Recorrência de nefropatia por IgA após transplante renal Ⅱ

3 Fatores de risco para recorrência de IgAN após transplante renal
Como os fatores de risco foram identificados por meio da análise de estudos de coorte de base populacional, a verdadeira causalidade é difícil de determinar e os resultados de diferentes estudos variam um pouco. No entanto, vários estudos retrospectivos com um longo período de acompanhamento examinaram o risco derecorrência de IgANdepoistransplantação. No entanto, vários estudos retrospectivos com longo período de acompanhamento investigaram os efeitos da pouca idade no transplante, rápida progressão dodoença primária, aausência de glicocorticóides(hormônios) ou interrupção precoce do uso de glicocorticoides. No entanto, vários estudos retrospectivos com longo período de acompanhamento relataram a relação entre idade jovem no transplante, progressão rápida da doença primária, regimes de imunoterapia sem glicocorticoides (hormônios) ou descontinuação precoce de hormônios, fatores doadores e subconjuntos de alelos HLA.
Há um consenso sobre vários fatores de risco para subtipos de alelos HLA [4,33]. A idade mais jovem no transplante é um fator de risco para recaída, provavelmente devido à formação e deposição de imunocomplexos anormais em pacientes jovens com IgAN em comparação com pacientes mais velhos e, portanto, uma taxa de recorrência relativamente maior [34-35]. A rápida progressão da progressão da doença primária, incluindo o número de crescentes, a gravidade da proteinúria pré-operatória correlaciona-se com um mau resultado após a recorrência [34,36]. A duração do seguimento pós-operatório maior seguimento pós-operatório e regimes imunossupressores pós-operatórios também têm impacto na recorrência de IgAN O impacto do acompanhamento pós-operatório e regimes imunossupressores pós-operatórios na recorrência de IgAN [35,37]. Estudos demonstraram que o uso de hormônios reduz o risco de recorrência e que o tempo de retirada hormonal pós-operatória está associado à recorrência de IgAN [35,37].

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O momento da retirada do hormônio pós-operatório está associado aotaxa de recorrência de IgAN[38]. Outros imunossupressores A associação de outras drogas imunossupressoras, incluindo ciclosporina, morte-macrolimus e tacrolimus, com IgAN recorrente não foi claramente estabelecida. A associação de outras drogas imunossupressoras, incluindo ciclosporina, morte-macrolimus e tacrolimus, com IgAN recorrente não foi estabelecida de forma conclusiva [22]. Moroni et al [27] mostraram que a ausência de morte-macrolide ou o uso de menos de três imunossupressores Moroni et al [27] mostraram que a ausência de mortificação ou o uso de menos de três drogas imunossupressoras foi um fator de risco para a recorrência da IgAN. Em contraste, Di Vico et al [38] mostraram que mortifamolatos, tacrolimus e inibidores da proteína-alvo da rapamicina de mamíferos foram associados à recidiva da doença. os inibidores da proteína-alvo não foram associados à recorrência da doença. Vários biomarcadores, incluindo Gd-Igg sérico, incluindo Gd-IgA1 sérico, autoanticorpos IgG e complexos IgA-sCD89 são preditivos de recorrência de IgAN [7-8]. Além disso, perda prévia do enxerto, tempo de diálise pós-operatória A duração da diálise pós-operatória também é fator de risco para recorrência de NIgA [22,34].

Um estudo de acompanhamento de longo prazo na população chinesa mostrou que o transplante renal de doador parente vivo foi um fator de risco independente pararecorrência de IgAN, com uma taxa mais alta de perda do enxerto do que o transplante renal de doador vivo não parente. Em um estudo de acompanhamento de longo prazo de pacientes chineses, foi demonstrado que o transplante renal de doador parente vivo era um fator de risco independente pararecorrência de IgAN, com uma taxa mais alta de perda do enxerto do que o transplante renal de doador vivo não aparentado [39]. A taxa de sobrevivência do enxerto a longo prazo do transplante renal de doador vivo parente A menor taxa de sobrevivência do enxerto a longo prazo do transplante renal de doador vivo parente pode estar relacionada a fatores genéticos familiares [20,35]. Isso pode estar relacionado a fatores genéticos familiares [20,35]. Portanto, é necessária a exclusão pré-operatória de parentes com risco familiar potencial de NIgA. O risco de parentes de doadores vivos com potencial IgAN familiar deve ser excluído no pré-operatório. Vários estudos também mostraram que a deposição de IgA no trato glomerular do doador também é um fator de risco para recorrência pós-operatória [22]. Há também estudos de Sofue et al [40] que descobriram que a deposição de IgA no rim do doador estava associada à sobrevivência do rim transplantado. Em contraste, Sofue et al [40] descobriram que a deposição de IgA no doadorrimnão foi correlacionada com sobrevida, função renal, urinálise anormal ou recorrência de IgAN no rim transplantado. Não houve correlação entre a deposição de IgA no doadorrim e sobrevivência, função renal,urinálise anormalerecorrência de IgAN.

