doença renal precoce

Como mencionado anteriormente, a apresentação da doença renal na ARPKD pode ser muito variável. A insuficiência renal não é uma causa comum de morte neonatal e a função renal pode melhorar durante os primeiros meses de vida, como visto em outras doenças renais congênitas no espectro CAKUT. Em pacientes com fenótipo manifesto significativo, o débito urinário deve ser monitorado desde o nascimento, e os níveis séricos de creatinina e eletrólitos, bem como o estado ácido-básico devem ser monitorados de acordo com o curso clínico. No geral, os pacientes com ARPKD sintomática perinatalmente parecem ter um pior prognóstico a longo prazo para a função renal do que crianças sem sintomas perinatais. Em crianças pequenas, as recomendações padrão devem ser seguidas em princípio, com a diálise peritoneal como a modalidade de diálise de escolha. No geral, em um grande estudo de coorte internacional, a taxa de sobrevivência para terapia renal substitutiva em recém-nascidos e lactentes foi de aproximadamente 80% em dois anos. Em um estudo de coorte norte-americano, a taxa de sobrevida global em três anos foi de aproximadamente 80% para crianças que iniciaram terapia renal substitutiva no primeiro mês de vida e 85% para crianças que iniciaram terapia renal substitutiva até um ano após o nascimento. Em países com recursos limitados, a situação pode ser ainda mais difícil. Embora a terapia renal substitutiva precoce possa ser considerada um tratamento estabelecido, a decisão de iniciar, interromper ou descontinuar a terapia renal substitutiva pode depender de múltiplos aspectos do paciente e da família. Tais decisões devem ser tomadas pela família e por uma abordagem multidisciplinar e podem ser apoiadas por uma estrutura formal de tomada de decisão ética.

Existem preocupações quanto à viabilidade da diálise peritoneal para ARPKD com aumento renal. Portanto, um estudo recente da Rede Internacional de Diálise Peritoneal Pediátrica (IPPN) comparou sistematicamente crianças em diálise peritoneal com ARPKD (n=79) com controles com síndrome nefrótica congênita (n=79) e fenótipo CAKUT (n=158). Os pacientes foram pareados de acordo com a idade e duração da diálise. Conforme relatado anteriormente, os pacientes com CAKUT demonstraram melhor sobrevida global do que os outros dois grupos, mas não houve diferenças entre as coortes ARPKD e CNS. Na análise Kaplan-Meier de vários anos, os três grupos não diferiram na sobrevida em relação à técnica de diálise peritoneal. A diálise peritoneal exigiu pequenos ajustes na prescrição de ARPKD. Curiosamente, alguns pacientes com ARPKD apresentaram maior ultrafiltração por glicose, o que pode estar relacionado à hipertensão portal. É digno de nota que a coorte estudada foi uma coorte de crianças pequenas com uma idade basal mediana de 2,4 anos, mas o estudo não foi desenhado para comparar a diálise peritoneal nas primeiras semanas de vida. No entanto, uma subanálise de dados de pacientes no primeiro ano de vida não mostrou diferenças entre pacientes com ARPKD e aqueles com síndrome nefrótica congênita.

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Nefrectomias precoces em ARPKD e sequelas neurológicas

Um detalhe importante que não pôde ser abordado no estudo IPPN foi a nefrectomia para diálise peritoneal em pacientes com DRPAD. ARPKD pode demonstrar aumento renal maciço e hipoplasia pulmonar (Figura 3), e a nefrectomia unilateral ou bilateral tem sido sugerida como uma indicação pulmonar, bem como para melhorar a nutrição e o controle da pressão arterial. No entanto, as evidências que suportam os benefícios potenciais da nefrectomia são limitadas e precisam ser ponderadas contra os riscos e sequelas potenciais da nefrectomia, por exemplo, resultando em perda de massa da unidade renal e da função renal e subsequente necessidade de terapia renal substitutiva. Além disso, a hipotensão arterial após nefrectomia bilateral também foi relatada como causadora de danos neurológicos em pacientes jovens em diálise peritoneal.

