Fatores de risco para progressão da doença renal crônica: uma investigação em crianças pré-púberes

Abstrato

Objetivo: Estudos anteriores sobre a progressão dadoença renal crônica(CKD) in children have included older post-pubertal subjects. This study attempted to evaluate risk factors for the progression of CKD in pre-pubertal children. Methods: An observational study of children aged 2–10 years with an eGFR within the limits of >30 e<75 mL/min/1.73 m2 was performed. Presenting clinical and biochemical risk factors, as well as diagnosis, were analyzed for their association with progression to kidney failure, time to kidney failure and for the rate of decline of kidney function. 

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Resultados: Foram estudadas 125 crianças, das quais 42 (34%) progrediram para o estágio 5 da DRC durante o período médio de acompanhamento de 3,1 (IIQ=1,8–6) anos.Hipertensão, anemia e acidose no início do estudo foram associadas à progressão, mas não previram o alcance do desfecho. Somente doença glomerular, proteinúria edoença renal estágio 4foram preditores independentes de insuficiência renal e do tempo até a insuficiência renal. Otaxa de declínio da função renalfoi maior em pacientes com doença glomerular do que não glomerular.

Conclusões: Fatores de risco modificáveis ​​comuns, quando presentes na avaliação inicial, não foram independentemente associados à progressão da DRC para insuficiência renal em crianças pré-púberes. Apenas fatores de risco não modificáveis ​​e proteinúria previram eventual doença em estágio 5. As alterações fisiológicas da puberdade podem ser o principal precipitador da insuficiência renal durante a adolescência.

PALAVRAS-CHAVEdoença renal crônica,rim, pediátrico, puberdade, fatores de risco

Resumo em resumo

Nós investigamos os fatores de risco na apresentação para a progressão da doença renal crônica em uma coorte de crianças pré-púberes. Fatores clínicos modificáveis ​​comuns hipertensão, anemia e acidose nãoprever insuficiência renal. Proteinúria, DRC estágio 4 e doença glomerular foram associadas à progressão e a um menor tempo até a falência.

INTRODUÇÃO

Doença renal crônica(DRC) é uma causa incomum, mas importante, de doença em crianças. As consequências emocionais e físicas são um fardo significativo para os cuidadores, e as consequências metabólicas,cardiovascular, eefeitos físicos deDRCsão devastadores para a criança.1 O imperativo social de tratar as crianças é forte e os custos são elevados. Nos Estados Unidos, a esperança de vida de uma criança com menos de 15 anos de idade com DRC é de 30 anos.2 Existem poucos dados sobre a DRC pediátrica em África, onde o prognóstico é provavelmente pior devido ao tratamento deficiente e à progressão mais rápida. 4

A progressão ocorre comumente na DRC. A taxa de declínio da função renal é variável e influenciada por fatores modificáveis ​​e não modificáveis.5 Os nefrologistas pediátricos pretendem retardar essa progressão, a fim de adiar o alcance de um déficit de néfrons funcionantes e consequente estágio 5 da DRC. que contribuem para a progressão da DRC.6–8 A hipertensão9,10 e a proteinúria11,12 demonstraram ser preditores específicos da progressão da DRC. No entanto, alguns estudos pediátricos incluíram adultos e a faixa etária dos indivíduos incluídos nos estudos pediátricos varia substancialmente. Os nefrologistas reconhecem que a puberdade é acompanhada pela deterioração da função renal e pode precipitar o início da terapia renal substitutiva (TRS) em crianças com DRC.13,14 Isso pode ser devido ao estresse na função renal provocado pelo estirão de crescimento associado à puberdade. e hipertensão glomerular e hiperfiltração resultantes. Os estudos sobre a progressão da DRC em crianças são, portanto, obscurecidos por este importante evento fisiológico. As causas da DRC em crianças são principalmente anomalias congênitas dos rins e do trato urinário (CAKUT), em contraste com aquelas em adultos, nos quais predominam o diabetes e a hipertensão.15 Consequentemente, os fatores de risco para progressão da DRC em crianças pré-púberes provavelmente ser diferente daqueles em crianças mais velhas e adultos.

Há pouca literatura sobre fatores de risco para a progressão da DRC em países de baixa e média renda (PRMI)16 e nenhuma sobre fatores em crianças pré-púberes.

A hipótese deste estudo foi que os fatores de risco para a progressão da DRC em crianças pré-púberes não seriam idênticos aos de crianças mais velhas e adultos. O objetivo do estudo foi determinar a associação de parâmetros clínicos e bioquímicos na apresentação de crianças pré-púberes com DRC, com a progressão da disfunção renal para o estágio 5 da DRC. Sendo a própria puberdade um fator de risco, este estudo não abordou o efeitos fisiológicos da puberdade na progressão da DRC ou quaisquer fatores de risco após a puberdade.

