Preservar a função renal: comparação entre a ablação por radiofrequência e o tratamento de nefrectomia parcial laparoscópica
Mar 22, 2022
Contato: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Vanessa Acosta Ruiz, Sarah Ba˚telsson & et al.
Abstrato
Fundo:Remoção por radiofrequência(RFA) eNefrectomia parcial laparoscópica(LPN) são usados para tratar pequenas massas renais (SRM;<4 cm),="" although="" there="" are="" conflicting="" results="" in="" the="" changes="" in="" creatinine="" and="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="" (egfr)="" after="" treatment.="" on="" contrast-enhanced="" computed="" tomography(ce-ct)images,="" the="" quantity="" and="" quality="" of="" renal="" function="" can="" be="" evaluated="" by="" calculating="" the="" split="" renal="" function="">
Objetivo: Comparar a função renal após RFA(Remoção por radiofrequência) ou LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica) tratamento de SRMs por meio da avaliação do SRF no rim afetado.
Material e Métodos: Tumores renais Tla únicos tratados com sucesso com RFA(Remoção por radiofrequência)(n=60) ou LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)(n=3I) foram comparados retrospectivamente. O SRF foi calculado em imagens de CE-CT pré-tratamento e no primeiro exame de acompanhamento após o término do tratamento. Os valores de creatinina sérica e eGFR foram coletados simultaneamente. Para comparar os resultados da função renal, teste t de Student e modelos de regressão linear multivariável (ajustado para RFA(Remoção por radiofrequência)/LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)tratamento, SRF/eGFR pré-tratamento, IMC, idade, características do tumor e Índice de Comorbidade de Charlson).
Resultados: O SRF foi reduzido em ambos os grupos, embora a redução tenha sido maior no LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)group(LPN-5,7 por cento) do que no RFA(Remoção por radiofrequência)grupo (RFA-3,5 por cento ;P=0,013). Após análise ajustada, o LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo ainda teve uma maior redução SRF (diferença de 3,2 por cento, intervalo de confiança de 95 por cento I.3-I.5; P=0.00I). Não houve diferença entre os grupos na alteração da creatinina/e TFG após o tratamento.
Conclusão: Ambos RFA(Remoção por radiofrequência)e LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)são poupadores de néfrons ao tratar SRMs. No entanto, nesta série, a redução do SRF no rim afetado foi menor após RFA(Remoção por radiofrequência), tendo preservação mais favorável da função renal do que LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica).
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Introdução
As estratégias de manejo para massas renais localizadas em T1 incluem nefrectomia parcial (NP), ablação térmica (TA) e vigilância ativa(1). Como o resultado da sobrevida em todas as estratégias de tratamento é favorável, a preservação da função renal é de suma importância (1,2). Estudos anteriores relatam resultados conflitantes de função renal, avaliados pela creatinina sérica ou taxa de filtração glomerular (TFG), após NP e AT(3-6). Em uma meta-análise (7), é relatada uma alteração semelhante na TFG, na incidência de doença renal crônica e nas taxas de lesão renal aguda para NP e AT. Embora a creatinina e a TFG sejam usadas para avaliar a função renal para fins de rotina clínica, elas não refletem como o rim tratado responde ao tratamento de ablação tumoral. Ao remover uma pequena massa renal (MRE; menor ou igual a 4cm), o objetivo é preservar a massa de néfrons (e preservar a TFG), o que pode reduzir o risco de progressão para doença renal terminal e a necessidade de diálise (2 ,8).
Faltam dados sobre se uma modalidade preserva a massa de néfrons mais do que a outra. A preservação do volume do parênquima renal é relatada como mais favorável com ablação do que com NP(3); no entanto, a qualidade dos néfrons neste volume pode não ser necessariamente homogênea. A função renal dividida (SRF) pode ser calculada a partir de imagens de tomografia computadorizada com contraste (CE-CT), permitindo a avaliação da relação da função renal interna entre dois rins (9-14). Assim, tanto a quantidade (volume renal) quanto a qualidade (atenuação média) do parênquima renal preservado são avaliadas.
O objetivo do presente estudo foi comparar as propriedades preservadoras da função renal da radiofrequênciaablação(RFA) eNefrectomia parcial laparoscópica(LPN) após o tratamento com SRM, por meio da avaliação dos valores da função renal dividida (SRF)creatinina e TFGe.
