Amiloidose Primária do Trato Geniturinário

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Khaleel I. Al-Obaidy, MD; David J. Grignon, MD†

Amiloidose é um grupo heterogêneo de distúrbios causados ​​pela deposição de proteínas mal dobradas nos tecidos extracelulares.1 Essas proteínas mal dobradas são formadas por diferentes peptídeos de aminoácidos que compartilham um esqueleto comum de conformação em folha b. Isso os torna insolúveis e resistentes à atividade proteolítica.^2,3Com base na composição de aminoácidos, a forma do depósito amilóide varia em gravidade e envolvimento de órgãos. Até o momento, mais de 25 proteínas foram descritas comoamiloidogênico, todos os quais são indistinguíveis por luz ou elétronmicroscópicoexame.^4,5

A etiologia da amiloidose localizada é desconhecida. Tem sido postulado que a inflamação crônica recorrente com migração associada delinfoplasmocitáriopode resultar em proliferação monoclonal aberrante e secreção local de cadeias leves. Essas cadeias leves podem então se acumular e se transformar em amiloide por degradação lisossomal.¹¹Esta revisão irá destacar as apresentações clínicas e os achados patológicos relacionados à amiloidose primária em cada órgão do sistema do trato urinário. Isso também incluirá destaques de associações incomuns com base em nossa experiência institucional.

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DIAGNÓSTICO DE AMILOIDOSE

Radiologicamente, não há achado específico para detectaramiloidose; no entanto, alguns relatórios radiológicos indicam que a amiloidose deve ser suspeitada quando a lesão é visualizada como uma hipointensidade em imagens de ressonância magnética ponderadas em T2- e nenhuma massa óbvia é observada, enquanto outros consideram a presença de calcificações como uma tomografia computadorizada típica sinal de amiloidose, apesar de ser inespecífica e aparecer em muitas outras condições.^12,13

O diagnóstico definitivo de amiloidose requer exame histológico. Microscopicamente, a amiloidose se deposita no tecido como um material extracelular rosa, homogêneo, amorfo e acelular. Embora sua aparência possa sugerir o diagnóstico, a presença de amiloidose requer testes confirmatórios por meio de colorações histoquímicas especiais. A coloração com vermelho do Congo, que normalmente confere aos depósitos amilóides uma cor rosa salmão, é a coloração mais comumente usada para sua detecção. Apesar dessa aparência característica da coloração com vermelho do Congo, ela deve ser examinada sob luz polarizada, que mostra depósitos birrefringentes verde-maçã.14 Todos os tipos amilóides podem ser detectados pela coloração com vermelho do Congo; no entanto, o tipo secundário (amiloide A) perde a afinidade de coloração pelo vermelho do Congo quando é pré-tratado com permanganato de potássio.15,16 A detecção do amilóide também pode ser feita por métodos imuno-histoquímicos. No entanto, isso também pode revelar resultados inconclusivos relacionados a características epitópicas ou coloração de fundo.

Apesar deste diagnóstico relativamente simples de amiloidose, é necessária subtipagem adicional para o tratamento. Essa subtipagem é obtida por microdissecção a laser e, em seguida, analisada por cromatografia líquida/tecnologia de espectrometria de massa. Essa metodologia tem seu valor na confirmação do diagnóstico, bem como na subtipagem baseada na composição peptídica da proteína amiloidogênica com alta sensibilidade e especificidade.¹⁷

AMILOIDOSE PRIMÁRIA DO RIM

orimé o órgão mais frequentemente envolvido no sistema do trato geniturinário. A prevalência estimada de amiloidose renal é de 2% a 3% em biópsias renais, mais comumente do tipo amiloide de cadeia leve ou amiloide A.5,18 Quando sintomáticos, os pacientes apresentam grau variável de proteinúria, variando de subnefrótica a proteinúria maciça, juntamente com outras características da síndrome nefrótica. A gravidade dos sintomas depende de vários fatores, incluindo a distribuição intrarrenal dos depósitos. Por exemplo, a amiloidose de cadeia leve amiloide tem mais comumente um depósito glomerular e apresenta proteinúria em até 75% dos pacientes, enquanto a amiloide A é comumente relatada na glomerulonefrite crescente. A imagem é inespecífica e pode mostrar normal ou aumentadarins.^19–23Até o momento, um único caso de amiloidose renal primária localizada (cadeia leve amilóide) foi relatado por Fuah e Lim24 em um paciente do sexo masculino de 53-anos de idade que apresentou proteinúria.

