Triagem para doenças cardiovasculares na DRC: COMENTÁRIO

Doença cardiovascular(DCV) é a principal causa de morbidade e mortalidade entre pacientes comDRC, com probabilidade de desenvolver doença coronarianadoença arterial(CAD) aumentando à medida que a TFGe cai abaixo de 60 ml/min por 1,73 m2 (1). A decisão de rastrear pacientes assintomáticos com DRC para DCV, entretanto, permanece controversa. Neste comentário, concentramo-nos no rastreio da DAC e não em todas as formas de DCV, porque a inclusão de todos os outros tipos de doença vascular – como a doença arterial periférica e a doença arterial carótida – está fora do âmbito deste debate. Reconhecemos que Jain, McAdams e Hedayati (pró-argumento) discutem avaliação de risco e triagem para obstruçãocafajesteusando exames de imagem e de estresse, enquanto Ramos e Charytan (argumento contrário) discutem apenas o rastreamento de DAC obstrutiva. Aqui, discutimos brevemente a avaliação de risco, mas concentramos a maior parte de nossa discussão no rastreamento de DAC obstrutiva.

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Do lado positivo, Jain, McAdams e Hedayati sugerem que a avaliação de risco para a população de pacientes sem DRC deve ser extrapolada parapacientes com DRC. Apresentam recomendações das diretrizes de 2019 do American College of Cardiology/American Heart Association sobre prevenção primária de doenças cardiovasculares (2), que apoiam a avaliação de risco de todos os indivíduos assintomáticos através da utilização da calculadora de risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Esta calculadora serve como um guia para incentivar medidas preventivas primárias, como controle da pressão arterial (PA), início da terapia com estatinas e outras medidas de estilo de vida para ajudar a reduzir os riscos de DAC futura. Para indivíduos assintomáticos com escores de risco de DCVA de 10-anos de risco limítrofe ou intermediário (entre 5% e 20%), as diretrizes sugerem a consideração de uma tomografia computadorizada para avaliar a carga de calcificação da artéria coronária (CAC) para determinar se deve ser iniciada uma estatina; para pontuações de alto risco 0,20%, eles recomendam o início de estatinas independentemente. Concordamos com o conceito geral de avaliação de risco em pacientes com DRC e apoiamos aDoença renalAs diretrizes lipídicas Improving Global Outcomes (KDIGO), que afirmam que a grande maioria dos pacientes com 0,50 anos e que têm DRC apresentam alto risco de DAC e devem tomar estatinas (3). Também concordamos com um controlo rigoroso da PA, uma dieta saudável e um melhor controlo glicémico, conforme descrito no KDIGODiretrizes para DRC(4,5). No entanto, não recomendaríamos a triagem de pacientes assintomáticos com DRC, independentemente do seu escore de risco de DCVA, com tomografia computadorizada cardíaca para avaliar CAC. As razões para isso incluem: (1) como acima, acreditamos que, independentemente da pontuação exata da ASCVD, os fatores de risco tradicionais de DCV devem ser controlados agressivamente e as estatinas incorporadas nos cuidados de rotina na maioria dos pacientes; (2) não temos conhecimento de qualquer evidência de que os dados sobre o CAC possam alterar a gestão; e (3) embora o CAC tenha sido associado à mortalidade cardiovascular entre pacientes com DRC (6), é menos claro o grau com que está associado a lesões obstrutivas de DAC, como na população sem DRC, ou à contribuição de minerais associados à DRC. e doença óssea (DRC-DMO) a esta calcificação (7). Jain et al. também levantam a preocupação de que o tratamento médico para uma presumível DAC, sem um teste de rastreio, possa ter riscos potenciais em alguns indivíduos. Embora esta preocupação seja teoricamente válida a nível individual, não temos conhecimento de evidências de riscos significativos em conjunto com o tratamento médico dos factores de risco tradicionais de DCV.

Do lado negativo, Ramos e Charytan concentram seus comentários no rastreamento da presença de DAC obstrutiva. Eles argumentam que há falta de dados para apoiar a triagem de pacientes assintomáticos com DRC para DAC e, em vez disso, o foco deve ser colocado na otimização do manejo médico, independentemente de DAC documentada ou não. Eles apresentam dados do Estudo Internacional de Eficácia Comparativa em Saúde com Abordagens Médicas e Invasivas –Doença Renal Crônica(ISCHEMIA-CKD), onde 777 pacientes assintomáticos com TFGe < 30 ml/min por 1,73 m2 com isquemia moderada ou grave foram randomizados para tratamento invasivo ou para terapia médica conservadora, e não houve diferença no desfecho primário de morte ou miocárdio não fatal foi observado infarto (8). Além disso, salientam que houve um risco significativamente maior de acidente vascular cerebral no braço invasivo do ISCHEMIA-CKD em comparação com o braço médico. Outros estudos demonstraram não apenas riscos associados à revascularização, como a LRA (9), mas também riscos associados a testes diagnósticos invasivos, incluindo exposição a contraste intravenoso e complicações no local de acesso. Com esse desequilíbrio de potenciais riscos de danos periprocedimento e a falta de benefício claro da revascularização invasiva para DAC estável entre pacientes com DRC, concordamos que pacientes assintomáticos com DRC não devem ser rastreados para DAC. Ramos e Charytan destacam ainda que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) recomenda o rastreamento de DAC entre pacientes assintomáticos de baixo risco; para pacientes de risco intermediário, a USPSTF não faz nenhuma recomendação, alegando falta de evidências.

