúcar no sangue

Em pacientes com diabetes e DRC, o controle do açúcar no sangue é uma parte importante do tratamento abrangente. O estudo ADVANCE revelou que para 11.140 pacientes com diabetes (19% TFGe<60ml/min/1.73㎡, 31% of patients had proteinuria at baseline), intensive glycemic control was associated with a reduced risk of end-stage renal disease compared with standard glycemic control. 65% correlation (HR=0.35; 95%CI 0.15-0.83).

③Evite medicamentos nefrotóxicos

Muitos medicamentos são eliminados por filtração glomerular ou secreção tubular. A redução da taxa de filtração glomerular pode levar ao acúmulo de medicamentos ou de seus metabólitos, resultando em reações adversas. Atenção especial deve ser dada quando alguns antivirais, antibióticos, anticoagulantes orais, medicamentos quimioterápicos e medicamentos para diabetes são administrados a pacientes com DRC, e a dosagem dos medicamentos acima precisa ser ajustada de acordo com a TFGe. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA informa que não é recomendado o uso da depuração de creatinina estimada pela equação de Cockcroft-Gault para ajustar a dosagem dos medicamentos acima.

Pessoas com DRC devem evitar ou minimizar o uso de certos medicamentos para reduzir o risco de piora da função renal. Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) devem ser evitados quando pacientes com DRC são tratados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) + diuréticos. Além disso, os inibidores da bomba de prótons (IBP) podem causar nefrite intersticial aguda ou crônica. Embora o mecanismo seja desconhecido, a maioria dos especialistas acredita que os IBPs devem ser usados ​​com cautela em pacientes com DRC.

④Gerenciamento de lipídios

O estudo SHARP revelou que as estatinas podem reduzir os lipídios de forma segura e eficaz em pacientes com DRC (33% em diálise) com uma TFGe média de 27ml/min/1,73㎡. Em comparação com o placebo, o grupo de intervenção sofreu a primeira aterosclerose grave. O risco de eventos foi significativamente reduzido em 17%.

tratamento de orientação

As diretrizes atuais para DRC vêm principalmente da Kidney Disease Improving Global Outcomes Organization (KDIGO), do Instituto Nacional Britânico de Saúde e Excelência Clínica (NICE), do American College of Cardiology, da American Heart Association, da European Society of Cardiology, da European Society. de Hipertensão, Sociedade Internacional de Pressão Arterial do Ensino Médio, American Diabetes Association (ADA).

Os especialistas resumiram as diretrizes acima e descobriram que 7 opiniões são amplamente recomendadas:

Opiniões amplamente recomendadas

① Pacientes diabéticos devem fazer exames de DRC pelo menos uma vez por ano, e lembretes especiais devem incluir testes de proteinúria;

②Teste qualquer pessoa com risco de DRC, incluindo pessoas com hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes e histórico de lesão renal aguda.

Para pacientes com DRC, o teste de proteinúria deve ser realizado uma vez por ano;

④SBP deve ser<130mmHg, especially if UACR≥70mg/mmol, the blood pressure target is <130/80mmHg.

⑤As diretrizes NICE e KDIGO recomendam IECA/BRA como terapia anti-hipertensiva de primeira linha para pacientes sem diabetes, mas com proteinúria e para pacientes com diabetes e DRC nos estágios G1-G4.

⑥KDIGO and ADA guidelines recommend that the first-line treatment drug for all CKD patients with type 2 diabetes (eGFR ≥ 20ml/min/1.73㎡) is a sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor (SGLT-2i). NICE guidelines recommend that if UACR is >30 mg/mmol, SGLT-2i deve ser usado. Se a UACR estiver entre 30 e 300 mg/g, o SGLT-2i deve ser considerado.

⑦As diretrizes do KDIGO apontam ainda que uma vez iniciado o SGLT-2i, mesmo que a TFGe do paciente seja<20ml/min/1.73㎡, as long as it is tolerated and renal replacement therapy is not performed, the patient can continue to receive SGLT-2i treatment.

Progresso da pesquisa de medicamentos terapêuticos

Nos últimos anos, a pesquisa sobre medicamentos para o tratamento da DRC tem progredido rapidamente, mas cinco medicamentos requerem atenção especial. Este artigo resume principalmente suas precauções clínicas:

①ACEi e ARB

Os IECA podem reduzir o risco de terapia de substituição renal em 30%, os BRA podem prevenir a progressão da DRC e podem prevenir doenças cardiovasculares em pacientes com DRC. Entretanto, na prática clínica, os pacientes devem evitar o uso simultâneo de IECA e BRA para prevenir hipercalemia e lesão renal aguda.

②SGLT-2eu

Estudos clínicos recentes descobriram que para a TFGe basal<20ml/min/1.73㎡, SGLT-2i can reduce the risk of adverse renal outcomes by approximately 30%. In addition, SGLT-2i can be used in combination with ACEi/ARB, which can be additive in delaying the progression of CKD. Existing data indicate that SGLT-2i has no significant safety risk, but it should be noted that SGLT-2i may lead to a slightly increased risk of genital infection in CKD patients.

③Agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1

Foi demonstrado que os agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1RA) melhoram os resultados renais em pacientes com diabetes tipo 2, reduzindo o risco de resultados renais (incluindo albuminúria) em 15% a 36%. . No entanto, o mecanismo exato pelo qual o AR-1 GLP atrasa o declínio da TFGe e/ou a redução da proteinúria não está claro.

④Antagonistas dos receptores mineralocorticóides

Os antagonistas dos receptores mineralocorticóides (MRA) podem ser usados ​​como tratamentos auxiliares para IECA ou BRA, especialmente para pacientes com albuminúria e/ou diabetes. Dois ARMs esteróides não seletivos comuns, espironolactona e eplerenona, reduzem a albuminúria.

But even more eye-catching is the non-steroidal MRA, fenelinone. Existing evidence suggests that fenelidone reduces the risk of the composite renal outcome by 15-23%. Moreover, for CKD patients with type 2 diabetes, the combined use of fenelidone and SGLT-2i or GLP-1RA will not affect the efficacy of each other, and it is even possible that 1+1>2.

⑤ Antagonista do receptor de endotelina

Os antagonistas dos receptores da endotelina surgiram como novos tratamentos para uma variedade de doenças renais. Por exemplo, o estudo SONAR avaliou o impacto do Atrasentan (tradução provisória: Atrasentan) em pacientes com diabetes tipo 2 e descobriu que, em comparação com o grupo placebo, o resultado renal composto (duplicação da creatinina sérica ou ESKD) no grupo do atrasentan foi O o risco é reduzido em 35%.

Outro antagonista do receptor de endotelina, Sparsentan (nome provisório: Sparsentan), tem efeitos especiais na nefropatia por IgA e na glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e, em comparação com o irbesartan, pode reduzir a proteinúria de forma mais forte.

Como Cistanche trata doenças renais?

Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindo doenças renais. É derivado dos caules secos deCistancheDeserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos na saúde renal.

A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.

Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.

Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.

Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de produtos residuais e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.

Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.

Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.