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Material e Métodos Recrutamento de Pacientes
O conselho regional de revisão ética de Uppsala concedeu aprovação para o estudo (Dnr 2012/518). Ambos RFA(Remoção por radiofrequência)e LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)foram introduzidos para o tratamento de tumores renais em nossa instituição em 2007. Entre outubro de 2007 e dezembro de 2016, 166 pacientes com tumor(es) renal(s) foram tratados com RFA(Remoção por radiofrequência)(em 198 sessões) e 92 pacientes tratados com NP (em 94 sessões). Seleção de pacientes para cada método de tratamento e os resultados do tratamento e resultado perioperatório para os primeiros 97 RFA(Remoção por radiofrequência)(91 pacientes) e 57 LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)(57 pacientes) tratamentos consecutivos foram descritos anteriormente (15).
Após consentimento informado por escrito e verbal, os pacientes foram avaliados retrospectivamente. Os critérios de inclusão foram: RFA(Remoção por radiofrequência)ou LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)como métodos primários no tratamento de tumores renais únicos, Tla, não hereditários originários do parênquima renal com intenção curativa em pacientes com idade menor ou igual a 75 anos. Imagens de CE-CT pré-tratamento dentro de um ano antes e após o tratamento foram necessárias. As imagens de TC precisavam atender às demandas técnicas de processamento de imagens. Os pacientes precisavam ter dois rins para calcular o SRF. RFA(Remoção por radiofrequência)teve que ser realizada sob orientação de TC (com Cool-tipTM RF Ablation System E Series; Medtronic, Boulder, CO, EUA) e NP realizada por abordagem laparoscópica, sem conversão para nefrectomia total. Foi necessária uma taxa de sucesso de 100% (ou seja, ausência de tumor residual ou progressão tumoral local) durante o período de acompanhamento (mediana=38 meses; intervalo=2.5-99 meses). Tumores tratados por vários métodos de tratamento não foram incluídos. Após a exclusão dos pacientes que não atenderam a esses critérios (Tabela Suplementar), foram incluídos 91 pacientes: 60 pacientes tratados com RFA(Remoção por radiofrequência)(tratados em 64 sessões) e 31 tratados com LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)(no total 31 sessões). Destes, 58 pacientes foram encaminhados (RFA 34, LPN 24) para nossa instituição de hospitais da região.
RFA(Remoção por radiofrequência)e LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)técnica de tratamento
O RFA(Remoção por radiofrequência)e LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)técnicas já foram descritas anteriormente(15). Resumidamente, RFA percutânea guiada por TC(Remoção por radiofrequência)aplicada uma margem de ablação maior ou igual a 5 mm; 49 pacientes foram sedados e todos os pacientes receberam anestesia geral. RFA(Remoção por radiofrequência)os tratamentos foram realizados por neurorradiologistas intervencionistas experientes em intervenções guiadas por TC (AM com 30 anos de experiência, ML com 20 anos e PD com 10 anos).
LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)foi realizado sob anestesia geral por via transperitoneal. A ressecção do tumor foi seguida por uma sutura do defeito parenquimatoso sobre uma almofada de Hemostat Absorvível Original Surgicel (Ethicon, Neuchatel, Suíça). O defeito foi coberto com TISSEEL (Baxter Healthcare Corporation, Westlake Village, CA, EUA) para maior hemostasia. Dois urologistas com 25 e 15 anos de experiência em cirurgia laparoscópica realizaram o LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)tratamentos.
Coleta de dados e terminologia
Dados do paciente (idade, sexo, índice de massa corporal [BM], índice de comorbidade Charlson atualizado(16) após excluir o tumor renal primário da soma do índice) e características do tumor (tamanho do tumor, pontuação de nefelometria RENAL modificada [m-RNS](1 ) foram coletados retrospectivamente. Os valores de creatinina antes (mediana=1 dias antes do tratamento) e dentro de um ano após a conclusão do tratamento (mediana=310 dias para RFA(Remoção por radiofrequência)e 225 dias para LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)) foram coletados na instituição ou nos hospitais de referência. A taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) foi calculada usando a fórmula revisada de Lund-Malmö （18）.
Os resultados do tratamento foram relatados de acordo com a terminologia da Society of Interventional Radiology(19). Um tratamento de tumor renal pode incluir várias sessões de tratamento. O tratamento completo do tumor foi definido como<20 hu="" of="" contrast="" enhancement="" within="" the="" zone="" where="" the="" index="" tumor="" was="" situated="" (including="" the="" surgical/ablation="">
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Protocolo de TC para planejamento pré-tratamento e acompanhamento do paciente
O Somatom Definition Flash (Siemens, Forchheim, Alemanha) foi usado para os exames de TC. O RFA(Remoção por radiofrequência)O grupo foi submetido a exames de TC-TC no dia anterior ao tratamento (para planejamento do tratamento) e incluiu a fase sem contraste (UE), corticomedular (CMP), fase nefrográfica (NP) e fase excretora (EP) (com meio de contraste Iomeron 400mg I/mL iomeprol, 1 mL/kg, máximo 80 mL, Bracco Imaging SpA, Milão, Itália). O LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo teve exames de CE-CT (nas mesmas fases) antes do tratamento. As imagens de acompanhamento incluíram novos exames de TC (na instituição ou nos hospitais de referência) nas mesmas fases em três meses (somente grupo RFA), seis meses, 12 meses e depois anualmente após o tratamento por um período mínimo de cinco anos.