Microscopicamente, a deposição de amiloide pode ser glomerular, intersticial, tubular ou vascular, com ou sem lesões renais associadas.²⁵ Em uma classificação proposta por Sxen e Sarsık,²⁶As amiloidoses renais foram classificadas em 7 classes histomorfológicas (0–VI), incluindo nenhuma deposição de amiloide, deposição focal ou segmentar mínima (,10 por cento) no mesângio ou pólo vascular, mínima mesangial (10 por cento - 25 por cento), deposição de amiloide capilar mesangial focal (26 por cento – 50 por cento), deposição mesangiocapilar difusa (51 por cento –75 por cento), deposição de amiloide membranosa e amiloidose avançada.

Apesar das tentativas de unificar a classificação histomorfológica, a relação entre o grau e o padrão de envolvimento patológico renal e o resultado clínico ainda não está claro. Lentamente progressivodoença renal crônicaé observada em pacientes com amiloidose vascular e tubular. No entanto, de longe, o depósito glomerular parece ser o fator mais importante na determinação do resultado clínico, especialmente quando a proteinúria é acompanhada por outras características da síndrome nefrótica.25,27 Além disso, a precipitação amiloide intratubular (cilindro amiloide) foi recentemente descrita como um risco fator para amiloidose sistêmica de cadeia leve e pode resultar emlesão renal aguda.^5,22

AMILOIDOSE PRIMÁRIA DO URETER

No ureter, a amiloidose é rara e publicada principalmente como relatos de casos.²⁸Ocorre predominantemente em mulheres, com uma proporção de mulheres para homens de 1,9:1. A idade média ao diagnóstico é de 58 anos (variação, 17-81 anos), e a maioria dos pacientes apresentador no flanco, seguido de hematúria.13 Em um relato de Ding et al,28 até 60 por cento do envolvimento ureteral foi observado no ureter inferior, seguido pela porção superior.

Uma associação incomum entre amiloidose ureteral localizada e adenoma nefrogênico foi observada em uma das lesões identificadas em nossa instituição. O lúmen ureteral foi circunferencialmente estreitado por um material hialino acelular, misturado com numerosos túbulos de tamanho variável (PAX-8 positivo) em um fundo de inflamação linfoplasmocítica abundante. O material hialino acelular apresentou coloração rosa-salmão na coloração com vermelho do Congo e birrefringência verde-maçã na polarização (Figuras 1, A a D e 2, A e B). Isso formou uma massa polipóide que obstruiu ainda mais o lúmen ureteral. Não está claro qual lesão antecede a outra, mas a inflamação crônica e recorrente pode ter levado a amiloidose localizada com subsequente aprisionamento de células tubulares renais e desenvolvimento de adenoma nefrogênico, complicando ainda mais a obstrução ureteral.

AMILOIDOSE PRIMÁRIA DA BEXIGA URINÁRIA

A amiloidose primária localizada na bexiga urinária ocorre comumente em homens mais velhos (idade média de 55 anos), e a maioria dos pacientes apresenta hematúria macroscópica, irritação urinária ou sintomas obstrutivos urinários.29,30 Envolve principalmente a parede posterior, seguida pela cúpula da bexiga, em distribuições simples ou múltiplas.²⁹A bexiga pode parecer normal no exame cistoscópico, pode mostrar múltiplas áreas edematosas ou pode mostrar uma lesão sólida. Além disso, não é incomum que a amiloidose localizada se apresente como um processo neoplásico com efeito de massa mimetizando malignidade.^31–34As características de imagem também são inespecíficas e podem mostrar lesão em massa, espessamento da parede vesical ou áreas de calcificações.34,35 Essa apresentação pode levar à ressecção transuretral da bexiga. Microscopicamente, a amiloidose é vista na lâmina própria como um abundante material extracelular hialinizado e acelular. O urotélio de superfície é benigno e pode apresentar alterações reativas. Uma coloração histoquímica de vermelho do Congo deve mostrar uma cor rosa-salmão e dar uma birrefringência verde-maçã na polarização.

