Assinatura prognóstica da doença renal crônica em idade avançada: análise secundária do estudo InGAH com acompanhamento de um ano Ⅱ

3. Resultados

3.1. DRC, fragilidade e prognóstico a longo prazo de acordo com KDIGO

As características clínicas e demográficas da população estudada são apresentadas na Tabela 1, bem como de acordo com o KDIGO na Tabela 2. A média de idade foi de 77,5 (DP 6,1) anos e 133 pacientes (36%) eram do sexo feminino. Com base na pontuação do IPM na admissão, 21% dos pacientes eram frágeis e 56% eram frágeis. Em toda a amostra de pacientes, maior idade (p < {{10}}.001), menor escolaridade (p=0.{{25} }06), maior TSL (p=0,002) e mais quedas (p=0,009) nos últimos 12 meses, maior CG (p < 0,001) e uso de serviços domiciliares (p < 0,001), maior número de Síndromes Geriátricas (SG) (p < 0,001) e menor número de Recursos Geriátricos (GR) (p < 0,001) foram significativamente associados a maior pontuação do IPM, indicando maior grau de fragilidade e pior prognóstico geral (Tabela 1). O IMC foi significativamente menor em pacientes comestágio KDIGO superior(p {{0}}.012, Tabela 2). A análise dos parâmetros laboratoriais mostrou forte associação com fragilidade avaliada pelo valor do IPM com menores níveis séricos de proteína total (p=0 0,007) na admissão, menores níveis séricos de albumina na admissão e na alta (p < 0,001, Figura 3), bem como com níveis séricos mais elevados de proteína C reativa (PCR) na admissão (p=0,016) e na alta (p < 0,020). Após ajuste para idade, sexo, estágio KDIGO-G e MNA-SF, a albumina sérica ainda estava significativamente associada ao escore MPI (p=00,006). Além disso, pacientes com estágio KDIGO G mais elevado apresentaram albumina significativamente mais baixa (p=00,049, Tabela 2).

Figura 3. Albumina na admissão segundo grupo IPM. ◦ marca valores discrepantes estatísticos

No total, 75% dos pacientes do grupo MPI-1, 61% dos pacientes do grupo MPI-2 e 25% dos pacientes do grupo MPI-3 (p=0.0{{14 }}1) estavam vivos aos 12 meses FU, com uma área ROC para mortalidade por todas as causas em um ano de 0,71 (IC de 95%, 0,64–0,76, Figura 4a). Especialmente na curva de Kaplan-Meier para pacientes com DRC com hipoalbuminemia (albumina < 35 g/dL), a sobrevida em um ano foi significativamente diferente de acordo com o grupo com IPM, com um IPM mais elevado mostrando mortalidade significativamente maior (p < 0,001, sobrevida para hipoalbuminemia pacientes com IPM-1: 82%, IPM-2 50%, IPM-3: 24%; Figura 5b). A hipoalbuminemia foi independentemente associada ao IPM (p=0 0,002), mas não ao estágio G do KDIGO (p=0 0,086) ajustado para idade, sexo e entre si.

Figura 4. Área AUC para mortalidade por todas as causas em um ano. (a) Todos os pacientes com DRC com 0,71 (IC 95%, 0,64–0,76); (b) pacientes com RTR com {{10}},88 (IC 95%, 0,78–0,98); (c) pacientes com TRS com {{20}},67 (IC 95%, 0,57–0,7

Figura 5. Sobrevida cumulativa de Kaplan-Meier após 12 meses em pacientes com DRC de acordo com o IPM, em comparação com pacientes sem hipoalbuminemia ((a), à esquerda) e com hipoalbuminemia ((b), à direita)

Os valores de MPI foram significativamente associados aos estágios G do KDIGO, com um MPI mais alto sendo associado a um estágio G do KDIGO mais alto (p=0.{{10}}{{20 }}3, Tabela 2). Pacientes pertencentes ao estágio KDIGO G5 apresentaram um número significativamente menor de GR (p=0 0,006) em comparação com pacientes com estágios KDIGO G mais baixos. A polifarmácia foi significativamente mais prevalente nos estágios G mais elevados do KDIGO (p < 0,001). As taxas de reinternação 6 (p=0 0,038) e 12 meses (p < 0,001) após a avaliação inicial foram significativamente associadas ao estágio G do KDIGO, assim como o GC após 6 (p < 0,001) e 12 meses (p { {23}}.003). As taxas de mortalidade após 12 meses foram significativamente maiores nos estágios KDIGO G mais elevados (p < 0,001)

