Razões pelas quais os médicos solicitantes solicitam estudos de contraste de ultrassom renal?

Contato: emily.li@wecistanche.com

Diana Kazimiersk, et al.

Abstrato

Objetivo Determinar as indicações para CEUS pararenalmassaavaliação.

Métodos

Este estudo retrospectivo, de centro único, aprovado pelo IRB e compatível com HIPAA analisou dados de 303 pacientes consecutivos agendados para um CEUS renal para determinar as indicações para o exame. Uma revisão de prontuário foi realizada de 01/05/2020 a 31/05/2021 em todos os pacientes que receberam um CEUS renal. Os dados demográficos dos pacientes foram extraídos, bem como o fator motivador para a solicitação do exame.

Resultados

Dos 303 pacientes, 114 foram encaminhados por causa de uma massa indeterminada vista na TC e 28 foram encaminhados para acompanhamento de longo prazo de uma massa definida como benigna ou maligna identificada na TC. 9 pacientes foram encaminhados para seguimento com CEUS devido a uma massa indeterminada na RM e 6 pacientes foram encaminhados para seguimento a longo prazo de uma massa definida como benigna ou maligna na RM. 34 pacientes foram encaminhados para acompanhamento para caracterização de lesão visualizada na ultrassonografia sem contraste. 48 pacientes e 21 pacientes foram encaminhados para acompanhamento a longo prazo de uma lesão benigna ou maligna previamente observada, respectivamente, observada no CEUS. CEUS foi solicitado em 21 pacientes para acompanhamento de nefrectomia parcial e 5 pacientes para acompanhamento de ablação térmica. 7 pacientes foram encaminhados por causa de um achado clínico.

Conclusão

A principal razão para um encaminhamento de CEUS renal é caracterizar uma massa que não pode ser caracterizada em TC ou RM. Outra indicação principal é o acompanhamento a longo prazo das lesões para diminuir a dose de radiação. Encaminhamentos devido à incapacidade de receber contraste de TC ou RM ourenalinsuficiênciaforam indícios menores.

Palavras-chaveRenal massas· Indicações · CEUS · Ultrassom com contraste

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Introdução

O ultrassom com contraste (CEUS) é uma técnica de imagem cada vez mais utilizada para a caracterização derenalmassas. O exame não utiliza radiação ionizante e não é nefrotóxico, tornando-se uma opção viável para pacientes de todas as idades, pacientes comrenalinsuficiênciaou obstrução, e quando outros exames são contraindicados. O perfil de segurança do CEUS é melhor em comparação com os agentes de contraste de TC e RM [1]. CEUS tem a vantagem de ser uma espessura de corte fino permitindo melhor visualização do realce de septações e nodularidade e imagem em tempo real permitindo a visualização do padrão de realce ao longo do exame em oposição aos "instantâneos" de TC e RM onde os carcinomas celulares são frequentemente descaracterizados. O excelente cancelamento de fundo permite a avaliação precisa de cistos complicados e hiperdensos [2]. A TC não deve ser a modalidade de imagem de primeira linha para avaliar lesões císticas com caráter mais provavelmente benigno, devido à exposição à radiação relacionada, conforme apontado em um white paper recente do FDA [3].

Estima-se que metade dos pacientes com mais de cinqüenta anosrenalmassa, com a maioria sendo cistos benignos que podem ser diagnosticados com confiança com imagens de corte transversal [2, 4]. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem não ser capazes de caracterizar uma massa, tornando-a indeterminada devido ao movimento do paciente, tamanho da massa, ruído de imagem e tempo de contraste, entre outros problemas [2, 5-7]. O Sistema de Classificação Bosniak, recentemente atualizado, foi desenvolvido para caracterizar massas renais císticas em TC ou RM [8]. No entanto, não existe um sistema formal Bosniak concebido para CEUS. Essa classificação permite previsões de malignidade e recomendações para acompanhamento e/ou tratamento. Este sistema de classificação reconhecido internacionalmente classifica uma massa renal como I, II, IIF, III ou IV. Uma pontuação de I e II indica um cisto simples benigno e um cisto minimamente complexo benigno, respectivamente, sem necessidade de avaliação adicional. Uma pontuação de IIF indica um cisto minimamente complexo com a necessidade de acompanhamento e visualização adicional por TC ou ultrassom (US). Uma pontuação de III indica uma massa indeterminada e uma avaliação adicional é necessária. A classificação de Bosniak IV significa que a massa foi diagnosticada como maligna e a intervenção é necessária [8]. Recentemente, foi proposta uma categorização de cistos Bosniak adaptada a CEUS [9].

