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Discussão

Nossos principais achados foram os seguintes:(1)ESUS e cardioembolismo foram os subtipos de AVC mais frequentes em pacientes com RT e HD, respectivamente;(2)o risco de ECAM em um ano em pacientes com AVC com RT foi significativamente menor do que em pacientes em HD e tão baixo quanto nos pacientes sem TRS; e (3) os resultados funcionais de um ano tenderam a ser melhores em pacientes em RT do que em pacientes em HD. Embora tanto o manejo dos fatores de risco quanto as terapias antitrombóticas apropriadas sejam essenciais em todos os estágios da DRC13), os benefícios das terapias direcionadas podem diferir nos pacientes de RT e HD, dadas as disparidades substanciais nas características e resultados do AVC entre eles.

Rim função

Subtipo de AVC isquêmico

Nossos resultados são consistentes com um estudo anterior relatando que 66% dos AVCs isquêmicos após RT foram criptogênicos e 31% provavelmente foram AVCs embólicos4. Os mecanismos subjacentes da ESUS podem ser classificados como cardioembólicos e não cardioembólicos15. Embora tenhamos realizado uma investigação cardíaca padronizada, a fibrilação atrial paroxística latente pode ser uma causa de ESUS em pacientes com RT. Outra possibilidade é a embolia de lesões ateroscleróticas não estenóticas subclínicas. O processo aterosclerótico geralmente é acelerado após a RT, resultando em eventos tromboembólicos16. Vários estudos relataram um aumento na prevalência de alterações da parede aterosclerótica em pacientes com RT7,18). que em pacientes em HD. Além disso, os níveis séricos de homocisteína foram significativamente maiores nos pacientes com RT do que naqueles sem histórico de TRS, enquanto a prevalência de fatores de risco vasculares comuns (ou seja, hipertensão, diabetes ou dislipidemia) foi semelhante. Estudos anteriores demonstraram que uma concentração elevada de homocisteína era um preditor de morbidade ou mortalidade cardiovascular aumentada entre pacientes com estágio terminalrimdoença19,20). Sabe-se que altas concentrações de homocisteína têm efeitos deletérios sobre o endotélio vascular por meio do estresse oxidativo e promovem aterosclerose e formação de trombos21. 22). Além disso, a homocisteína mostrou uma predileção pela promoção da adesão plaquetária às células endoteliais e também foi associada a níveis mais elevados de fatores pró-trombóticos2). Estudos recentes indicam que os casos de ESUS resultam de aterosclerose não estenótica, cardiopatia atrial, forame oval patente, etc., que são geralmente considerados como fontes embólicas de baixo a moderado risco 12). Especulamos que a tendência trombótica pode ser aumentada pela presença de hiper-homocisteinemia mesmo em tais doenças de baixo risco. Os tratamentos para redução das concentrações de homocisteína podem ter benefícios cardiovasculares em pacientes com RT, embora sejam necessários mais estudos para verificar isso.

Cardioembolismo foi o subtipo mais comum em pacientes em HD, presumivelmente devido à alta prevalência de fibrilação atrial. Isso é consistente com o relato de um estudo anterior), enquanto alguns estudos descobriram que a oclusão de pequenos vasos foi o subtipo mais frequente para aqueles que receberam HD6.4). Comorenalfunçãodiminui, os pacientes são mais propensos a desenvolver fibrilação atrial. A prevalência de fibrilação atrial foi relatada como sendo particularmente alta em pacientes em HD, em 7-27 por cento 228). A maioria dos pacientes em HD apresenta sobrecarga crônica de volume e sua rápida flutuação, o que pode aumentar a incidência de fibrilação atrial. Além disso, a calcificação da válvula cardíaca pela desregulação do metabolismo de cálcio e fosfato pode causar doença valvar cardíaca, levando ao desenvolvimento de fibrilação atrial. Em nosso estudo, a prevalência de 38,5 por cento de fibrilação atrial em pacientes em HD foi a mais alta entre os grupos.