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3.2. Grupo RRT:

HD EUA. Um total de 138 pacientes (37%, Tabela 3) da PCA recebeu TRS, dos quais 11 pacientes (8%) foram submetidos. A maioria dos pacientes (82%) submetidos à DP vivia junto com familiares. Receber RRIp=0.181, Tabela 1) ou qual tipo de TRS (p=0.457, Tabela 3) não foi significativamente associado à pontuação do IPM. Uma pontuação CIRS mais alta foi significativamente associada à HD em comparação à DP (5,6 vs. 4,5,p=0.026 ajustado para MPI). Os pacientes com DP apresentaram significativamente mais recursos emocionais (p=0.045) e menos comprometimento sensorial (p=0.019). Na alta, o IPM dos pacientes em DP foi significativamente menor, mesmo quando ajustado pelo IPM na admissão e comparado aos pacientes em HD (0,41 vs. 0,54, p=00,021).

Após um ano, 50% do grupo de pacientes de TRS ainda estavam vivos, não mostrando diferença significativa na mortalidade em diferentes grupos de TRS (p=00,691). No total, 95% dos pacientes em TRS foram reinternados durante o período da UF. Mais pacientes em HD tiveram GC após 12 meses em comparação com pacientes em DP (73% vs. 25%, p=0.083), embora esse efeito não tenha sido estatisticamente significativo. A área ROC para mortalidade por todas as causas em um ano, de acordo com o IPM, foi de 0,67 para pacientes submetidos à TRS (IC 95%, 0,57–0,78, p=0,002, Figura 4c).

3.3. KTR x RRT

Quarenta e quatro pacientes (12%, Tabela 4) da amostra eram RTR. O tempo médio desdetransplante renalfoi de 7,7 anos (DP 8.0), com 51% de doadores falecidos e 35% de doadores vivos (14% de informações faltantes).

Em comparação com pacientes submetidos a HD-RRT, os pacientes com RTR eram significativamente mais jovens (p < 0.001). Os pacientes com RRT sofreram significativamente menos quedas (p=0 0,014) e tiveram GC significativamente mais baixo (p=0 0,031) do que os pacientes com TRS. O valor do IPM foi significativamente menor em pacientes com RRT em comparação com pacientes com TRS (0,52 vs. 0,43, p=00,028, Tabela 4)

Após 12 meses de acompanhamento, 71% dos RTR ainda estavam vivos, em comparação com 49% dos pacientes em TRS, embora esse efeito não tenha permanecido significativamente diferente após ajuste para idade e IPM (p=00,395). KTR mostrou significativamente menos GC (p=0.015) e uma taxa de reinternação significativamente menor (p=0.{{20}}19) após 12 meses em comparação para pacientes em TRS. A análise de Kaplan-Meier para o tempo cumulativo de sobrevivência mostrou diferença significativa entre os grupos de IPM; todos os KTR no grupo MPI-1 sobreviveram, 50% daqueles sobreviveram no grupo MPI-2 e nenhum daqueles pertencentes ao grupo MPI-3 sobreviveu (p < 0,001 , ajustado por idade, Figura 6). A AUC para mortalidade por todas as causas em um ano foi de 0,88 (IC 95%, 0,78–0,98, Figura 4b).

Figura 6. Sobrevida cumulativa de Kaplan-Meier após 12 meses em pacientes com RTR de acordo com o IPM.

3.4. DRC KDIGO

Pacientes G{{0}}: Sem TRS vs. HD-RRT Dos 201 pacientes com KDIGO G4-5, 52 (26%, Tabela 5) não receberam qualquer forma de TRS (sem TRS). Os pacientes sem TRS eram significativamente mais jovens que os que receberam TRS (p {{10}}.027). Em comparação com pacientes que receberam TRS-HD, o LHS de pacientes sem TRS foi significativamente menor (12,0 vs. 20,4 dias, p=00,003). Além disso, pacientes sem TRS mostraram tendência a melhores valores de IPM em comparação com pacientes com TRS-HD (MPI 0,47 vs. 0,53, p=0 0,052), bem como significativamente menos GS (p {{28} },044) e um IMC significativamente mais elevado (p=0,046). Em relação à sobrevida após 3 6 e 12 meses, não houve diferença significativa entre os grupos (p=00,137, Figura 7b, sem TRS: 62%, TRS-HD: 45%). No entanto, os pacientes sem TRS apresentaram uma prevalência significativamente menor de GC após 12 meses (p=00,003) em comparação com os pacientes com TRS em HD. Novamente, as taxas de mortalidade foram significativamente associadas aos valores de IPM em pacientes sem TRS (p < 0,001, sobrevida após 12 meses: IPM-1: 94%, IPM-2: 56%, IPM{{54} }: 20%, Figura 7a). O risco de mortalidade também foi associado à hipoalbuminemia (p=0 0,028, sobrevida após 12 meses: hipoalbuminemia: 37%, sem hipoalbuminemia: 89%, Figura 7c).