Um estudo retrospectivo realizado em 2014 examinou a eficácia do CEUS na caracterização derenalmassas[2]. Um total de 721 indivíduos com um total de 1018 massas renais foram avaliados com CEUS devido a uma massa indeterminada. Um sistema de classificação proposto foi proposto para CEUS e utilizado para caracterizar as lesões renais. Das 1.018 massas, 306 massas foram confirmadas histologicamente, lesões com gordura macroscópica confirmada em TC ou RM foram consideradas angiomiolipomas, e as massas restantes foram acompanhadas por mais de 3 anos para confirmar a estabilidade. Este estudo descobriu que CEUS teve uma sensibilidade de 100 por cento (identificação de 126 lesões malignas; IC 95 por cento ) e uma especificidade de 95 por cento (identificação de 132 de 139 lesões não malignas; IC 95 por cento ). Este estudo encontrou um valor preditivo positivo (VPP) de 94,7% e um valor preditivo negativo (VPN) de 100%. Além disso, uma meta-análise que avaliou os resultados de 22 estudos publicados antes de dezembro de 2017 reuniu dados para avaliar as estatísticas de triagem, bem como VPP e VPN [10]. Os estudos foram selecionados para incluir dados calculáveis ​​referentes às estatísticas do uso do CEUS e o uso do exame histológico como padrão de referência. Um total de 2.260 lesões renais foram incluídos nos 22 estudos. Nesta meta-análise, a sensibilidade e especificidade para a detecção derenalCâncercom CEUS foram 96 por cento (IC 95 por cento ) e 82 por cento (IC 95 por cento ), respectivamente. O VPP foi de 94% (IC 95%) e o VPN foi de 87% (IC 95%). Uma segunda meta-análise incluindo lesões sólidas e císticas encontradas para lesões renais císticas complexas (419 pacientes; 436 lesões), a sensibilidade e especificidade combinadas de CEUS foram de 95 por cento (95 por cento CI 91 por cento, 99 por cento) e 84 por cento (95 por cento por cento CI 77 por cento , 90 por cento ) e para lesões sólidas (331 pacientes; 341 lesões), a sensibilidade e especificidade combinadas de CEUS foram 98 por cento (95 por cento CI 95 por cento, 100 por cento ) e 78 por cento (95 por cento CI 68 por cento , 88 por cento), respectivamente [11]. Tanto o estudo retrospectivo quanto as metanálises confirmam a alta sensibilidade e especificidade do CEUS para caracterizar massas renais sólidas e císticas.

Materiais e métodos

Este estudo retrospectivo de centro único aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional e HIPPA compatível com uma dispensa de consentimento informado consistiu em 303 pacientes consecutivos submetidos a CEUS entre 1º de maio de 2020 e 31 de maio de 2021. O prontuário do paciente foi revisado para determinar o indicação do CEUS renal, se o pacienterenalinsuficiênciaou tinha alergia ao contraste de TC ou RM.

Um sistema Phillips EPIQ US (Bothell Washington) foi usado para realizar o estudo. Uma ultrassonografia sem contraste foi realizada para avaliar os rins e localizar a(s) lesão(ões) ou preocupação. O paciente foi posicionado de modo que a(s) lesão(ões) ou preocupação permanecesse no plano de imagem durante a respiração, se possível. Foi utilizada uma técnica de baixo MI (MI<0.4). the="" contrast="" agent="" used="" was="" 1.0="" cc="" of="" lumason="" followed="" by="" 10="" ccs="" of="" normal="" saline.="" a="" second="" dose="" of="" contrast="" was="" administered="" if="" the="" first="" examination="" did="" not="" adequately="" answer="" the="" clinical="" question="" or="" multiple="" lesions="" needed="" to="" be="" evaluated.="" the="" contrast="" was="" injected="" via="" a="" 20-gauge="" catheter="" in="" a="" vein="" in="" the="" antecubital="" space="" or="" hand.="" the="" contrast="" gain="" settings="" were="" optimized="" before="" starting="" the="" contrast="" examination="" to="" allow="" for="" optimal="" background="" suppression.="" imaging="" was="" performed="" for="" 3="" min="" after="" the="" visualization="" of="" the="" first="" contrast="" bubble="" and="" saved="" as="" a="" video="" clip.="" selected="" images="" were="" then="" sent="" to="" the="" pacs="" for="">