Um estudo recente de ARegPKD comparou crianças com ARPKD após nefrectomia bilateral precoce (ambas realizadas dentro de três meses após o nascimento, VEBNE) com crianças em nefrectomia bilateral precoce (nefrectomia bilateral dentro de um ano após o nascimento), diálise precoce (diálise iniciada dentro de três meses após o nascimento ) e controles com volumes renais totais maiores. Em comparação com todos os controles, os pacientes com VEBNE tiveram com mais frequência complicações neurológicas graves, e VEBNE e episódios hipotensivos documentados foram fatores de risco independentes para as complicações neurológicas graves observadas. Pacientes em nefrectomia bilateral precoce e diálise muito precoce tiveram mais complicações do que controles de volume renal total. Esses dados podem subsidiar uma abordagem muito cautelosa da nefrectomia bilateral, principalmente nos primeiros meses de vida, quando, por exemplo, parece estar em curso o processo de maturação do controle autonômico cardiovascular. Em alguns casos, o rápido crescimento do rim remanescente após nefrectomia unilateral exigiu uma segunda nefrectomia após um curto intervalo após a primeira nefrectomia. Portanto, deve-se considerar cuidadosamente se algum tempo pode ser ganho antes da primeira ou segunda nefrectomia inevitável.

Hipertensão e hiponatremia

Um problema comum e grave na ARPKD durante os primeiros meses de vida é a hipertensão arterial, que pode ser muito grave e requerer múltiplos tratamentos medicamentosos. Devido a observações experimentais e considerações gerais, os inibidores do sistema renina-angiotensina são considerados o tratamento de escolha. Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes que levam à hipertensão parcialmente grave na ARPKD são desconhecidos, mas a desregulação do sódio renal e o controle do volume, bem como a diluição urinária prejudicada e a ativação do sistema renina-angiotensina foram propostos. Tem sido sugerido que a hipertensão pode melhorar à medida que a função renal diminui. A substituição da hiponatremia por cloreto de sódio pode exacerbar a hipertensão, que geralmente é uma manifestação transitória da ARPKD e ocorre principalmente no primeiro ano de vida. Para o tratamento da hiponatremia na ARPKD, aplicam-se os princípios gerais. Em pacientes normovolêmicos ou hipervolêmicos, a ingestão de líquidos e a nutrição devem ser minimizadas, por exemplo, por meio de alimentos concentrados. Níveis baixos normais de sódio podem precisar ser tolerados.

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Aspectos extrarrenais precoces

A falha de crescimento é uma preocupação comum para crianças com DRC de início precoce, mas pode representar desafios específicos para crianças com DRPAD. Dificuldade respiratória com rins aumentados e pulmões subdesenvolvidos e uremia podem afetar a alimentação e nutrição no início da vida. A diálise peritoneal requer o preenchimento da cavidade abdominal, o que pode aumentar o alargamento renal, embora o estudo de diálise peritoneal na DRPAD mencionado anteriormente não tenha encontrado diferenças no crescimento ou no índice de massa corporal entre os três grupos comparados. Mais recentemente, o Childhood Renal Nutrition Working Group observou a importância da gastrostomia para suplementação de longo prazo ou alimentação por tubo enteral isoladamente em crianças com DRC. No entanto, existem preocupações sobre a gastrostomia na ARPKD, pois foi relatado que a esplenomegalia em pacientes com doença hepática e hipertensão portal aumenta o risco de lesão esplênica devido a outras condições subjacentes. Além disso, a presença de estoma variável devido à hipertensão portal pode ser motivo de preocupação. Com base nessas considerações, a ARPKD é classificada como uma contraindicação relativa à colocação de gastrostomia.