Como o HLA é um fator relacionado ao doador-receptor, um estudo relatou que a recorrência de IgAN no receptor foi relatada como associada à especificidade do HLA. O estudo atual descobriu que HLA-B35, DR4, B8 e DR3 são mais comuns na população de IgAN recorrente pós-transplante [22]. O estudo atual descobriu que HLA-B35, DR4, B8 e DR3 são mais comuns na população de IgAN recorrente pós-transplante [22]. Receptores de transplante de rim de doador vivo parente com IgAN recorrente A recorrência de IgAN em receptores de transplante de rim de doador vivo correlaciona-se com o grau de compatibilidade HLA do doador-receptor, enquanto em receptores de transplante de rim de doador vivo não parente ou doador cadavérico, a recorrência de IgAN é mais comum.
A recorrência de IgAN em receptores de transplante renal de doador parente vivo correlaciona-se com a correspondência HLA do doador-receptor, mas não em transplantes renais de doador vivo ou cadáver [41]. Verificou-se que, em comparação com zero O estudo descobriu que os receptores de transplante renal com uma ou mais incompatibilidades de HLA tiveram uma taxa menor de recorrência de IgAN em comparação com doadores com incompatibilidade zero. A taxa de recorrência de IgAN foi menor em receptores de transplante de rim com uma ou mais incompatibilidades de HLA em comparação com rins de doadores sem incompatibilidade, sugerindo que a insuficiência renal do transplante pode ser causada por outros fatores O estudo encontrou uma menor taxa de recorrência de IgAN em receptores de transplante de rim com um ou mais Incompatibilidades de HLA em comparação com zero doadores incompatíveis, sugerindo que a insuficiência renal do transplante pode ser causada por outros fatores além da rejeição [42].

4 Tratamento da recorrência de IgAN após trans renalplantação
Considerando o estado imunossupressor dos receptores de transplante renal, o curso clínico da recorrência de IgAN pode ser diferente de outros pacientes, e também existem grandes diferenças entre os indivíduos. Atualmente, não existe um plano eficaz de prevenção e tratamento para a recorrência de NIgA, e o tratamento individualizado deve ser realizado de acordo com a condição do receptor.

4.1 Tratamento conservador
De acordo com as diretrizes da Organização Global paraMelhorando o prognóstico de doenças renais, oprincípios de tratamento para IgAN recorrentesão os mesmos da IgAN primária, com o objetivo de controlar a pressão arterial, reduzir a proteinúria e suprimir o estado inflamatório. Portanto, a base do tratamento inclui o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e antagonistas dos receptores da angiotensina II.
(bloqueador do receptor Ⅱ da angiotensina, BRA) etc. bloqueiam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (sistema renina-angiotensina-aldosterona, RAAS), reduzem a pressão arterial sistêmica e a pressão interna glomerular, reduzem a excreção de proteínas e insuficiência renal secundária Lesão de Ball [43 ].
The treatment standards for IgAN patients are as follows: patients with proteinuria >0,5 g/d use IECA ou BRA; pacientes com proteinúria<1 g/d strictly control blood pressure <130/80 mmHg (10 mmHg=1.33 kPa); g/d patients with controlled blood pressure <125/75 mmHg; persistent proteinuria >1 g/d e taxa de filtração glomerular estimada (estimada
Glomerular filtration rate, eGFR)>50 mL/(min·1,73m2)
Os esteroides são recomendados para pacientes [43]. Um estudo de coorte retrospectivo de dois centros confirmou que os bloqueadores do SRAA podem melhorar o prognóstico da recorrência de IgAN reduzindo a proteinúria [44]. No entanto, se o bloqueio do RAAS pode reduzir a taxa de recorrência de IgAN após o transplante renal e se pode beneficiar os receptores ainda é controverso [45].
Estudos demonstraram que o uso de IECA e BRA não traz benefícios para melhorar a sobrevida do enxerto, e 57,6% dos receptores que receberam terapia com IECA apresentaram perda do enxerto [38].

