Fatores de risco de morte cardíaca em pacientes idosos com doença renal crônica grave após intervenção coronária percutânea

Abstrato

1. Objetivos

Identificar fatores de risco para morte cardíaca em idosos e pacientes com doença renal crônica (DRC) grave com doença cardíaca aterosclerótica coronariana (CAHD) após intervenção coronária percutânea (ICP).

2. Métodos

1.010 pacientes com DCC-DRC com mais de 60 anos de idade que apresentavam DRC estágio 3 ou superior e foram submetidos a ICP foram acompanhados por pelo menos 3 anos. Os casos de morte cardíaca foram divididos em grupos. Após análise univariada de todas as variáveis, as variáveis ​​com P < 0,2 foram selecionadas para posterior regressão logística.

3. Resultados

Para doença de vaso único (SVD) de regressão logística PCI OR=0.612, 95 por cento CI: 0.416–0.899, P=.012, é é o fator de proteção. Existem quatro fatores de risco, angina pectoris estável (SAP) OU=40,723, 95 por cento CI: 1,098∼20,322, P=0,037, combinado com arteriosclerose obliterante dos membros inferiores (LEASO) OU {{ 19}},631, 95 por cento CI: 1,272∼5,440, P=,009, K > 4,285 mmol/L OU =1,44, 95 por cento CI: 1,002∼2,069, P {{37 }}0,049, sem estatinas OU =20,015, 95 por cento CI: 1,072∼3,789, P =0,030.

4. Conclusão

Em pacientes idosos e com DAC-DRC grave após ICP, a ICP SVD foi um fator protetor contra a morte cardíaca. No entanto, SAP, CAHDCKD combinado com LEASO, K > 4,285 mmol/L e nenhuma estatina foram fatores de risco independentes de morte cardíaca para pacientes idosos com DRC grave após ICP.

Palavras-chave

doença renal crônica, doença cardíaca aterosclerótica coronariana, fatores de risco, prognóstico.

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Introdução

A doença cardíaca aterosclerótica coronariana (CAHD) e a doença renal crônica (DRC) são fatores de risco uma para a outra.1 Os pacientes com DRC são mais facilmente complicados com CAHD,2 por exemplo, mais de 50 por cento dos pacientes com DRC grave são complicados com CAHD. Enquanto isso, a proporção de risco de vida devido à CAHD é significativamente maior do que o agravamento e a progressão da própria DRC,2 pacientes idosos com DRC têm 5-10 vezes mais chances de morrer de doença cardiovascular do que de desenvolver doença renal terminal (ESRD ). Além dos fatores de risco tradicionais da aterosclerose, os pacientes com DAC e DRC também estão expostos a fatores de risco relacionados à uremia, como inflamação, estresse oxidativo e distúrbios do metabolismo do cálcio e do fósforo. Devido à gravidade e complexidade da doença arterial coronariana, o tratamento medicamentoso de pacientes com DAC com DRC foi afetado pela função renal em graus variados, o que causou restrições e obstáculos ao tratamento, principalmente após intervenção coronariana, e o prognóstico geral foi ruim. Especialmente em pacientes idosos, a idade é um fator de risco estabelecido para pacientes com DRC e CAHD, e a proporção de pacientes com DRC e CAHD é maior na população idosa. Portanto, é de importância clínica entender as características clínicas e os fatores de risco para morte cardíaca de idosos e pacientes com DRC grave com CAHD após intervenção coronária percutânea (ICP).

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Métodos

1. Seleção do paciente

Esta foi uma análise retrospectiva de pacientes hospitalizados no Beijing Anzhen Hospital de 1º de janeiro de 2{{1{12}}}}08 a 31 de dezembro de 2017. Um total de 1.010 pacientes com CAHD-CKD com mais de 60 anos de idade que tiveram DRC estágio 3 ou superior e submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) como método de revascularização. A terapia de hidratação foi realizada 12 h antes da ICP a 24 h após a ICP, e cloreto de sódio 0,9 por cento 0.5-1 ml/kg.h foi injetado por via intravenosa. Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos 3 anos. Os prontuários dos pacientes incluídos no estudo foram contados e analisados. Os critérios de inclusão foram: pacientes acima de 60 anos com DRC estágio 3 ou superior e submetidos à ICP. Os critérios de exclusão foram: não asiáticos, com menos de 60 anos, DRC estágio 1 ou 2, lesão renal aguda ou recuperação da função renal, doenças infecciosas, tumores malignos, doenças cardíacas graves (por exemplo, dissecção aórtica e cardiomiopatia hipertrófica), doenças graves doença sistêmica, distúrbios inflamatórios sistêmicos, terapias com glicocorticosteróides em 2 meses, falha de ICP ou mudança para cirurgia de revascularização do miocárdio (CABG). A ICP foi definida como dilatação do balão e implante de stent farmacológico após angiografia coronária. E "ICP falhada" foi definida como falha no implante do stent e na dilatação do balão, ou apenas na dilatação coronária percutânea com balão. O fluxograma que delineia o estudo é mostrado na Figura 1.