Análise de imagem e medição da função renal dividida As medições de SRF obtidas de imagens de CE-CT fornecem resultados comparáveis aos adquiridos de cintilografia renal(9-14). O cálculo do SRF foi baseado no método utilizado por Nilsson et al.（11） e Björkman et al.(9,13). A estação de trabalho MultiModality (Siemens, Forchheim, Alemanha) e o programa "Volume" foram utilizados para análise retrospectiva de imagens CMP ou NP com espessura de corte de 5mm (9). Na imagem CE-CT pré-tratamento, as regiões de interesse (ROI) foram colocadas manualmente em cortes axiais ao longo do comprimento de cada rim. Os limites de inclusão da ferramenta ROI foram definidos em 75-250 HU para incluir apenas o parênquima renal com realce de contraste. As estruturas que não contribuíram para o processo de filtração (ou seja, vasos sanguíneos, sistema coletor, ureter e tumores renais) foram excluídas da ROI. A partir de cada ROI, o volume (cm) e a atenuação média (HU) de cada rim foram automaticamente computados e registrados (fig. 1).
O SRF do rim afetado foi obtido pela fórmula:
A análise de SRF pós-tratamento foi realizada na primeira imagem de acompanhamento após a conclusão do tratamento, excluindo cuidadosamente qualquer material cirúrgico, por exemplo, clipes cirúrgicos, agentes hemostáticos) colocados após LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica). As análises de imagem e medidas de SRF foram realizadas por um residente de radiologia (VA) e um estudante de medicina (SB) cegos um para o outro. Como houve uma alta concordância entre avaliadores nas medidas de SRF entre os dois observadores (coeficiente de correlação intraclasse [ICC]média=0.997; intervalo de confiança de 95 por cento[Cl]=0.997-0 .998), o valor médio das medidas dos dois observadores foi usado para cálculos adicionais de SRF. O desfecho primário foi a alteração do SRF no rim afetado (do pré ao pós-tratamento) em pontos percentuais. Os endpoints secundários foram alterações nos valores de creatinina e eGFR.
Fig. 1. Exemplo de cálculo de SRF, creatinina e valores de eGFR antes e após o tratamento.As setas amarelas apontam para o tumor antes do tratamento. As setas azuis apontam para o defeito renal ablado após o tratamento com RFA. eGFR, taxa de filtração glomerular estimada; RFA, ablação por radiofrequência; SRF, função renal dividida.
análise estatística
Para comparação das características de pré-tratamento entre o LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)e RFA(Remoção por radiofrequência)grupos, o teste exato de Fisher foi usado para variáveis categóricas e o teste t de Student para variáveis contínuas. Para avaliar a confiabilidade entre avaliadores para SRF ICC, as estimativas com IC de 95 por cento foram calculadas com o pacote estatístico SPSS versão 23 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e com base em uma classificação média (k=2 ), acordo absoluto, modelo de efeitos mistos de duas vias.
Os efeitos do tratamento foram comparados com o teste t de Student e modelos de regressão linear multivariada, e as diferenças médias brutas e ajustadas com IC de 95 por cento são relatadas. Três modelos de regressão separados foram ajustados com a mudança (pós-valor - pré-valor) em SRF, eGFR e creatinina como variáveis de resposta. Tratamento (LPN/RFA), o pré-valor das variáveis de resposta e fatores de confusão (TFG pré-tratamento, BM, idade, tamanho do tumor, proximidade do tumor [distância ao sistema coletor ou seio] e Índice de Comorbidade de Charlson) foram incluídos em os modelos como variáveis explicativas. Os fatores de confusão foram selecionados para ajuste com base no conhecimento prévio sobre seu efeito na função renal e na escolha do tratamento. Todas as análises, exceto o cálculo do ICC, foram realizadas no software SAS, versão 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA), exceto o cálculo do ICC. Todos os testes estatísticos foram bicaudais com nível de significância de 0.05.