Cistanchepode tratarrimdoença

Risco de Evento Vascular

Pacientes com RT apresentam maior risco cardiovascular do que a população geral, pois geralmente apresentam, além dos fatores de risco tradicionais, como hipertensão, diabetes, hiperlipidemia ou tabagismo, fatores de risco cardiovascular não tradicionais, incluindo efeitos metabólicos adversos da imunossupressão, anemia crônica, hiperhomocisteinemia , inflamação crônica, proteinúria e nefropatia crônica do enxerto30. Os Estados UnidosRenalA Data Systems relatou que a incidência de três anos de eventos cerebrovasculares de novo após RT foi de 6,8 por cento 31) Enquanto isso, poucos dados estão disponíveis sobre os riscos vasculares em ambientes de prevenção secundária. Em nosso estudo, o risco de MACE em um ano após acidente vascular cerebral foi de 11,3% em pacientes em RT, o que foi comparável com o de pacientes sem TRS (13,1%) e menor do que em pacientes em HD (28,2%). Nossos pacientes do grupo RT pareciam passar por tratamento preventivo rigoroso durante o seguimento. Especificamente, as taxas de uso de agentes antiplaquetários, anticoagulantes, anti-hipertensivos e hipolipemiantes foram de 74%, 32%, 62% e 56%, respectivamente. Essas intervenções apropriadas podem ter reduzido o risco de MACE em pacientes de RT ao nível dos pacientes sem histórico de TRS.

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Prognóstico Funcional

Embora as modalidades de TRS não fossem determinantes independentes do prognóstico funcional, os pacientes em RT pareciam apresentar melhores resultados do que os pacientes em HD; 22% e 36% estavam incapacitados ou morreram um ano após o AVC em pacientes com RT e HD, respectivamente. Até o momento, poucos estudos avaliaram a incapacidade após o AVC entre os receptores de RT. Toyoda et ai. relataram que HD foi um indicador independente para mRS maior ou igual a 3 em 4 semanas4. A letalidade de casos de acidente vascular cerebral em pacientes com RT foi relatada como muito alta, com uma taxa de mortalidade de aproximadamente 40% em um ano3. 33). O bom prognóstico em nosso estudo pode ser parcialmente atribuído às diferentes origens dos pacientes, bem como às melhores medidas de prevenção secundária. Além disso, os pacientes japoneses de RT apresentaram excelentes resultados a longo prazo com períodos de sobrevida mais longos do que os pacientes não japoneses de RT, o que pode ser consistente com nossos resultados.

Limitações

Primeiro, a amostra foi relativamente pequena, especialmente para os grupos de TRR; assim, nossa análise é suscetível ao erro tipo II. No entanto, isso é inevitável, pois o AVC após a RT é uma condição rara. Não foi possível realizar ajustes multivariáveis ​​extensivos devido ao pequeno número de eventos de desfecho. Em segundo lugar, não tínhamos dados disponíveis sobre a alteração exata dos níveis de pressão arterial durante o acompanhamento, o que poderia afetar os resultados vasculares. Terceiro, devido à configuração de centro único, a generalização é limitada. A taxa anual de MACE de 11,3% no grupo sem TRS foi maior do que a relatada em ensaios clínicos anteriores em populações gerais de AVC330. Isso pode ser em parte devido à nossa inclusão consecutiva de pacientes, independentemente de sua idade, condições gerais ou comorbidades, e os ensaios clínicos geralmente selecionam pacientes cuja condição sistêmica é razoável. Além disso, os pacientes foram incluídos dentro de uma semana do início, garantindo que os eventos recorrentes precoces fossem capturados. É plausível que nossos pacientes representem a coorte de AVC do "mundo real" e não aqueles que seriam incluídos em ensaios clínicos. Nossos resultados devem ser interpretados com cautela e reproduzidos em estudos multicêntricos maiores.

Conclusões

Os pacientes de RT eram mais propensos a ter ESUS e estavam em menor risco de eventos vasculares recorrentes do que os pacientes em HD. Nosso estudo fornece informações úteis para o desenvolvimento de estratégias ótimas de prevenção secundária para pacientes submetidos a RT e HD.

Agradecimentos

Nenhum.

Conceder suporte

Nenhum.

Conflito de interesses

Dr. Kitagawa relata honorários pessoais da Kyowa Kirin, subsídios e honorários pessoais da Daiichi Sankyo, subsídios da Bayer e subsídios da Dainihon Sumitomo fora do trabalho submetido. Outros autores não têm nada a divulgar.

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