2. Definição de CKD

Foram incluídos pacientes com história de creatinina acima do normal há pelo menos 3 meses ou com diagnóstico definitivo de DRC, exceto aqueles com declínio gradual dos níveis de creatinina que retornaram ao normal durante a internação. A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) foi calculada pela Fórmula Cockcroft-Gault 18 [(140-idade)*peso corporal (kg)/ creatinina sérica (mg/dL)*72] (*0 0,85 em mulheres). Participantes com eGFR<60 (ml/min.1.73 m2 ) were defined as CKD stage 3 according to the classification of the National Kidney Foundation.

3. Extração de dados e avaliação de qualidade

Foram coletados dados clínicos sobre o estado geral dos pacientes, como idade, sexo, altura e peso, história familiar de doença coronariana e fatores de risco ou complicações da aterosclerose, como hipertensão, diabetes, dislipidemia, infarto cerebral e história de arteriosclerose obliterante dos membros inferiores (LEASO) definida como o paciente apresentava sintomas de claudicação intermitente ou dor em repouso nos membros inferiores, e o pulso arterial das artérias dos membros inferiores estava enfraquecido ou sem pulso. A ultrassonografia arterial dos membros inferiores mostrou que o sinal do fluxo sanguíneo enfraqueceu ou desapareceu, e o índice tornozelo-braquial (ITB) foi<0.8. History of revascularization defined as previous PCI or CABG. Acute kidney injury (AKI) defined as serum creatinine was 25% higher than baseline or the absolute value was higher than 44 umol/L within 48 hours after coronary angiography. Important laboratory examinations during hospitalization mainly included routine blood examination, liver and kidney function, blood lipid level, ion detection, coronary artery impact data, and information about interventional diagnosis and treatment, including lesion characteristics, PCI target vessels, dosage of contrast agent, and postoperative effect. An Excel database was established, collating these data. The situation and time of cardiac death were recorded with telephone follow-up as the main form, supplemented by the inquiries of outpatient and inpatient medical records in Anzhen Hospital.

3. Análise Estatística

Todos os dados foram analisados ​​estatisticamente usando SPSS 26.0 para Windows (IBM Corp.) e Stata 15.0 (Stata Corp.) Todas as variáveis ​​contínuas foram testadas quanto à normalidade usando o método Kolmogorov–Smirnov. As variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas são expressas como o desvio padrão médio, as variáveis ​​não normalmente distribuídas são expressas como a mediana e o intervalo interquartílico e as variáveis ​​categóricas são expressas como o número e a porcentagem. A significância estatística foi definida como P < 0,05 com testes bilaterais. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a morte ou não e se havia diferenças entre os dois grupos. Os dados de medição com distribuição normal foram comparados entre os dois grupos pelo teste t de Student, os dados de medição com distribuição assimétrica foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney e os dados qualitativos foram comparados pelo teste qui-quadrado e Teste exato de Fisher. Após a análise univariada de todas as variáveis, as variáveis ​​com P < 0,2 foram selecionadas para posterior regressão logística, e o método LR direto foi usado para ajustar gradualmente o modelo. Ambos foram testes bilaterais e em P menor ou igual a 0,05, a diferença foi considerada estatisticamente significativa.

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Discussão

Pacientes com disfunção renal são mais propensos a doença cardiovascular (DCV), alta mortalidade e mau prognóstico.3 A DCV é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes com DRC.4 Até o momento, todos os estudos controlados randomizados sobre revascularização miocárdica excluíram a DRC pacientes; portanto, a terapia de revascularização com DRC é atualmente baseada em estudos observacionais.5 Estudos retrospectivos atuais mostraram que pacientes com DRC têm melhor sobrevida após revascularização do que terapia medicamentosa.6,7 Uma grande quantidade de dados de registro mostra que a revascularização hospitalar está associada a uma melhor sobrevida independentemente da taxa de filtração glomerular estimada (eGFR).8 A ICP foi superior à CABG nas taxas de morte por todas as causas e acidentes cerebrovasculares a curto prazo.2,9 No entanto, alguns estudos mostraram que a taxa de reestenose após ICP em pacientes com insuficiência renal terminal é quase o dobro o de pacientes com função renal normal.10 O risco de evento cardiovascular (CV) e a mortalidade são inversamente proporcionais à eGFR,8 mas o nível de eGFR que começa a aumentar o risco não está claramente definido.10,11 Indivíduos idosos têm maior probabilidade de apresentar complicações com CAHD e CKD. Portanto, é de grande importância prática analisar sistematicamente as características clínicas de pacientes idosos com DRC grave em tratamento com ICP e estabelecer um modelo de predição de risco multifatorial para melhorar a identificação e o manejo de pacientes com mau prognóstico, as estratégias de tratamento com ICP e o quadro clínico prognóstico desses pacientes.