O adenoma nefrogênico fibromixóide é uma lesão benigna que deve ser considerada no diagnóstico diferencial da amiloidose, principalmente na bexiga urinária. Aparece como túbulos comprimidos e células fusiformes em uma matriz extracelular eosinofílica fibromixóide proeminente.³⁶Nesses casos, a imunocoloração PAX-8 é útil para estabelecer o diagnóstico.³⁷O carcinoma urotelial plasmocitóide também pode ter uma aparência cistoscópica semelhante à amiloidose. A mucosa nesta lesão pode parecer normal ou edemaciada sem lesões superficiais. Histologicamente, as células tumorais são descoladas, têm aparência plasmocitóide e são vistas infiltrando-se em um estroma edematoso e mixóide. Um componente de carcinoma urotelial de alto grau associado geralmente é visto nesses casos.³⁸

A amiloidose primária da bexiga urinária tem uma alta taxa de recorrência, chegando a 54%, conforme relatado por Tirzaman et al,²⁹embora muitos pacientes possam permanecer livres de recorrência por um longo período de tempo.

AMILOIDOSE PRIMÁRIA DA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS

A amiloidose primária da próstata é extremamente rara, com menos de 10 casos relatados na literatura de língua inglesa. Foi encontrado em até 1,5 por cento das prostatectomias (n ¼ 4 de 262) conforme relatado por Lupovitch.39 Nos pacientes com condições sistêmicas predisponentes, como mieloma múltiplo, Wilson e cols.40 relataram que até 47 por cento das próstatas estavam envolvidas por amiloidose. Espera-se que a tendência crescente de biópsias prostáticas afete essa incidência ao longo do tempo, embora não haja relatórios atualizados de incidência disponíveis. Ao exame, os pacientes podem apresentar nodularidade prostática e geralmente apresentam níveis séricos de antígeno prostático específico aumentados, provavelmente devido a uma inflamação associada.^41,42Microscopicamente, a deposição de amiloide é vista principalmente no estroma e, às vezes, ao redor dos vasos sanguíneos.⁴²Mais comumente, a amiloidose afeta as vesículas seminais. Este representa o segundo órgão urinário mais comum a ser acometido pela amiloidose, após orins. A amiloidose de vesículas seminais e ductos ejaculatórios é incidental na grande maioria dos casos, e o diagnóstico é feito em amostras de prostatectomia realizadas para adenocarcinoma de próstata. Estima-se que a vesícula seminal e os ductos ejaculatórios estejam envolvidos por amiloidose em até 16% das séries de autópsias e 1,1% a 4,7% das amostras de prostatectomia ressecadas.^43–46

Os estudos de imagem das vesículas seminais podem mostrar baixa intensidade de sinal, mimetizando o envolvimento neoplásico por adenocarcinoma.^47,48Isso pode afetar as decisões de tratamento em pacientes com adenocarcinoma prostático, pois pode ser interpretado como extensão do carcinoma prostático para as vesículas seminais. Microscopicamente, a amiloidose frequentemente envolve as vesículas seminais bilateralmente, em uma distribuição subepitelial com compressão luminal variável e estreitamento. O envolvimento vascular e muscular geralmente está ausente, provavelmente explicando a ausência de comprometimento funcional e apresentação sintomática.

AMILOIDOSE PRIMÁRIA DO TESTÍCULO E TECIDO PARATESTICULAR

O envolvimento testicular por amiloidose é extremamente raro, e todos os casos relatados foram resultados de envolvimento secundário por amiloidose sistêmica.^42,49,50Nenhuma amiloidose localizada primária dos anexos testiculares foi relatada até o momento.

RESUMO

A amiloidose do trato geniturinário é uma doença rara que pode mimetizar um processo neoplásico tanto clínica quanto radiologicamente. Um maior nível de consciência desta entidade é exigido por patologistas e clínicos para um diagnóstico preciso e paciente.

gestão.

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