Resultados da intervenção terapêutica para hiperparatireoidismo secundário (hiperparatireoidismo renal)
Feb 26, 2024
Desde a introdução do cinacalcet em 2008, o tratamento dahiperparatireoidismo secundário(SHPT) passou da paratireoidectomia total (PTx), que era a principal opção, para o tratamento médico. A eficácia do PTx tem sido relatada há algum tempo, e a eficácia do cinacalcet também foi relatada em vários estudos. Como resultado, o número de cirurgias PTx diminuiu drasticamente, com as estatísticas nacionais mostrando agora menos de 100 cirurgias por ano. Também foram relatados sintomas gastrointestinais causados pelo cinacalcet, mas recentemente o evocalcet, que causa menossintomas gastrointestinais, também apareceu. Espera-se que estes tratamentos médicos aumentem ainda maisreduzir o número de cirurgias PTx no futuro. No entanto, há muitos pacientes que necessitam de PTx porque são incapazes ou resistentes ao tratamento médico. Portanto, a PTx continuará a ser uma das técnicas cirúrgicas essenciais para os cirurgiões endócrinos. Nesta revisão, gostaríamos de discutir os resultados dos tratamentos médicos e cirúrgicos.
Palavras-chave:hiperparatireoidismo secundário, calcimiméticos,paratireoidectomia, mortalidade
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Introdução
Até o momento, diversas complicações foram relatadas devido ahiperparatireoidismo(SHPT), incluindo anormalidades no metabolismo ósseo, bem como um aumento naeventos cardiovascularese mortalidade geral devido à sua progressão avançada [ 1-3]. No Japão, por volta de 2008, foi introduzido o cinacalcet, um tratamento para HPTS, levando a uma grande mudança no tratamento, do tratamento cirúrgico, que era o principal método de tratamento até então, para o tratamento médico e paratireoidectomia total (paratireoidectomia total) para SHPT. PTx) diminuiu drasticamente. De acordo com estatísticas nacionais do Grupo de Estudo PTx para Hiperparatireoidismo, o PTx foi realizado em 1.754 casos em 2007 (incluindo casos de reoperação), mas em 2019 o número aumentou para 90 casos (incluindo casos de reoperação). Foi demonstrado que isso diminuiu para (Figs. 1 e 2) [4]. Além disso, com o advento de novos calcimiméticos, é fácil prever que o PTx continuará a diminuir. Esta revisão examina os resultados das intervenções terapêuticas para o hiperparatireoidismo secundário.
①Critérios de intervenção de tratamento para HPTS
②Métodos de tratamento para HPTS (a. tratamento médico, b. tratamento cirúrgico)
③Descreva os resultados de cada método de tratamento para HPTS em ordem.
1 . Número anual de paratireoidectomia por hiperparatireoidismo renal no Japão.* Proposta de diretriz da Sociedade Japonesa para Terapia de Diálise.
Figura 2. Detalhamento das tendências do número de casos de PTx na pesquisa PSSJ
PSSJ: Grupo de estudo PTx para hiperparatireoidismo Grupo de estudo PTx para hiperparatireoidismo (PSSJ) Grupo de trabalho: Situação atual do PTx para SHPT na pesquisa PSSJ 2019 http://2hpt-japs.jp/pdf/genkyo_v210107.pdf Referência 6 de maio de 2021
①Critérios de intervenção de tratamento para HPTS
Existem várias diretrizes de tratamento para anormalidades do metabolismo mineral ósseo, como as diretrizes K/DOQI e KIDIGO, mas no Japão, a Sociedade Japonesa de Medicina de Diálise publicou as “Diretrizes para o Tratamento do Hiperparatireoidismo Secundário em Pacientes em Diálise” em 2006. Em 2012, as ``Diretrizes Clínicas para Anormalidades do Metabolismo Ósseo e Mineral Associadas aDoença Renal Crônica'' foi publicado. Em relação ao tratamento do HPTS, as "Diretrizes Clínicas para Anormalidades do Metabolismo Ósseo e Mineral Associadas aDoença Renal Crônica"lista o Capítulo 2: Valores-alvo de manejo para P e Ca, Capítulo 3: Avaliação e manejo da função da paratireóide, e Capítulo 4: O capítulo ``Indicações e métodos de intervenção da paratireóide'' fornece informações detalhadas, e é apropriado seguir as ``Diretrizes clínicas para anormalidades metabólicas ósseas e minerais associadas à doença renal crônica'' para os critérios de intervenção no tratamento e seleção de métodos de tratamento para HPTS.
