A diálise profilática melhora o resultado clínico a curto prazo em pacientes com doença renal crônica não dependente de diálise submetidos a cirurgia cardíaca: uma meta-análise de ensaios controlados randomizados

Contato:ali.ma@wecistanche.com

Xiuping An, Nan Ye, Weijing Bian e Hong Cheng

FundoVários estudos relataram que a diálise profilática pode reduzir a mortalidade de pacientes não dependentes de diálise.doença renal crônica(DRC) após cirurgia cardíaca. No entanto, os resultados de complicações nesses ensaios clínicos randomizados (ECRs) não foram consistentes. Nosso objetivo foi realizar uma meta-análise para avaliar sistematicamente o efeito da diálise profilática nesses pacientes com DRC não dependentes de diálise.

Métodos Pesquisamos sistematicamente Medline, Embase, Cochrane's Library e outras fontes on-line para ECRs relacionados. Os efeitos da diálise profilática na incidência de mortalidade em 30 dias e complicações pós-operatórias foram analisados.

ResultadosQuatro ECRs compreendendo 395 pacientes foram incluídos, todos tratados por cirurgia de revascularização do miocárdio. O tratamento de diálise profilática pré-operatória e intraoperatória reduziu significativamente a taxa de 30-dia de mortalidade por todas as causas (razão de risco [RR]: 0.27, intervalo de confiança de 95 por cento [CI], 0 0,13–0,58, P < {{10}}.001,="" i2="0" por="" cento="" )="" e="" a="" incidência="" de="" complicações="" pulmonares="" (rr:="" 0.39,="" ic="" 95="" por="" cento,="" 0.20–0.77,="" p="0.007," i2="0" por="" cento),="" baixo="" nível="" cardíaco)="" saída="" (rr:="" 0,29,="" 95="" por="" cento="" ci,="" 0,09-0,99,="" p="0,05," i2="0" por="" cento="" ),="">lesão renal aguda(RR: {{0}},19, IC 95 por cento: 0,07–0,52, P=0,001, I2=0 por cento ). No entanto, não houve diferenças estatisticamente significativas entre o grupo de diálise e o grupo controle em sangramento gastrointestinal, sepse ou falência múltipla de órgãos, infecção de ferida, arritmia, déficit neurológico transitório, acidente vascular cerebral e reexploração para sangramento.

ConclusãoA diálise profilática pode melhorar os 30-resultados clínicos por dia de pacientes com DRC não dependentes de diálise submetidos à cirurgia cardíaca, foi associada ao 30-benefício da mortalidade por dia e levou a uma diminuição na incidência de complicações pulmonares, assim como baixo débito cardíaco elesão renal aguda. Coron Artery Dis 33: e73–e79 Copyright © 2021 O(s) autor(es). Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.

Palavras-chave:doença renal crônica, cirurgia cardíaca,diálise, não dependente de diálise, revisão.

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Pacientes comdoença renal crônicanão só têm fatores de risco tradicionais paradoença cardiovascular(DCV), como hipertensão, diabetes mellitus, mas também apresentam fatores de risco específicos da uremia, como disfunção renal, anemia e hiperparatireoidismo [1]. Duas características importantes da DCV emdoença renal crônica(DRC) incluem aumento da densidade calcificada de placas ateroscleróticas e calcificação da artéria coronária [2]. Como resultado, eles estão em risco aumentado de doença cardíaca coronária [3], a mortalidade por todas as causas deles é significativamente maior do que a de pacientes com função renal normal [4], e a DCV é o contribuinte mais importante para a morbidade e mortalidade em pacientes com DRC ou doença renal terminal [2,5,6].

Cirurgia cardíaca, incluindo cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), cirurgia valvar cardíaca, cirurgia aórtica, etc, são geralmente aplicadas para o tratamento de DCV em pacientes com DRC nos últimos anos, e essas técnicas estão relativamente maduras [7]. Alguns estudos até demonstram que a CRM pode ser preferida à ICP em indivíduos com DRC, apesar da falta de evidências suficientes [8–10] Como resultado, um número crescente de pacientes com DRC recebe cirurgia cardíaca. Numerosos estudos mostraram que a insuficiência renal pré-operatória está intimamente relacionada à morte intra-hospitalar e diálise de longo prazo após cirurgia cardíaca [11–14], por isso é de vital importância tomar medidas preventivas precoces.