Figura 7. Sobrevida cumulativa de Kaplan-Meier após 12 meses em pacientes com estágio KDIGO G4-5 sem receber terapia renal substitutiva (TRS) de acordo com o grupo de IPM na admissão (a, à esquerda), de acordo com o recebimento ou não de TRS (b, no meio) e pacientes com KDIGO estágio G4-5 sem TRS segundo hipoalbuminemia ((c), à direita). (a) Pacientes com G4/5 e sem diálise de acordo com o MPI. (b) Pacientes com G4/5 conforme diálise crônica. (c) Pacientes com G4/5 e sem diálise de acordo com hipoalbuminemia.

4. Discussão

Esta análise secundária de uma avaliação prospectiva relativamente grande de pacientes idosos forneceu várias observações relevantes que devem ser destacadas. Primeiro, o prognóstico multidimensional e a assinatura de fragilidade dos pacientes com DRC estão fortemente associados à classificação de insuficiência renal baseada no KDIGO, independente da idade e do sexo. O IPM como uma ferramenta prognóstica abrangente (32) demonstrou anteriormente melhorar o valor preditivo da TFG para resultados de pacientes com DRC (15,451. Levando em consideração o IPM em seu papel recentemente estabelecido de índice de fragilidade abrangente [30,31l, sua associação com KDIGO pode ser discutido no contexto dos dados existentes sobre a associação entre níveis mais elevados de fragilidade e estágio KDIGO mais elevado (44).No entanto, até o momento, estudos anteriores relacionando DRC e fragilidade levaram em consideração apenas a fragilidade física 27,46l, enquanto o O MPI é uma ferramenta viável considerando vários fatores, além da doença orgânica, influenciando enormemente as funções prognósticas, mobilidade, cognição, nutrição, aspectos sociais, multimorbidade e polifarmácia. O MPI mostra que somente uma consideração multidimensional da fragilidade torna possível mapear o prognóstico. oito domínios do MPI são, portanto, classificados igualmente no índice. É digno de nota que, de acordo com a conhecida alta prevalência de fragilidade física na DRC, em nossa amostra, a pré-fragilidade multidimensional--não física e a fragilidade afetam 77% dos Pacientes com DRC, que são a grande maioria, refletindo também a forte e bem estabelecida multifatorialidade de ambas as condições (47). É digno de nota que está sendo cada vez mais demonstrado que os índices de fragilidade multidimensionais são capazes de capturar com mais precisão os riscos de resultados de pacientes mais velhos em comparação com fenótipos monodimensionais (48,49). Como as diretrizes do KDIGO recomendam rotineiramente o prognóstico de pacientes com DRC usando instrumentos de predição de risco (50] , atualmente não existem padrões uniformes de avaliação ou instrumentos de prognóstico para pacientes idosos e, portanto, o IPM pode representar um instrumento viável para esse fim.

Nesse contexto, vale ressaltar que uma menor escolaridade (p=0,006, Tabela 1) foi significativamente associada a uma pontuação mais elevada do IPM. O risco de fragilidade está associado à classe social mais baixa na infância 1511 e estudos adicionais podem ser direcionados para explorar fatores específicos de desigualdades sociais associadas à fragilidade na DRC para melhorarintervenções precoces multidimensionais.