4.2 Terapia imunossupressora
Além do gerenciamento de sintomas, como prevenir efetivamente a recorrência de IgAN também é o foco dos médicos. Portanto, o tratamento imunossupressor para recorrência de IgAN deve ser considerado. A terapia imunossupressora pode ser considerada para pacientes cuja doença não pode ser controlada por tratamento conservador.
Atualmente, o hormônio é a única droga imunossupressora comprovadamente eficaz no tratamento da IgAN. Os pacientes com IgAN devem manter o uso de baixas doses de hormônio após o transplante renal para reduzir o risco de recorrência. Para evitar efeitos adversos da terapia hormonal, a retirada precoce de hormônios é uma intervenção segura no transplante renal de doador vivo,
No entanto, deve-se ter cautela em receptores com alto risco de recorrência. Estudos demonstraram que a retirada de esteróides pode levar à recorrência de IgAN e aumentar o risco de perda do enxerto sem afetar a sobrevida geral do receptor e do enxerto [38]. Um estudo multicêntrico internacional, duplo-cego, randomizado e controlado mostrou que o uso de hormônios
Potentially beneficial to patients with urinary protein >2 g/d, pode reduzir o risco de piora da função renal e insuficiência renal terminal, mas quando tratado com dose suficiente, o risco de eventos adversos graves, principalmente infecção e morte, é maior, indicando que é necessária uma avaliação cuidadosa Intervenção após reações adversas de hormônios [ 46]. Portanto, a raiz
Based on experience, renal transplant recipients with primary IgAN can be treated with low-dose corticosteroids (0.6 mg/kg oral prednisone every other day) [13]. For recurrent IgAN with rapid progression, especially for recipients with urinary protein >1 g/d and eGFR >50 mL/(min·1,73m2), a maioria dos centros ainda
Terapia hormonal de alta dose [prednisona 1 mg/(kg·d)] será usada, a qual será lentamente reduzida para uma dose baixa após vários meses [22].
Quando a doença progride rapidamente e os hormônios não podem ser controlados, os médicos recomendam que os receptores recebam terapia imunossupressora combinada baseada em hormônios. Drogas imunossupressoras comumente usadas incluem azatioprina, inibidores de calcineurina, ciclofosfamida, micofenolato de mofetil, rituximabe e leflunomida, etc., mas os dados de pesquisa sobre sua eficácia são mistos. Ainda faltam estudos prospectivos para confirmar [47]. Os inibidores de calcineurina podem inibir a síntese de interleucina (interleucina, IL-2, IL-4, TNF- ) inibindo a ativação e proliferação de células T, mas podem proteger a função renal de receptores de recaída de IgAN após transplante renal. Os dados sobre o efeito da ciclosporina são relativamente limitados e as taxas de recaída foram significativamente menores em receptores de tacrolimus do que em receptores de ciclosporina [22]. O micofenolato de mofetil pode melhorar a resposta inflamatória da glomerulonefrite ao inibir seletivamente a proliferação de linfócitos, a síntese de anticorpos, etc. Seu uso combinado com hormônios pode reduzir a dose de hormônios. Proteinúria teve efeitos comparáveis ​​e menor incidência de eventos adversos [48]. Também houve relatos de casos de receptores de IgAN rapidamente progressivos e histologicamente crescentes que podem se beneficiar de ciclofosfamida ou rituximabe, mas não tiveram sucesso em reverter o curso da doença e mais estudos são necessários [49]. A imunoterapia de indução é um importante meio para prevenir a recorrência de IgAN após o transplante renal, sendo a mais utilizada a globulina antitimócito (globulina antitimócito).
globulina, ATG) [50]. Um estudo na Coréia do Sul conduziu 218 receptores de transplante renal de IgAN de 1995 a 2015 sem indução imunológica, indução imune de anticorpos anti-CD25 e terapia de indução imune ATG, e descobriu que os receptores que usaram ATG para terapia de indução imune tiveram mais baixa taxa de recorrência em 4 e 5 anos indicaram que o ATG pode retardar a recorrência de IgAN, mas devido à falta de dados e tempo de acompanhamento limitado, estudos prospectivos ainda são necessários para confirmação adicional [51].
Ensaios clínicos de novas preparações de medicamentos para o sistema imunológico da mucosa intestinal também estão sendo realizados passo a passo. Um recente estudo randomizado, duplo-cego e controlado mostrou que, em pacientes com IgAN primário, uma formulação de liberação direcionada de budesonida visando o sistema imunológico da mucosa intestinal reduziu a proteinúria e pode representar um novo agente específico para a recorrência de IgA após transplante renal. Métodos de tratamento [52].