Medidas para melhorar os resultados clínicos em pacientes com DRC submetidos à cirurgia cardíaca incluem hidratação [15], infusões de dopamina em baixa dose [16], manutenção de alta pressão de perfusão durante a circulação extracorpórea (CEC) [17] e monitoramento rigoroso do equilíbrio eletrolítico líquido durante o período perioperatório. No entanto, o prognóstico dos pacientes com DRC ainda não é satisfatório por meio das medidas preventivas citadas acima. Estudos confirmam que o uso agressivo precoce da hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) no pós-operatório pode reduzir a mortalidade por DAC em pacientes com DRC [18], mas o custo do uso da CVVH é alto e também está relacionado ao maior tempo de UTI. Também foi confirmado por alguns estudos que a diálise profilática pode proteger a função renal pós-operatória, mas o tamanho da amostra de cada estudo é pequeno e algumas conclusões são inconsistentes. Portanto, nosso objetivo foi realizar uma metanálise atualizada de todos os estudos randomizados controlados publicados para avaliar o efeito da diálise profilática no prognóstico de pacientes com DRC não dependentes de diálise tratados com cirurgia cardíaca.

Métodos

As bases de dados Medline, Embase e Cochrane Library (Cochrane Center Register of Controlled Trials) foram sistematicamente pesquisadas em busca de ensaios clínicos randomizados relevantes (RCTs). Além disso, as referências dos artigos originais e revisões também foram rastreadas como processo complementar. A data da pesquisa final no banco de dados foi 12 de julho de 2020.

Critério de inclusão

(1) Projetado como RCTs para avaliar o efeito da diálise profilática no prognóstico de pacientes com DRC não independentes de diálise (creatinina sérica maior ou igual a 2 mg/dl ou taxa de filtração glomerular estimada [eGFR] menor ou igual a 60 ml/min/1.73m2) tratados com cirurgia cardíaca, incluindo cirurgia de artéria coronária, cirurgia de válvula cardíaca, cirurgia de coração aberto, cirurgia de aorta, operação de interruptor arterial, esmectomia de aneurisma cardíaco, transplante de coração e assim por diante. (2) A diálise profilática pré ou intraoperatória foi realizada no grupo diálise, enquanto o grupo controle recebeu apenas diálise de emergência por causa de lesão renal aguda (LRA) pós-operatória ou outras complicações. As modalidades dialíticas incluem hemodiálise, hemodiálise de alto fluxo, hemodiafiltração, hemofiltração, troca de plasma, purificação contínua do sangue, etc.

Avaliação de qualidade e extração de dados

Dois pesquisadores abstraíram independentemente os dados dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão e quaisquer discordâncias foram resolvidas por um terceiro revisor. Um formulário estruturado de coleta de dados foi usado para abstrair as características basais das populações do estudo e os resultados de interesse. A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada usando critérios previamente publicados. Os dados extraídos incluíram desenho do estudo, primeiro autor, data de publicação, tamanho da amostra, características clínicas basais, medidas de intervenção, tempo de permanência na UTI, proporções de pacientes com complicações e 30-mortalidade por dia. Para avaliação da qualidade dos RCTs incluídos, foram aplicados os sete domínios da Cochrane Risk of Bias Tool, que quantificou os RCTs incluídos com os seguintes aspectos: geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, cegamento de participantes e pessoal, cegamento de avaliadores de resultados, dados de resultados, relatórios seletivos de resultados e outras ameaças potenciais à validade.

Medidas de resultado

O desfecho primário foi 30-dia de mortalidade por todas as causas. Os desfechos secundários incluíram o tempo de permanência na UTI e a incidência de complicações pós-operatórias.