Em segundo lugar, a presente análise revela pela primeira vez um perfil de pacientes com IPM-DRC mais elevados. Estes pacientes cronologicamente mais velhos são frequentemente do sexo masculino, embora a percentagem de pacientes do sexo feminino aumente entre os grupos de IPM, de acordo com os dados da população frágil em geral [52]. É digno de nota neste contexto, embora a DRC seja em geral mais prevalente em pacientes do sexo feminino do que no masculino, em nossa população os homens estão mais representados, provavelmente devido ao fato conhecido de que os homens são mais frequentemente afetados por estágios graves de DRC, recebem TRS com mais frequência do que mulheres e são, portanto, mais frequentemente hospitalizadas [53]. Além de ser mais frequentemente um homem mais velho, o perfil elevado de IPM-DRC inclui ter menos anos de escolaridade (p=0.{{10}}06), maior LHS (p {{6 }},002), mais quedas no ano anterior (p=0,009), maiores necessidades de enfermagem e serviços domiciliares (p < 0,001) e menores níveis circulantes de proteínas totais (p=0,007 ) e albumina (p < 0,001) na admissão do que o perfil baixo IPM-DRC (Tabela 1). A presença mais frequente de doença cardíaca, demência, depressão e doença arterial periférica em pacientes do grupo MPI-2 e -3 do que em pacientes do grupo MPI-1 mostrou ser independente da idade, sexo e KDIGO, sugerindo uma característica prognóstica predominante dessas comorbidades além da gravidade da DRC.

Para completar esse quadro, o perfil elevado de IPM-DRC apresenta alto risco de mortalidade. Comparado com Pilotto et al. [45], a taxa de mortalidade em um ano em nossa amostra foi aproximadamente duas vezes maior para cada classe de IPM (IPM-1 25% vs. 12%, IPM-2 39% vs. 21%, IPM{{ 7}}% vs. 38%), o que pode ser devido ao cenário diferente de uma unidade de nefrologia de um hospital universitário com pacientes gravemente enfermos que necessitam de medicamentos de alto desempenho em comparação com uma unidade geriátrica. No geral, no entanto, a heterogeneidade do envelhecimento com uma área ROC comparável para IPM e mortalidade por todas as causas em um ano de 0,71 (IC de 95%, 0,64–0). 76) vs. 0,70 (IC de 95%, 0,66–0,73) [45] também pode ser confirmado em nossa análise (Figura 4a).

Uma visão semelhante dos resultados obtidos na presente análise revela o perfil dos portadores de alto estágio KDIGO: maiores taxas de reinternação, (p < {{0}}.001), maiores necessidades de enfermagem (p=0,003) e risco de mortalidade (p < 0,001) até 12 meses após a alta hospitalar em relação aos pacientes com estágio KDIGO inferior. A independência destes resultados em relação ao IPM é indicativa do forte impacto da DRC nas trajetórias dos pacientes, além do seu estado geral de saúde. Na verdade, há um risco significativamente aumentado de fragilidade física e mortalidade em pacientes mais velhos com DRC [7,11,14,17,27,46,47,54,55]. No entanto, as diretrizes atuais do KDIGO de 2012 não levam em consideração a idade ao classificar a gravidade da DRC, embora a pesquisa atual mostre que a partir dos 45 anos de idade, a TFGe diminui fisiologicamente em ~0,88 mL/min/1,73 m2/ano [ 56]. Isto é particularmente importante porque neste momentoenvelhecimento renalnão é relevantediferenciado de doença renal, assim como a gravidade da DRC na velhice pode estar superestimada. Portanto, cada vez mais cientistas estão pedindo que a definição de DRC e também as diretrizes do KDIGO incluam limiares específicos por idade para a TFG [57]. Isto poderia ajudar a prevenir o sobrediagnóstico e, portanto, o sobretratamento para os idosos - mas para os pacientes mais jovens, isto também poderia permitir um diagnóstico mais precoce, numa altura em que a prevenção da DRC ainda é possível.