2|MÉTODOS

A cohort study of patients attending the pediatric nephrology units at Steve Biko Academic Hospital and Morningside Children's Kidney Treatment Centre was undertaken. Both these clinics are affiliated to the University of Pretoria Medical School. Prepubertal children aged 2 to 10 years with CKD and an eGFR of >30 mas<75 mL/min/1.73 m2 were selected from the databases of the two clinics. Data of these patients was recorded retro- and prospectively. New patients meeting the GFR criteria were included as they presented, and their data was recorded prospectively. Patients were followed until they reached the endpoint of CKD stage 5 or the termination date of the study. Patients were excluded from analysis if they reached the age of 13 years or developed beyond Tanner stage 2, received a pre-emptive kidney transplant, or died before reaching the endpoint. While comprehensive data including sociodemographic factors were collected, variables for the assessment of the progression of kidney function decline were selected clinical and biochemical characteristics of the patients at the time they were included in the study and not at diagnosis of CKD. Serum albumin was excluded from all analyses because of its close inverse relationship, seen in these patients, with the urinary protein: creatinine ratio (UPCR). Categorical data that were recorded were age, sex, height-for-age Z score (stunted: below 10th percentile, severely stunted: below 5th percentile), CKD stage and etiology of CKD. The cut-off values chosen for variables are defined in the tables. Data of possible risk factor covariates of patients who had reached the eGFR endpoint by the termination of the study in March 2021 were analyzed. Estimated GFR was calculated using the modified bedside Schwartz formula, with a k-constant of 40 in all children.

Os pacientes estavam sob os cuidados e supervisão de dois nefrologistas pediátricos. Eles foram tratados de acordo com as diretrizes de prática clínica da KDIGO e acompanhados em intervalos de 3 a 6 meses. Em cada visita, as avaliações clínicas e bioquímicas foram repetidas.

A anemia foi definida como uma hemoglobina de<11 g/dL for children younger than 7 years of age and <11.5 g/dL for those older than 7 years. No blood transfusions were administered. Metabolic acidosis was defined as sHCO3 of less than 22 mmol/L. These children were treated with oral alkaline solutions.

A hipertensão foi diagnosticada na apresentação ao nefrologista e incluiu alguns pacientes que já estavam em tratamento anti-hipertensivo. Isto foi alterado de acordo com as diretrizes do KDIGO quando necessário. A definição usada para pacientes virgens de tratamento foi pressão arterial sistólica e/ou diastólica maior ou igual ao percentil 95 para pressão arterial para idade, sexo e percentil de altura, de acordo com o 4º Relatório do Grupo de Trabalho do Programa Nacional de Educação sobre Pressão Alta. sobre Pressão Arterial Elevada em Crianças e Adolescentes.17 A pressão arterial foi medida com aparelho oscilométrico com a criança sentada. A média de três leituras foi registrada e verificada novamente pelo nefrologista. Embora os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) sejam possivelmente menos eficazes no tratamento da hipertensão em pessoas de etnia africana, foram prescritos como tratamento de primeira linha para a hipertensão e/ou proteinúria em pacientes com doenças glomerulares. Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) foram prescritos em crianças com doenças não glomerulares que tinham hipertensão, mas não tinham proteinúria ou eram insignificantes, ou um IECA se tivessem proteinúria. O tratamento com IECA foi interrompido se necessário devido a efeitos colaterais, ou quando considerado necessário em um paciente individual se a TFGe diminuísse.<30 mL/min/1.73 m2 , such as if a child was likely to miss an appointment.

Os pacientes foram avaliados quanto a três variáveis ​​de desfecho: progressão para um desfecho de TFGe de<15 mL/min/1.73 m2 , time to reach this endpoint and the rate of kidney function decline. The time-to-event analysis was calculated using the median time of survival of kidney function in years for 50% of patients for each risk factor. The rate of kidney function deterioration was categorized in decrements in GFR of <1, 1–3, 3–5 and >5 mL/min/1,73 m2 /ano.

O consentimento informado por escrito para inclusão no estudo foi obtido dos pais ou responsáveis ​​​​de todos os pacientes. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Pretória (Estudo 92/2013). Os autores certificam que o estudo foi realizado de acordo com os padrões éticos estabelecidos pela Declaração de Helsinque de 1964.

2.1|Análise estatística

A variável de desfecho foi definida como a obtenção de uma TFGe de<15 mL/min/1.73 m2 (CKD stage 5). Demographic and clinical characteristics were summarized for all patients by CKD diagnosis (glomerular and non-glomerular disorders) using mean and standard deviation (SD) for continuous variables, and percentages for categorical variables. Differences by diagnosis were tested using Wilcoxon rank sum tests for continuous variables and χ 2 tests for categorical variables. For each of the potential risk factors, univariate logistic regression was fitted, after which risk factors that were significant at the .15 level of significance were considered in a multivariable Cox regression analysis. Non-significant (p ≥ .05) risk factors were then manually removed one at a time, and when necessary re-inserted. After each removal/insertion, the Cox regression was fitted and assessed with a binary outcome for eGFR (>ou<15 mL/min/1.73 m2 ). Kidney survival was defined, using the survivor function, as retention of function in 50% of patients. This is presented using the Kaplan–Meier method. Testing was done at the .05 level of significance.

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