As indicações para o exame foram classificadas da seguinte forma:

1a. Acompanhamento para TC para anormalidade indeterminada (caracterizar lesão)

1b. Acompanhamento para anormalidade na TC interpretada como definitivamente benigna ou maligna

2a. Acompanhamento para RM para anormalidade indeterminada (caracterizar lesão)

2b. Acompanhamento para anormalidade na RM interpretada como definitivamente benigna ou maligna

3a. Acompanhamento da US sem contraste para caracterização da lesão

3b. Acompanhamento de lesão sem contraste

4. Feito apenas devido a alergia ao contraste ou insuficiência renal

5a. Acompanhamento de uma lesão benigna prévia no CEUS

5b. Acompanhamento de uma lesão maligna prévia no CEUS

6a. Acompanhamento para nefrectomia parcial prévia

6b. Acompanhamento para ablação térmica anterior

7. Financiamento clínico (hematúria, dor no flanco, etc.)

8. Outras estatísticas

As variáveis ​​quantitativas foram descritas como médias, desvios-padrão e intervalos. As variáveis ​​categóricas foram descritas como contagens e porcentagens.

Resultados

Dos 303 pacientes, 128 (42,2 por cento ) eram do sexo feminino e 175 (57,8 por cento ) eram do sexo masculino. A idade média dos pacientes do estudo foi de 66,8 anos±9,9 anos, com faixa etária de 23 a 90 anos. Uma revisão dos prontuários dos pacientes mostrou que dos 303 pacientes, 114 (37,6 por cento ) apresentaram CEUS devido ao seguimento de uma anormalidade indeterminada encontrada na TC (pacientes com insuficiência renal, n{{18 }}). 28 (24,6 por cento) pacientes foram encaminhados para CEUS como acompanhamento de uma anormalidade determinada como benigna ou maligna em uma TC. Nove (3,0 por cento ) pacientes foram encaminhados para acompanhamento de massa indeterminada encontrada na RM e 6 (2,0 por cento ) pacientes foram encaminhados para acompanhamento de anormalidade definida como benigna ou maligna na RM (pacientes com insuficiência renal, n=1). Trinta e quatro (11,2 por cento ) pacientes foram encaminhados para acompanhamento de US sem contraste para caracterização de lesão (pacientes com insuficiência renal, n=2) e 19 (6,2 por cento) pacientes para acompanhamento de US sem contraste (pacientes com insuficiência renal, n=1; pacientes com alergia ao contraste, n=1). Nenhum paciente foi encaminhado apenas por alergia ao contraste ou insuficiência renal. Quarenta e oito (15,8 por cento ) pacientes foram encaminhados em seguimento a um CEUS anterior com suas lesões renais definidas como benignas (pacientes com insuficiência renal, n=1) e 12 (4,0 por cento) pacientes foram encaminhados como seguimento a um CEUS anterior com suas lesões renais definidas como malignas (pacientes com insuficiência renal, n=2). Estes eram pequenos<3 cm="" enhancing="" lesions="" in="" older="" patients="" that="" are="" being="" followed="" instead="" of="" treatment.="" twenty-one="" (6.9%)="" presented="" as="" a="" follow-up="" for="" a="" previous="" partial="" nephrectomy="" and="" 5="" (1.7%)="" patients="" were="" referred="" for="" a="" follow-up="" to="" a="" previous="" thermal="" ablation.="" seven="" (2.3%)="" patients="" were="" referred="" due="" to="" clinical="" funding="" without="" prior="" imaging.="" no="" patients="" were="" referred="" for="" other="" reasons.="" table="" 1="" summarizes="" the="" number="" of="" cases="" associated="" with="" each="" ceus="" referral,="" with="" the="" number="" of="" patients="" presenting="" with="" renal="" insufficiency="" or="" contrast="" allergy="" in="" each="" category.="" of="" the="" 303="" patients,="" 50="" (16.5%)="" were="" diagnosed="" with="" a="" malignancy="" based="" on="" the="" ceus="" findings.="" the="" remainder="" of="" the="" lesions="" was="" classified="" as="" benign="" on="" ceus="" [2].="" figures="" 1="" and="" 2="" are="" examples="" of="">