Um terceiro achado principal da presente análise é que a hipoalbuminemia e uma pontuação elevada do IPM foram independentemente associadas de forma significativa (p < {{0}}.001). Relatos anteriores de uma “assinatura metabólica” de IPM em pacientes multimórbidos mais velhos [58,59] parecem estar presentes em pacientes com DRC e especialmente com doença renal terminal. Em nossa amostra, especialmente para pacientes com DRC e hipoalbuminemia, o IPM apresentou alta predição para tempo de sobrevida (p < 0,001). Conforme mostrado na Tabela 1, a pontuação do IPM foi significativamente associada aos níveis séricos de albumina (p <0,001) independentemente da idade, sexo e estágio KDIGO e esta significância aumentou no modelo adicional ajustado também para MNA (p=0,006 ). Devido à natureza transversal da associação observada entre fragilidade e hipoalbuminemia, não é possível, por meio da presente análise, revelar o papel causal ou epifenomenal dos baixos níveis de albumina na fragilidade com ou sem DRC. A hipoalbuminemia representa um sinal de desnutrição [60] e está diretamente associada à probabilidade de desenvolver condições de fragilidade [61]. O desperdício de proteína-energia (PEW) é conhecido por ser um problema comum em pacientes com DRC e por estar associado a resultados clínicos adversos, especialmente em indivíduos que recebem TRS de manutenção [62]. No entanto, como a hipoalbuminemia também está associada à sarcopenia, esta pode dificultar a ingestão alimentar através da mobilidade reduzida, tendo como consequência uma dieta pobre e deficiente em proteínas. A maior taxa de depressão em pacientes com DRC mostrada em nossoanálise (Tabela1) e a perda de apetite associada também pode ser um fator modulador [63]. Isto poderia levar a um ciclo vicioso de diminuição da albumina,má nutrição e maior fragilidade em pacientes mais velhos com DRC, que já correm risco de homeostase perturbada com alterações negativas na composição corporal, e podem agir sinergicamente para causar um risco aumentado de mortalidade [64]. Como o envelhecimento e a DRC estão associados à inflamação sistêmica [65,66], também seria interessante investigar a associação entre marcadores de inflamação (por exemplo, PCR-as, IL-6, TNF, peróxidos lipídicos e antioxidantes) e a progressão da fragilidade e DRC em outro estudo prospectivo. Embora ainda não tenha sido comprovado de forma injusta em estudos, é possível que as intervenções nutricionais retardem a progressão da doença de forma independente [67]. Como não existem grandes ensaios clínicos randomizados que tenham testado a eficácia de intervenções nutricionais na mortalidade e morbidade de pacientes com DRC, parecem necessários mais estudos para mostrar a relação entre prognóstico e nutrição, em particular até que ponto o prognóstico pode ser influenciado por possíveis intervenções. para melhorar o prognóstico, como dieta pobre em proteínas [68], administração crônica de suplementação nutricional [62] ou misturas de aminoácidos (particularmente aquelas enriquecidas em aminoácidos de cadeia ramificada) [69].

Em nossa análise, os pacientes em estágio avançado de DRC (KDIGO G4-5) sem diálise (terapia conservadora, sem TRS) tiveram uma sobrevida comparável de 12-meses, uma taxa de reinternação significativamente menor, um nível de albumina mais alto e uma menor fragilidade do IPM em comparação com um paciente em HD-RRT. Estes resultados podem indicar que pelo menos dois grupos de pacientes estão combinados no estágio 5 do KDIGO: os pacientes que têm uma necessidade médica urgente de iniciar a diálise não têm outra escolha senão iniciar a TRS para evitar danos adicionais potencialmente letais. Por outro lado, pacientes com função renal altamente reduzida, mas bastante estável, podem se beneficiar de um tratamento conservador, incluindo controles nefrológicos regulares, para iniciar a TRS com base apenas em cálculos da TFG, uma vez que a própria TRS está associada a diversas complicações. No entanto, mesmo no KDIGO G5 há uma diferença na fragilidade entre com e sem diálise – este é um dos resultados importantes aqui. Assim, o IPM poderia ser usado como um auxílio na tomada de decisão clínica sobre se a terapia de diálise deve ser iniciada (é claro, juntamente com os parâmetros clínicos), e também poderia ajudar na decisão de escolher entre DP ou HD.