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Resultados
Na RFA(Remoção por radiofrequência)grupo, 56 pacientes foram tratados em uma única sessão e quatro pacientes necessitaram de duas sessões de ablação para atingir o tratamento completo do tumor. Todos os pacientes do LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo foram tratados em uma única sessão. Os pacientes da RFA(Remoção por radiofrequência)grupo eram mais velhos, mas não houve diferença significativa na distribuição de gênero, IMC médio, CCI ou características do tumor entre os dois grupos (Tabela 1). A histopatologia do tumor para cada grupo de tratamento é apresentada na Tabela 1.
Não houve diferença no SRF pré-tratamento entre os dois grupos (Tabela 2). O SRF foi reduzido em ambos os grupos após o tratamento (Fig.2); no entanto, a redução do SRF foi maior no LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)group(-5,7 por cento) do que no RFA(Remoção por radiofrequência)grupo (-3,5 por cento: diferença=2,2 pontos percentuais, P=0,013; Tabela 2). Após a análise de ajuste, o LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo ainda teve uma redução maior do SRF do que o RFA(Remoção por radiofrequência)grupo (Tabela 2). Em outras palavras, o SRF foi 3,2 por cento menor no LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo do que no RFA(Remoção por radiofrequência)grupo (P=0.001).
Havia dois outliers na LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo com uma redução inesperadamente pronunciada em SRF (Fig. 2). Devido a aderências de cirurgias anteriores e perfusão de várias artérias polares reduzindo a visibilidade durante a ressecção, essas ressecções desafiadoras levaram a uma margem de ressecção maior do que o inicialmente esperado (Fig. 3). Apesar de omitir esses dois pacientes da análise, o LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo ainda mostrou uma maior perda de SRF do que o RFA(Remoção por radiofrequência)grupo (diferença ajustada=2,1 pontos percentuais, IC de 95%=0.58-3,57, P=0,007).
Não houve diferença entre os dois grupos na creatinina pré-tratamento, mas uma eGFR pré-tratamento ligeiramente menor no RFA(Remoção por radiofrequência)grupo foi observado. A função renal foi afetada após o tratamento e foi medida como um aumento na creatinina e uma diminuição na eGFR (Tabela 2). No entanto, não houve diferença entre os grupos quanto à alteração desses valores (Tabela 2).
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Discussão
Ambos RFA(Remoção por radiofrequência)e LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)mostraram alta preservação da função renal ao tratar SRMs. No entanto, RFA(Remoção por radiofrequência)o tratamento foi associado a uma preservação mais favorável da função renal do rim tratado, medida como uma maior redução no SRF após LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)(Fig. 2 e Tabela 2).
A preservação do volume renal é um dos fatores mais influentes nos resultados funcionais renais após NP(5,20-22). Woldu et ai. (3) relatam maior preservação do volume renal e alteração significativamente menor na TFG após AT do que após NP; entretanto, a qualidade dos néfrons funcionantes dentro do volume renal preservado pode não ser homogênea. Zhu et al.(23) relatam menor diminuição de SRF em seus rins tratados com RFA(Remoção por radiofrequência)-enucleação de tumor laparoscópica assistida do que com LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica). A redução de SRF em ambos os grupos (RFA-9,4 por cento, LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)-17 por cento )(23) foi maior do que neste estudo (RFA-3,5 por cento , LPN-5,7 por cento ) e pode ser parcialmente explicado por diferenças nas técnicas de tratamento. Além disso, sua avaliação do SRF por renograma tem suas limitações inerentes(9); portanto, a medida do SRF em CE-CT pode ser uma avaliação mais precisa da função renal (9,10).
Tabela 1. As características do paciente e do tumor estão distribuídas de acordo com o tratamento.
Várias razões podem explicar a menor perda de SRF após RFA(Remoção por radiofrequência)do que depois do LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica). O aumento do tamanho e centralidade do tumor está associado ao aumento da perda de volume do parênquima (24); no entanto, nossos grupos de tratamento não diferiram nesses parâmetros. RFA percutânea(Remoção por radiofrequência)é sempre realizada em condições não isquêmicas; portanto, o pinçamento vascular temporário e a tensão aplicada no parênquima renal durante a herniorrafia podem resultar em um grau de hipotrofia renal com uma redução adicional do SRF após LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica). A incisão em forma de cunha para remover o tumor em LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)(25) poderia acarretar uma maior perda de néfrons do que a remoção do tumor com uma zona de ablação em forma de esfera adaptada ao formato e tamanho do tumor. A maior taxa de complicações no LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo (conforme relatado em um estudo anterior(15)) poderia aumentar ainda mais o insulto renal. Apesar disso, ainda houve maior redução do SRF após LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)na análise comparativa e essa diferença permaneceu significativa após análise ajustada e exclusão dos dois LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)valores atípicos. Algumas observações no RFA(Remoção por radiofrequência)grupo teve um aumento mínimo no SRF após o tratamento (Fig. 2), o que pode ser resultado de um erro de medição e, portanto, reduzir a alteração média do SRF do grupo com RFA(Remoção por radiofrequência)tratamento.