Discussão

Devido ao grande número de achados incidentais de massas renais, o acompanhamento com CEUS é vantajoso para avaliação adicional devido à maior capacidade do CEUS de classificar massas como benignas ou malignas [2, 5, 10, 11] . O motivo de acompanhamento com CEUS visto neste estudo mostrou a maior propensão para CEUS necessário acompanhamento para pacientes com anormalidade renal indeterminada/ou de preocupação clínica observada em TC ou RM 40,6 por cento (123/303). Essas lesões podem não atender aos critérios para uma classificação de Bosniak porque apenas um estudo com contraste ou sem contraste foi realizado e um estudo adicional foi necessário para avaliação ou o médico queria um teste adicional para confirmação. O CEUS foi encaminhado para acompanhamento de longo prazo de lesões originalmente identificadas em TC ou RM em 11,2 por cento (34/303) dos casos. Embora fosse esperado que a insuficiência renal ou contraindicação para TC ou RM (alergia ao contraste ou outras causas) fosse responsável por grande parte dos casos, apenas 4,0 por cento (12/303) dos pacientes apresentavam esses problemas. Curiosamente, nenhum paciente foi encaminhado para exame de CEUS renal baseado apenas em insuficiência renal ou outra contraindicação para TC ou RM.

O ambulatório realiza estudos de CEUS renais há mais de 20 anos e os nefrologistas e urologistas de referência têm uma longa experiência de exposição ao CEUS. Os resultados de um centro que está iniciando um programa de CEUS renal podem ser diferentes, o que pode ser uma limitação deste estudo. Fica claro a partir dos padrões de ordenação que particularmente os urologistas e CEUS são ferramentas críticas na avaliação de massas renais, especialmente aquelas que são indeterminadas na TC ou RM. A prática local raramente realiza biópsias de massa renal para diagnóstico e depende do CEUS para determinar se a cirurgia (nefrectomia parcial ou completa ou terapia ablativa) é realizada economizando o gasto, o tempo e o desconforto de uma biópsia renal para o diagnóstico. O CEUS não vem com o risco associado de exposição à radiação e pode ser realizado a um custo significativamente menor. Em pacientes idosos ou candidatos cirúrgicos ruins com pequenas<3 cm="" probably="" cancers="" ceus="" allows="" for="" monitoring="" the="" lesions="" as="" opposed="" to="" immediate="" intervention="" particularly="" if="" the="" ceus="" enhancement="" pattern="" is="" suggestive="" of="" papillary="" renal="" cell="">

Um sistema de classificação Bosniak é uma abordagem útil para padronizar a classificação de massas renais císticas em TC ou RM [8]. Uma classificação CEUS Bosniak não foi desenvolvida; entretanto, uma proposta recente foi feita [9] e um algoritmo para classificar os achados renais do CEUS foi publicado [2] A espessura do corte fino e a capacidade de visualizar o realce de nódulos tão pequenos quanto 2 mm precisam ser levados em consideração na desenvolvimento de uma classificação CEUS Bosniak, pois isso pode identificar casos falso-negativos em TC e RM [5]. Outros fatores, como a varredura em tempo real, podem identificar massas falso-negativas na TC ou RM, particularmente em carcinomas de células renais papilares [5]. A média de volume, particularmente em lesões pequenas, pode levar a casos falso-positivos na TC ou RM. Existem situações em que a classificação de Bosniak não pode ser dada na TC devido à realização de apenas um estudo sem contraste ou apenas com contraste. O CEUS é o estudo mais adequado para classificar essas lesões para reduzir a dose de radiação ao paciente.

Declarações

Conflito de interesses

DK e MV não têm nenhum. O CLP é membro do escritório de palestrantes do Bracco Diagnosis. RGB recebeu bolsas de pesquisa da Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Samsung Ultrasound, Mindray Ultrasound e a GE Medical é membro do escritório de palestrantes da Siemens Ultrasound, Philips Ultrasound, Mindray Ultrasound e Canon Medical Systems, recebeu royalties da Thieme Publishers e faz parte do painel consultivo da Hologic.

Aprovação ética

Este estudo foi aprovado pelo Western Reserve Health Education IRB com isenção de consentimento informado, uma vez que este é um estudo retrospectivo.

Referências
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