Portanto, uma pesquisa recente pediu opiniões e experiências de nefrologia pediátrica e centros de gastroenterologia/hepatologia pediátrica em relação à colocação de gastrostomia em pacientes com ARPKD. Quase 200 participantes de 39 países, a maioria deles de centros de nefrologia pediátrica, foram inscritos. Os benefícios e complicações dos dados da vida real foram avaliados retrospectivamente em um grupo de 38 pacientes com ARPKD. A maioria dos participantes apoiou, em princípio, a inserção de sondas de gastrostomia em pacientes com DRPAD quando necessário, por exemplo, devido à ingestão calórica oral insuficiente. As complicações relatadas em pacientes com ARPKD são, em princípio, comparáveis ​​àquelas em pacientes sem ARPKD, mas as limitações da metodologia de pesquisa precisam ser lembradas. Dados clínicos mais aprofundados são necessários como base para recomendações clínicas. No entanto, a grande maioria dos centros que fornecem dados retrospectivos sobre a evolução do paciente acredita que a abordagem de gastrostomia é a decisão certa para seus pacientes. É aconselhável envolver e colaborar com colegas e centros que colocam tubos de gastrostomia (por exemplo, gastroenterologistas pediátricos, hepatologistas pediátricos, cirurgiões pediátricos ou centros de referência com experiência adequada) o mais cedo possível na vida clínica diária.

Além dessa investigação, a análise de coorte CKiD analisou o crescimento em um grupo de pacientes com DRPAD com idade média de 7,9 anos e comparou os resultados com dois grupos de controle pareados com outras doenças renais crônicas congênitas. Neste grupo mais velho, não houve evidência de um efeito específico da doença de ARPKD no crescimento. É claro que as famílias de crianças gravemente afetadas se beneficiariam muito com aconselhamento nutricional específico. Além disso, o valor do apoio psicossocial para famílias de crianças com esta doença renal crônica de início precoce não pode ser superestimado. Isso inclui contato com grupos de aconselhamento de pacientes, como o PKD International. Uma descrição detalhada da importância e dos benefícios do apoio psicossocial e das relações familiares está além do escopo deste artigo.

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Perspectiva e resumo

A doença renal policística autossômica recessiva permanece um desafio na nefrologia pediátrica. Muito foi aprendido nas últimas duas décadas, mas muitas perguntas permanecem sem resposta. Permanece uma necessidade urgente de melhorar nossa compreensão do curso da doença e identificar marcadores adicionais específicos, precoces e precisos de risco prognóstico para doenças renais e hepáticas, bem como a previsão pré-natal do estado respiratório pós-natal. Esses marcadores ajudarão a identificar pacientes que podem se beneficiar de abordagens terapêuticas de alta intensidade ou que podem nem precisar de tais intervenções. Além disso, nossa compreensão dos mecanismos moleculares que levam a esta doença grave ainda é muito limitada e mais trabalho precisa ser feito como base para o desenvolvimento de novas terapias específicas para a doença. os desenvolvimentos impressionantes no campo da ADPKD podem servir como modelo para algumas das próximas etapas, mas, além disso, os problemas específicos da ARPKD, novamente incluindo aspectos pré-natais e perinatais, precisam ser levados em consideração.

Como usamos Cistanche?

Cistanchespode ser usado para fazer água ou vinho para beber, que tem o efeito de nutrir os rins. Cistanches pode ser usado para tratar a fraqueza da cintura e dos joelhos causada pela deficiência do yang do rim, que é um tônico quente. É provável que a deficiência renal seja uma doença causada por sexo frequente ou esforço excessivo, que pode causar aumento da micção durante o início da doença, acompanhado de sintomas de fraqueza na cintura e nos joelhos, e deve beber menos água na vida para não agravar o problema. carga sobre os rins.

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Max Christoph Liebau

Departamento de Pediatria e Centro de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina e Hospital Universitário de Colônia, Universidade de Colônia, Kerpener Str. 62, 50937 Colônia, Alemanha