Análise estatística

Os dados contínuos foram avaliados por meio de diferença de média ponderada (MD), enquanto os dados categorizados foram analisados ​​usando razões de risco (RR) com um intervalo de confiança de 95 por cento (CI). Para o teste de heterogeneidade foi utilizado o teste Q de Cochrane, que indicou heterogeneidade significativa se P < 0.10.="" a="" estatística="" i2,="" que="" refletia="" a="" porcentagem="" da="" variação="" total="" entre="" os="" estudos="" que="" é="" causada="" pela="" heterogeneidade="" e="" não="" pelo="" acaso,="" também="" foi="" calculada="" no="" teste.="" se="" uma="" heterogeneidade="" significativa="" foi="" detectada,="" a="" exclusão="" gradual="" de="" 1="" estudo="" por="" vez="" foi="" usada="" para="" realizar="" uma="" análise="" de="" sensibilidade="" para="" determinar="" o="" impacto="" de="" um="" estudo="" individual="" nos="" resultados.="" a="" análise="" dos="" dados="" foi="" realizada="" usando="" o="" review="" manager="" (versão="">

Resultados

Pesquisa de banco de dados

O fluxograma da busca na literatura é apresentado na Figura 1. Um total de 5.623 estudos foram identificados por meio de busca inicial no banco de dados e 5.558 estudos foram excluídos após a leitura de títulos e resumos devido à sua irrelevância. Dos 65 estudos restantes que foram submetidos à revisão de texto completo, 61 foram excluídos com os motivos listados na Fig. 1. Finalmente, 4 ECRs [19-22] foram incluídos na meta-análise com um total de 395 pacientes (grupo de diálise , n=188; grupo de controle, n=207) (Tabela 1). Todos os tipos de cirurgia cardíaca nestes estudos são CRM, e todos os tipos de intervenção são diálise convencional. No entanto, a modalidade dialítica em um estudo [21] foi a diálise intraoperatória, enquanto a dos outros estudos foi realizada duas ou três vezes dentro de 72 horas antes das operações.

Avaliação da qualidade Os detalhes da avaliação da qualidade em cada domínio da Ferramenta Risk of Bias da Cochrane estão listados nas Figs. 2,3. No geral, a qualidade dos ECRs incluídos foi moderada. Duas das pesquisas relataram a geração de sequências aleatórias, e as estratégias para ocultação de alocação foram relatadas nelas [21,22]. Era impossível cegar cirurgiões e outros clínicos na sala de cirurgia de perceber a presença de um dispositivo de diálise e cegar para a alocação da intervenção.

Mortalidade por todas as causas

4 ensaios envolvendo 395 pacientes relataram dados de mortalidade por todas as causas. Um total de 8 (4,3 por cento) eventos ocorreram entre 188 pacientes no grupo de diálise versus 32 (15,5 por cento) eventos entre 207 pacientes no grupo controle. Com base no modelo de efeito fixo, a diálise profilática pode reduzir significativamente a taxa de morte por todas as causas em 30 dias de pacientes com DRC não dependentes de diálise tratados com cirurgia cardíaca (RR: 0 0,27, IC de 95 por cento, 0,13-0,58, P <0,001, i2="0" por="" cento;="" fig.="">

Complicações pós-operatórias

O benefício da diálise profilática na prevenção de complicações pós-operatórias foi observado pela comparação com pacientes com DRC não-diálise submetidos à cirurgia cardíaca. Os resultados da meta-análise com um modelo de efeito fixo mostraram que a diálise profilática reduziu significativamente a incidência de complicações pulmonares (RR: 0,39, IC de 95 por cento, 0,20– 0,77, P=0.007, I2=0 por cento), baixo débito cardíaco (RR: 0,29, IC de 95 por cento: 0.09–0,99, P=0,05, I2=0 por cento) e AKI (RR: 0,19, IC de 95 por cento: 0,07– 0,52, P=0,001, I2=0 por cento) (Fig. 4). No entanto, a diálise profilática não resultou em um benefício estatisticamente significativo na prevenção de sangramento gastrointestinal, sepse ou falência múltipla de órgãos, infecção de feridas, arritmia, déficit neurológico transitório, acidente vascular cerebral e reexploração para sangramento.

estadia na UTI

Em comparação com o grupo controle, a diálise profilática diminuiu drasticamente o tempo de permanência na UTI (MD: -52,75, IC 95 por cento: -68,80 a -36,71, P <0,001, i2="0" por="" cento;="" fig.="" 5).="" portanto,="" a="" diálise="" profilática="" pode="" diminuir="" significativamente="" o="" tempo="" de="" observação="" na="" uti,="" o="" que="" pode="" contribuir="" muito="" para="" reduzir="" a="" carga="" do="" tratamento="">