4.3 Outros tratamentos
Uma vez que as células imunológicas produtoras de Gd-IgA1-estão presentes nos tecidos linfoides associados à mucosa, como a amígdala, a amígdala pode ser um importante alvo terapêutico para IgAN, com benefícios independentes da terapia hormonal [53]. Um estudo de coorte retrospectivo de centro único no Japão sugere que 1 ano após o transplante renal
A amigdalectomia reduz a taxa de recorrência histológica de IgAN [54]. A tonsilectomia para receptores recorrentes de IgAN após transplante renal pode não apenas aliviar os sintomas clínicos e reduzir o grau de proteinúria, mas também melhorar o dano histológico causado por ela [55]. A pesquisa de Deng Ronghai et al. [56] em meu país mostraram que a amigdalectomia pode ajudar os receptores com IgAN recorrente após o transplante renal a manter a função renal estável, mas o efeito pode ser ruim para aqueles com manifestações patológicas graves. Dado que o sistema complemento está envolvido na regulação da patogênese da IgAN, o bloqueio das respostas inflamatórias renais mediadas pelo complemento pode ter um efeito terapêutico na recorrência da IgAN após o transplante renal, como o anticorpo anti-C5 eculizumabe pode resgatar a função renal em pacientes com progressão rápida IgAN, reduz a proteinúria e reduz os níveis séricos de creatinina [57]. Além disso, alguns casos relataram que o tratamento com octreotide, análogo da somatostatina, pode retardar a progressão da recorrência de IgAN após transplante renal [58]. A terapia combinada com o alvo mamífero do inibidor de rapamicina everolimus e hormônios também demonstrou reduzir o risco de recaída na IgAN [59]. No entanto, os ensaios clínicos de fase II de IgAN nativo visando BAFF, antagonistas de APRIL e inibidores de tirosina quinase do baço são gradualmente realizados, e o benefício de novos métodos de tratamento em IgAN continua a ser avaliado [50].

5 Resumo
A identificação precoce de receptores de alto risco com recorrência de IgAN após transplante renal pode não apenas reduzir a taxa de recorrência, mas também ajudar a otimizar otratamento com IgANprocesso. No entanto, devido à falta de especificidade dos sintomas clínicos da NIgA, seu diagnóstico depende da biópsia renal programada antes e após a cirurgia, e a disposição dos receptores sem sintomas claros para realizar a biópsia renal é baixa, e o tempo de acompanhamento e diagnóstico métodos de diferentes estudos também são diferentes. Para IgAN A taxa de recorrência e a taxa de perda do enxerto podem estar subestimadas. Portanto, é necessário padronizar o processo diagnóstico, promover o procedimento de biópsia renal e promover a cooperação multidisciplinar de clínica, laboratório e patologia para diagnosticar precocemente a recorrência de NIgA.
No momento, os fatores de risco e o plano de tratamento ideal para IgAN ainda não foram determinados e precisam ser avaliados em um estudo de coorte de acompanhamento de longo prazo, randomizado e de larga escala, conduzido por cooperação multicêntrico. Pesquisas aprofundadas sobre a patogênese da doença também ajudarão a melhorar sua precisão diagnóstica e fornecer novas ideias para opções de tratamento.