Atualmente, acredita-se que os pacientes com DRC estágio 3 e acima recebendo estratégias invasivas não apresentam eventos finais reduzidos,12 mas no mundo real, um grande número de pacientes com DRC ainda precisa de terapia de revascularização, que é impulsionada por eventos isquêmicos graves. Neste estudo, a ICP não reduziu o risco de morte cardíaca em pacientes com DRC com angina estável. Esta conclusão também foi confirmada pelos resultados dos ensaios clínicos de isquemia-CKD.13–15 Entre os pacientes com doença coronariana estável, doença renal crônica avançada e isquemia moderada ou grave, os Ensaios Clínicos de Isquemia-CKD não forneceram evidências de que a invasão invasiva inicial estratégia, em contraste com uma estratégia conservadora com tratamento médico máximo,13 reduziu o risco de morte, infarto do miocárdio ou infarto do miocárdio não fatal14 e aliviou os sintomas de angina.15

Um estudo16 incluindo 453 573 indivíduos mostrou que LEASO é mais comum em pacientes com DRC e está relacionado a complicações e mortalidade nas extremidades inferiores. A DRC está mais inter-relacionada com a doença vascular ampla em comparação com a população em geral. Pacientes com ambas as condições tiveram taxas de sobrevida mais baixas.17 Alguns estudos17,18 sugeriram que pacientes com DRC com albuminúria apresentam diminuição da TFG, condições inflamatórias e distúrbios do metabolismo do cálcio e do fosfato que causam danos vasculares sistêmicos. Portanto, vários autores consideram a DRC um fator de risco para doença vascular. Atualmente, a grande maioria das organizações sugere a detecção de LEASO em pacientes com DRC. Um estudo recente apóia essa sugestão porque os resultados mostraram que um baixo ITB foi um preditor de falência de órgãos e morte.19 Além disso, não podemos ignorar que o LEASO é um símbolo significativo de aterosclerose sistêmica grave e está fortemente associado a mau prognóstico.20

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Pacientes com DRC estão sujeitos a distúrbios eletrolíticos, o que está relacionado a mau prognóstico. Para pacientes com DRC, tanto a hipocalemia quanto a hipercalemia podem ter efeitos fisiológicos danosos diretos. Algumas meta-análises21 mostram que a curva em forma de U corresponde à relação entre os níveis de potássio e o risco de resultados adversos, com o menor risco em níveis séricos de potássio de 4–4,5 mmol/L. Em nosso estudo, os resultados também confirmam essa conclusão. A hipercalemia leva a um mau prognóstico em pacientes com CAHD, que pode ser devido a arritmia, influência no uso de IECA ou BRA, etc.22,23

No trabalho clínico atual, a proporção de pacientes com DRC recebendo tratamento de reperfusão ou revascularização é significativamente reduzida; portanto, a proporção de pacientes com DRC recebendo aspirina, clopidogrel, estatinas, IECA ou BRA e betabloqueadores é significativamente menor do que a de pacientes com função renal normal. Alguns estudos24 sugerem que as estatinas têm um efeito ruim na redução de complicações cardiovasculares em pacientes com DRC, e as estatinas não são recomendadas para pacientes em diálise. No entanto, em outros estudos,25 quando a indicação foi estendida a todos os pacientes com DRC, os autores concluíram que a terapia com atorvastatina reduziu significativamente o risco relativo de desfechos maiores em pacientes com DRC. A terapia focada com atorvastatina reduz o risco cardiovascular para pacientes com DRC no mundo real em comparação com o tratamento convencional, e não há diferença significativa nos efeitos do tratamento entre pacientes com e sem DRC. Além disso, a eGFR não diminuiu em pacientes tratados com atorvastatina durante o período do estudo.

ICP SVD foi um fator protetor contra morte cardíaca e pode estar relacionado a DAC leve e doença vascular não grave e complexa. SVD PCI pode controlar a dosagem do meio de contraste e evitar o agravamento de danos à função renal ou IRA.

CAHD é muito comum em CKD. A DRC altera os fatores de risco tradicionais para aterosclerose, e a DRC possui alguns mecanismos únicos, como inflamação e alterações no metabolismo mineral, desempenhando um papel fisiopatológico importante no declínio da função renal.26 Portanto, é de grande importância para o trabalho clínico entender os fatores de risco prognósticos para pacientes com DRC grave complicada com DAC.

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Conclusões

Em pacientes idosos e com DAC-DRC grave após ICP, a ICP SVD foi um fator protetor contra a morte cardíaca. No entanto, SAP, CAHD-CKD combinado com LEASO, K > 4,285 mmol/L e nenhuma estatina foram fatores de risco independentes de morte cardíaca para pacientes idosos com DRC grave após ICP.

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Ying Zhang, MD1,2,3, Guangyao Zhai, MD1,2, Jianlong Wang, MD1,2 e Yujie Zhou, MD, PhD1,2

1 Departamento de Cardiologia, 12ª enfermaria, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing, China

2 Instituto de Doenças do Coração, Pulmão e Vasos Sanguíneos de Pequim, Laboratório Principal de Medicina de Precisão de Doença Aterosclerótica Coronária de Pequim, Centro Clínico para Doenças Cardíacas Coronárias, Capital Medical University, Pequim, China

3 Departamento de Cardiologia, Hospital Afiliado do Chengde Medical College, Chengde, China