Discussão

A função cardíaca e renal está intimamente relacionada entre si, os pacientes com DRC apresentam maior risco de doença cardiovascular do que a população em geral. Com as melhorias no manejo pré-operatório e na técnica cirúrgica da CRM, um grande número de pacientes com DRC recebe cirurgia cardíaca nos últimos anos. No entanto, os pacientes com insuficiência renal são mais suscetíveis à circulação extracorpórea, assim a mortalidade e morbidade permanecem maiores neste grupo de alto risco. Eles são mais vulneráveis ​​à anestesia, às alterações hemodinâmicas causadas pela circulação extracorpórea e aos efeitos tóxicos dos medicamentos causados ​​pelo acúmulo de drogas, o que nos obrigou a investigar medidas preventivas específicas que poderiam melhorar os resultados cirúrgicos.

Nos últimos anos, poucos foram os estudos sobre diálise profilática em pacientes não dependentes de diálise submetidos à cirurgia cardíaca, e os ECRs foram ainda mais raros. Além disso, todos os ECRs relevantes são estudos de centro único e carecem de metanálises relevantes. Quatro ECRs em pacientes com DRC não dependentes de diálise foram analisados ​​nesta metanálise, são de três centros e de diferentes raças. Além disso, as medidas de intervenção foram praticamente as mesmas, e a heterogeneidade dos resultados foi pequena.

Nesta metanálise, mostramos que, para pacientes com DRC não dependentes de diálise, a diálise profilática está associada a um benefício de mortalidade e também foi intimamente associada à redução na morbidade de complicações pós-operatórias, incluindo complicações pulmonares, baixo débito cardíaco , e AKI. Várias razões possíveis podem contribuir para a redução da incidência de complicações pulmonares. Em primeiro lugar, a sobrecarga de volume, os distúrbios ácido-básicos e eletrolíticos causados ​​pela insuficiência renal estão relacionados ao aumento da suscetibilidade à infecção em outros sistemas orgânicos. E o acúmulo de fatores pró-inflamatórios pode induzir respostas anti-inflamatórias, de modo que os pacientes com DRC apresentam diminuição da imunidade a infecções [25]. Como resultado, a incidência de infecção pulmonar grave é maior em pacientes com DRC do que na população geral. Além disso, há uma alta incidência de atraso na extubação devido à congestão pulmonar causada pelo comprometimento da depuração da água [19] e atraso no metabolismo de drogas anestésicas [19], o que pode contribuir para uma maior incidência de complicações pulmonares. A diálise também pode afetar favoravelmente a contratilidade, os mecanismos mais prováveis ​​incluem a remoção das toxinas urêmicas, aumento do cálcio ionizado no plasma e aumento das concentrações de bicarbonato [19,22]. Em conclusão, a diálise profilática pode melhorar os resultados clínicos de pacientes com DRC não dependentes de diálise submetidos à cirurgia cardíaca, e a causa mais provável é a proteção cardiorrenal da diálise. A diálise profilática também pode encurtar o tempo de permanência na UTI, sugerindo que os pacientes do grupo de diálise podem se recuperar mais rapidamente. No entanto, o processo de tomada de decisão de alta de pacientes para um nível mais baixo de atendimento também é influenciado por algumas razões objetivas, como escassez aguda de leitos de UTI e disponibilidade ou falta de leitos de enfermaria [21].

Há uma diferença marcante entre o estágio III (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2) e o estágio IV/V (eGFR<30 ml/="" min/1.73="" m2="" )="" ckd="" patients,="" for="" patients="" with="" stage="" iv/v="" ckd="" suffering="" higher="" risk="" owing="" to="" cardio-cerebrovascular="" diseases="" which="" are="" associated="" with="" a="" worse="" outcome="" [25].="" however,="" all="" of="" these="" 4="" rcts="" included="" in="" this="" meta-analysis="" lack="" the="" data="" between="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v.="" a="" retrospective="" study="" concluded="" that="" intraoperative="" continuous="" venovenous="" hemofiltration="" might="" be="" useful="" in="" patients="" with="" preoperative="" renal="" dysfunction="" (defined="" as="" a="" gfr="" of="" 30–60="" ml/min/1.73="" m2="" )="" [26].="" and="" another="" retrospective="" review="" concluded="" that="" non-dialysis="" renal="" failure="" patients,="" particularly="" those="" with="" higher="" creatinine="" concentrations="" (creatinine="" clearance="" of="" 30="" ml="" or="" less),="" may="" benefit="" from="" elective="" perioperative="" dialysis="" in="" terms="" of="" decreased="" rates="" of="" complications="" and="" shorter="" postoperative="" length="" of="" stay="" [25].="" in="" conclusion,="" both="" stage="" iii="" and="" stage="" iv/v="" ckd="" patients="" can="" benefit="" from="" prophylactic="" dialysis,="" further="" studies="" are="" needed="" to="" figure="" out="" the="" differences="" between="">