Tabela 2. Pré-tratamento, pós-tratamento e alteração da função renal por método de tratamento.
Mecanismos compensatórios renais e um rim contralateral normal podem mascarar o efeito dos procedimentos poupadores de néfrons sobre a função renal(5). Para superar esse problema, vários estudos se concentram em pacientes com rim único tratados com NP ou AT(4,26,27). Resultados conflitantes sobre os efeitos dos valores de TFG e creatinina após o tratamento e inclusão de tamanhos variados de tumores, diferenças de grupo nas características pré-tratamento e técnicas de AT/PN limitam suas conclusões (4,26,27).
A pequena diferença na eGFR pré-tratamento provavelmente reflete a diferença de idade entre os grupos. Os pacientes da RFA(Remoção por radiofrequência)grupo eram mais velhos (Tabela 1), mas a diferença de idade não explicava os resultados, uma vez que foram ajustados para a idade na análise multivariada. Uma boa creatinina sérica pré-tratamento e eGFR em ambos os grupos poderia explicar parcialmente porque esses valores não foram consideravelmente afetados após o tratamento e porque não houve diferença na mudança desses valores entre os grupos de tratamento(5). No entanto, um estudo anterior relata que a ablação percutânea não afeta negativamente a função renal, mesmo em pacientes com doença renal crônica pré-existente (28).
Como a função renal diminui ao longo do tempo, uma limitação do presente estudo foi que os valores de creatinina pós-tratamento foram coletados em intervalos de tempo variados para ambos os grupos de tratamento. Quatro pacientes na RFA(Remoção por radiofrequência)grupo necessitou de várias sessões de tratamento para atingir o tratamento completo do tumor, afetando assim o intervalo de tempo mediano em que os valores de creatinina foram coletados. O RFA(Remoção por radiofrequência)grupo teve a primeira TC de acompanhamento um pouco mais cedo do que o LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)grupo, embora essa diferença tenha sido mínima (três meses). Essas diferenças de tempo na coleta de dados, inevitáveis em um estudo retrospectivo, podem ter afetado o desfecho.
Este estudo retrospectivo de centro único de nossa experiência inicial com ambos os métodos de tratamento tem várias limitações. Embora o ajuste para as características do tumor e do paciente tenha sido realizado, as preferências do paciente e do cirurgião podem explicar os achados. O estudo ficou ainda mais limitado pela exclusão de pacientes que não puderam realizar a CE-CT, o que poderia mascarar a perda da função renal em ambos os grupos. A creatinina sérica não foi realizada em um único laboratório, o que poderia ter introduzido erros nas comparações de creatinina e eGFR. As análises de creatinina e TFG foram limitadas a um único valor pós-tratamento, sem avaliar a função renal de longo prazo. Outras comorbidades (por exemplo, diabetes, hipertensão), a quantidade diferente de meio de contraste usada em cada grupo de tratamento, diferenças no método de anestesia ou medicamentos que podem afetar a função renal não foram avaliadas. Possíveis benefícios de sobrevida correlacionados a alterações no SRF não foram avaliados, embora esse não fosse o objetivo principal. O SRF não é uma medida absoluta da função renal; portanto, a tradução dos resultados para a função renal de cada paciente não foi possível. A medição de SRF baseada em CE-CT é um método validado para avaliação da função renal (9,12,14); no entanto, este método pode necessitar de avaliação adicional em pacientes tratados para tumores renais. Mesmo assim, RFA(Remoção por radiofrequência)está associado a uma preservação mais favorável da função renal do que a LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)ao medir SRF. Como os SRMs são frequentemente encontrados em pacientes idosos com doença renal crônica pré-existente, a preservação da função renal é vital neste grupo para minimizar o desenvolvimento de doença renal terminal (29).
Em conclusão, tanto a RFA(Remoção por radiofrequência)e LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)são bons pré-servidores da função renal no tratamento de SRMs. Nesta série, RFA(Remoção por radiofrequência)foi associado a uma preservação mais favorável da função renal do que a LPN(Nefrectomia parcial laparoscópica)ao avaliar o efeito do tratamento no SRF do rim afetado. Não houve diferença na alteração da creatinina e TFGe após o tratamento, o que poderia ser explicado pelos mecanismos compensatórios do rim.
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Referências
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