KTR patients had a significantly lower MPI than RRT patients (p = 0.028). Whether this prognostic significance of the MPI also applies to older KTR patients has not yet been shown. More and more studies show that kidney transplantation, even in older age (>65 anos), tem uma forte influência benéfica na sobrevivência e qualidade de vida dos pacientes, especialmente em comparação com pacientes em TRS, que apresentam um risco fortemente aumentado de fragilidade e sarcopenia e um risco aumentado de mortalidade [70–73]. Segundo a literatura, o estado de fragilidademudanças após o transplante renal; inicialmente piora logo após o transplante e, em seguida, os pacientes transplantados melhoram com maior probabilidade de apresentar melhorias em sua reserva fisiológica, sugerindo que a fragilidade pré-transplante não é um estado irreversível de baixa reserva fisiológica [74]. No presente período de acompanhamento de 12-meses, foi encontrada uma associação significativa na sobrevida dos pacientes transplantados e seus grupos de IPM (p < 0.001, Figura 6); na verdade, o IPM foi fortemente associado à mortalidade por todas as causas em um ano, com uma área ROC de 0,88 (IC 95%, 0,78–0,98). Não existe um padrão atual para selecionar pacientes idosos para um transplante que contenha CGA, mas pode-se presumir que o examinador usa inconscientemente os critérios do CGA para decidir, de modo que um viés de seleção (pacientes com MPI-1 pode ser selecionado para um KTR com mais frequência) não pode ser descartado. Com uma avaliação do IPM, poderá ser estabelecido um critério adicional que ajude na difícil decisão de adicionar um paciente idoso à lista de espera de doador falecido, bem como adicionar um sistema de alerta precoce no acompanhamento de pacientes transplantados. Até o momento, poucos exemplos são dados na literatura onde instrumentos de fragilidade ou CGA são usados ​​para avaliar resultados ou complicações pós-operatórias imediatas antes do transplante [75]. Para avaliar os benefícios individuais do transplante renal, uma AGA com cálculo de prognóstico como o IPM parece ser uma ferramenta adequada [76] e deve até tornar-se parte da rotina clínica para pacientes na lista de espera de doadores falecidos ou para pacientes que desejam ser internados .

Existem várias limitações deste estudo. Primeiro, esta foi uma análise secundária e retrospectiva de uma coorte de estudo prospectiva que não foi recrutada para esta questão; no entanto, poderíamos nos beneficiar de uma coorte muito bem caracterizada, especialmente com parâmetros nefrológicos elevados com muita precisão. Uma segunda limitação é que este estudo foi transversal, embora tenhamos tido um período de acompanhamento de um ano; especialmente os parâmetros nefrológicos foram coletados apenas em um momento específico.

A associação entre o estado de fragilidade e múltiplos resultados adversos sugere que intervenções baseadas em exercícios para melhorar a função física e a mobilidade podem ter benefícios de longo alcance em idosos com doença renal [77]. Mais estudos, especialmente ensaios translacionais, são necessários para caracterizar ainda melhor a relação entre doença renal e fragilidade, e são mais importantes para identificar oportunidades de intervenção. Os médicos devem divulgar integralmente os riscos da DRC e as oportunidades de tratamento a pacientes de todas as idades e avaliar e gerir os casos de acordo com o nível de risco, mesmo que isso seja um desafio. Abordar o envelhecimento saudável pode tornar a fragilidade associada ao envelhecimento renal mais evitável do que inevitável.

5. Conclusões

Esta análise secundária mostra um prognóstico multidimensional de assinatura para fragilidade do IPM em pacientes com DRC, que está fortemente associado aos estágios G do KDIGO. Esses achados indicam que uma avaliação do IPM deve ser usada em pacientes idosos com DRC para determinar o prognóstico. Mostrando a importância geral da nutrição na cascata de fragilidade dos pacientes com DRC, neste estudo a desnutrição, e em particular a hipoalbuminemia, foram indicativas de um mau prognóstico e foram associadas a intervenções nutricionais de maior fragilidade, portanto, parecem ser de enorme importância na DRC pacientes.

Além disso, o início da TRS na DRC G4-5 e o tipo de TRS apresentaram neste estudo perfis significativos de acordo com a fragilidade e o prognóstico do IPM. Pacientes com DRC G4-5 podem ter, em algumas partes, melhores resultados com a terapia convencional, de modo que a decisão de iniciar a TRS deve ser cuidadosamente considerada. Além disso, mostramos que os pacientes com RTR apresentaram fragilidade significativamente menor em comparação aos pacientes que receberam TRS. Esses achados podem indicar que uma avaliação do IPM para a tomada de decisão terapêutica de TRS ou RTR em pacientes mais velhos com ESDR pode ser de extrema importância, especialmente para evitar erros de julgamento devido à idade avançada.

Contribuições dos Autores: Conceituação, AMM, LP, MPB e MCP; Metodologia, AMM, MCP e IB; Software, AMM, LP e AH; Análise Formal AMM, LP, AH e IB; Investigação, AMM, LP e AH; Curadoria de Dados, AMM e LP; Redação-Preparação de Rascunho Original, AMM e LP; Redação-Revisão e Edição, MCP, IB, MPB, TB e CK; Visualização, AMM e LP; Supervisão, MCP; Administração do Projeto, MCP Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento: Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional: O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário de Colônia (EK 16-213, 18 de agosto de 2016).

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