A terapia dialítica profilática pode reduzir a incidência de LRA pós-operatória em pacientes com DRC não dependentes de diálise, e pode ser considerada na prática clínica para esses grupos de alto risco de LRA submetidos à cirurgia cardíaca. Desenvolvemos um sistema de pontuação de predição clínica para LRA em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, que pode identificar os grupos de alto risco de LRA [27]. Uma plataforma colaborativa do departamento e cirurgia cardiovascular pode ser criada para fazer uma avaliação preliminar da LRA em pacientes com DRC que estão preparados para serem tratados por cirurgia cardíaca, e os nefrologistas podem fazer estratégias de diálise profilática e outras medidas preventivas para reduzir o risco de LRA pós-operatória .

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, não houve outros tipos de cirurgia cardíaca, exceto a CRM, mas um estudo retrospectivo incluindo todos os tipos de cirurgia cardíaca em um único centro também mostrou que a diálise profilática perioperatória pode reduzir a incidência de complicações, internação pós-operatória e mortalidade intra-hospitalar de pacientes com DRC não dependentes de diálise [25]. Portanto, os resultados deste estudo também são aplicáveis ​​a outras cirurgias cardíacas. Em segundo lugar, o tempo e as modalidades de intervenção nesses estudos não são idênticos, de modo que o tempo ideal de diálise não pode ser definido claramente. Em terceiro lugar, os estudos incluídos nesta meta-análise carecem de acompanhamento adequado, de modo que o prognóstico a longo prazo da diálise profilática na CRM em pacientes com DRC não dependentes de diálise ainda não está claro. Por último, mas não menos importante, os dados de pacientes individuais não estavam disponíveis para nós, portanto, estávamos limitados pelo uso de dados resumidos disponíveis de estudos publicados. Os pacientes tinham antecedentes e terapias farmacológicas variáveis, o que tinha o potencial de confundir nossos resultados. Finalmente, tanto o número quanto o tamanho da amostra dos estudos incluídos foram pequenos e esses resultados não foram baseados em evidências de alta qualidade de ECRs. No entanto, não houve heterogeneidade apresentada na maioria dos nossos resultados relatados, sugerindo consistência nos resultados dos estudos incluídos. Esta conclusão deve ser revalidada em futuros ECRs de alta qualidade.

Conclusão

Em suma, esta metanálise mostrou que a diálise profilática pode melhorar o prognóstico a curto prazo em pacientes com DRC não dependentes de diálise submetidos à cirurgia cardíaca. Em outras palavras, a diálise pré-operatória ou intraoperatória foi associada ao benefício de mortalidade por todas as causas e levou a uma diminuição na incidência de complicações pulmonares, assim como baixo débito cardíaco e LRA. O tratamento com diálise profilática antes ou durante a cirurgia cardíaca deve ser recomendado nas clínicas.

Agradecimentos Conflitos de interesseNão há conflitos de interesse

Referências

1 Sarnak MJ, Amann K, Bangalore S, Cavalcante JL, Charytan DM, Craig JC, et al.; Participantes da Conferência. Doença renal crônica e doença arterial coronariana: revisão do estado da arte do JACC. J Am Coll Cardiol 2019; 74:1823-1838.

2 Fakhry M, Sidhu MS, Bangalore S, Mathew RO. Aterosclerose calcificada acelerada e intensificada e disfunção microvascular em pacientes com doença renal crônica. Rev Cardiovasc Med 2020; 21:157-162.

3 Major RW, Cheng MRI, Grant RA, Shantikumar S, Xu G, Oozeerally I, et al. Fatores de risco para doenças cardiovasculares na doença renal crônica: revisão sistemática e metanálise. PLoS Um 2018; 13:e0192895.