Embora não tenha havido estudos randomizados controlados para avaliar o rastreamento de DAC entre pacientes assintomáticos com DRC, pode ser possível extrapolar a partir de um estudo randomizado realizado entre pacientes assintomáticos com diabetes tipo 2, outra população de pacientes de alto risco cardíaco. No estudo Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes (DIAD), 1.123 pacientes com diabetes tipo 2 foram randomizados 1:1 para triagem com exame de imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeo de estresse com adenosina ou não (10). No braço de triagem, 83 pacientes apresentavam defeito de perfusão (33 dos quais apresentavam defeito moderado ou grande), 25 dos quais foram submetidos a revascularização; no braço sem rastreio, três pacientes foram submetidos a revascularização. No geral, ocorreram 15 infartos do miocárdio não fatais ou mortes cardíacas no braço de triagem e 17 infartos do miocárdio não fatais ou mortes cardíacas no braço de não triagem durante um acompanhamento médio de 4,8 anos (taxa de risco 50,88; intervalo de confiança de 95%, 0,44 a 1,88). Embora a baixa taxa global de eventos cardíacos possa levantar preocupações relativamente à falta de poder estatístico adequado, não houve nenhuma sugestão aberta de benefício do rastreio. Também é notável que, neste estudo, o nível médio de lipoproteína de baixa densidade foi de 114 mg/dl e a PA sistólica foi de cerca de 130 mm Hg. As taxas de eventos cardíacos inferiores às esperadas poderiam potencialmente refletir o manejo médico geral que foi incorporado em ambos os braços do estudo, embora isso não tenha sido avaliado diretamente.

Um dos fatores-chave neste debate é que as modalidades de triagem para DAC obstrutiva apresentam menor sensibilidade e especificidade entre pacientes com DRC (Tabela 1) (11,14). No entanto, mesmo que a previsão de uma lesão de alto risco fosse significativamente melhorada, ensaios como o ISCHEMIA-CKD não demonstraram qualquer benefício de uma estratégia invasiva.

Embora não recomendemos a triagem universal para DAC obstrutiva em pacientes assintomáticos com DRC, reconhecemos quetransplante de rimos candidatos constituem uma população única de pacientes com DRC, onde pode ser necessária uma consideração mais cuidadosa devido aos altos riscos envolvidos. Pode-se argumentar que a escassez de órgãos disponíveis, que é desproporcional ao imenso número de pacientes que necessitam de um órgão, leva a uma obrigação social de uma avaliação cuidadosa do risco sobre quem pode beneficiar do órgão doado (12). O ensaio randomizado de triagem canadense-australásia em andamentoTransplante de rimRecipients for Coronary Artery Disease (CARSK; NCT03674307), projetado para testar se a eliminação dos testes de triagem de DAC assintomáticos após a ativação na lista de espera para transplante não é inferior à triagem em intervalos regulares, aumentará esta área de controvérsia (13).

As direções de pesquisas futuras incluem, mas não estão limitadas a: o desenvolvimento de equações de risco incorporando albuminúria e TFGe e novos fatores relacionados à DRC para definir melhor o risco de DAC obstrutiva e o prognóstico de DAC em todo o espectro etário da DRC; melhor compreensão da fisiopatologia da DAC, particularmente as contribuições da calcificação, inflamação e senescência para lesões ateroscleróticas; investigação de novas modalidades de triagem para predição de DAC obstrutiva de alto risco; e, em última análise, ensaios de triagem de indivíduos assintomáticos de maior risco com DAC clínica como resultado.

Em resumo, os fatores de risco tradicionais para DCV devem ser tratados agressivamente na população de pacientes com DRC. No entanto, não recomendaríamos o rastreio de DAC em pacientes assintomáticos com DRC (fora do candidato a transplante) porque os testes não invasivos actualmente utilizados têm menor sensibilidade e especificidade para detectar DAC obstrutiva, o rastreio pode levar a testes de diagnóstico invasivos com os seus riscos associados, e os ensaios comparar revascularização invasiva versus manejo médico conservador em pacientes com isquemia conhecida não demonstrou nenhum benefício.

Referências

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