4 Cilia L, Sharbaugh M, Marroquin OC, Toma C, Smith C, Thoma F, et al. Impacto da doença renal crônica e anemia nos desfechos após revascularização coronária percutânea. Am J Cardiol 2019; 124:851-856.

5 Lingel JM, Srivastava MC, Gupta A. Manejo da doença arterial coronariana e síndrome coronariana aguda na população com doença renal crônica-Uma revisão da literatura atual. Hemodial Internacional 2017; 21:472-482.

6 Shroff GR, Chang TI. Estratificação de risco e tratamento da doença coronariana na doença renal crônica e na doença renal terminal. Semin Nephrol 2018; 38:582-599.

7 Gaipov A, Molnar MZ, Potukuchi PK, Sumida K, Canadá RB, Akbilgic O, et al. Revascularização coronária pré-diálise e mortalidade pós-diálise. J Thorac Cardiovasc Surg 2019; 157:976-983.e7.

8 Charytan DM, Desai M, Mathur M, Stern NM, Brooks MM, Krzych LJ, et al. Redução do risco de infarto do miocárdio e revascularização após cirurgia de revascularização do miocárdio em comparação com intervenção coronária percutânea em pacientes com doença renal crônica. Rim Internacional 2016; 90:411-421.

9 Chang TI, Shilane D, Kazi DS, Montez-Rath ME, Hlatky MA, Winkelmayer WC. Cirurgia de revascularização miocárdica multiarterial versus intervenção coronária percutânea na insuficiência renal terminal. J Am Soc Nephrol 2012; 23:2042-2049.

10 Weintraub WS, Grau-Sepulveda MV, Weiss JM, O'Brien SM, Peterson ED, Kolm P, et al. Eficácia comparativa das estratégias de revascularização. N Engl J Med 2012; 366:1467-1476.

11 Ji Q, Xia L, Shi Y, Ma R, Wang C, Mei Y, Ding W. Impacto da insuficiência renal pré-operatória leve nos resultados hospitalares e de longo prazo após cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea: um escore de propensão retrospectivo análise de correspondência. J Cardiothorac Surg 2016; 11:30.

12 García Fuster R, Paredes F, García Peláez A, Martín E, Cánovas S, Gil O, et al. Impacto de graus crescentes de insuficiência renal nos resultados da cirurgia de revascularização do miocárdio: a vantagem sem CEC. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:732-742.

13 Lin CY, Tsai FC, Chen YC, Lee HA, Chen SW, Liu KS, Lin PJ. Correlação da insuficiência renal pré-operatória com mortalidade e morbidade após troca valvar aórtica: uma análise de correspondência de escore de propensão. Medicina (Baltimore) 2016; 95:e2576.

14 Wang X, Zhu Y, Chen W, Li L, Chen X, Wang R. O impacto da disfunção renal leve na revascularização do miocárdio isolada: uma análise retrospectiva do escore de propensão. J Cardiothorac Surg 2019; 14:191.

15 Legnazzi M, Agnello F, Capodanno D. Prevenção de lesão renal aguda induzida por contraste em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea. Kardiol Pol 2020; 78:967-973.

16 Cao JY, Zhou LT, Li ZL, Yang Y, Liu BC, Liu H. O agonista do receptor de dopamina D1 A68930 atenua a lesão renal aguda ao inibir a ativação do inflamassoma NLRP3. J Pharmacol Sci 2020; 143:226-233.

17 Meersch M, Zarbock A. Prevenção da lesão renal aguda associada à cirurgia cardíaca. Curr Opin Anesthesiol 2017; 30:76-83.

18 Ji Q, Mei Y, Wang X, Feng J, Cai J, Zhou Y, et al. Momento da hemodiálise venovenosa contínua no tratamento da insuficiência renal aguda após cirurgia cardíaca. Vasos do Coração 2011; 26:183-189.

19 Durmaz I, Yagi T, Calkavur T, Mahmudov R, Apaydin AZ, Posacioglu H, et al. Diálise profilática em pacientes com disfunção renal submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea. Ann Thorac Surg 2003; 75:859–864.

20 Bingol H, Akay HT, Iyem H, Bolcal C, Oz K, Sirin G, et al. Diálise profilática em pacientes idosos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Ther Apher Dial 2007; 11h30-35.