②Método de tratamento para SHPT
a. Método de tratamento médico
Estes incluem ligantes de fosfato tradicionais, agonistas dos receptores de vitamina D (VDRAs) e calcimiméticos. Os calcimiméticos atualmente incluem os medicamentos orais cinacalcet e evocalcet, e o medicamento intravenoso etelcalcetide.
b. tratamento cirúrgico
Paratireoidectomia total, paratireoidectomia total + autotransplante e paratireoidectomia subtotal são comumente realizadas. No Japão, a paratireoidectomia total + autotransplante é o procedimento cirúrgico mais realizado.
③ Resultados para cada método de tratamento para HPTS
a. Resultado do método de tratamento médico (calcimiméticos) 1. Resultados do tratamento com cinacalcetCinacalcet foi o primeiro calcimimético disponível. O cinacalcet suprime a produção de PTH agindo alostericamente nos receptores de Ca nas glândulas paratireoides [5]. O estudo MBD-5D no Japão mostrou que a combinação de cinacalcet e doses reduzidas de preparações de vitamina D não apenas aumentou o efeito de redução do PTH sérico, mas também mostrou a possibilidade de melhor controle do Ca sérico e do P sérico [6 ]. Como efeito direto do cinacalcet nas glândulas paratireoides, foi demonstrado que ele pode causar alterações histológicas nas glândulas paratireoides e reduzir o volume das glândulas paratireoides aumentadas [7, 8].
Os efeitos terapêuticos histológicos do cinacalcet no osso são demonstrados no Estudo de biópsia óssea para pacientes em diálise com hiperparatireoidismo secundário de doença renal em estágio terminal (BONAFIDE). Em pacientes com doença óssea de alta rotação, demonstrou-se que a administração prolongada de cinacalcet otimiza a taxa de formação óssea e também melhora os marcadores de alta rotação óssea e os achados do tecido ósseo [9]. . Em relação aos eventos clínicos de fratura, o desfecho secundário da Avaliação deTerapia com cloridrato de cinacalcetNo estudo Lower Cardiovascular Events (EVOLVE), a análise de intenção de tratar não mostrou diferença significativa entre os grupos cinacalcet e placebo, mas a análise pré-especificada de censura por atraso mostrou que o cinacalcet reduz significativamente o risco de fraturas [10]. Em relação ao efeito sobre a mortalidade e eventos cardiovasculares, que é o desfecho primário do estudo EVOLVE, a análise por intenção de tratar não mostrou que o cinacalcet foi eficaz, mas a análise de censura por atraso mostrou que o cinacalcet melhorou a mortalidade. [11] Além disso, em uma subanálise do estudo EVOLVE, nenhuma diferença significativa foi observada em eventos cardiovasculares ateroscleróticos, mas o cinacalcet foi considerado eficaz na melhoria de eventos cardiovasculares não ateroscleróticos, como morte súbita e insuficiência cardíaca [12]. Por outro lado, o estudo ADAVNCE também mostrou que o cinacalcet mais esteróis de vitamina D em doses baixas podem suprimir a calcificação cardiovascular em comparação com o tratamento apenas com esteróis de vitamina D em doses baixas através de dosagem flexível [13]. Estudos realizados no Japão e na Austrália também mostraram que reduziu a mortalidade e a mortalidade por eventos cardiovasculares [14, 15]. Também houve relatos de que o cinacalcet tem um efeitoefeito de melhoria da anemia[16]. No entanto, embora estes efeitos sejam observados, muitos sintomas gastrointestinais, como náuseas e vómitos, são observados, e tem sido apontado que o medicamento pode não ser totalmente tomado no final [11, 13, 17].
2. Resultados do tratamento com etelcalcetida
Após o medicamento oral cinacalcet, o etelcalcetido foi introduzido como medicamento intravenoso. Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e duplo simulado comparando cinacalcet e etelcalcetida foi realizado em pacientes com HPTS nos Estados Unidos, Canadá, Europa, Rússia e Nova Zelândia. Taxa de realização de reduçãoPTH séricoem 30% ou mais
Além da não inferioridade do etelcalcetido, a superioridade do etelcalcetido também é demonstrada na sua taxa de redução do PTH sérico em 30% ou mais e 50% ou mais [18]. Também foi demonstrado que o etelcalcetido reduz o FGF23 de forma mais significativa do que o cinacalcet [19]. O HPTS pode ser tratado mesmo em grupos de pacientes com baixa adesão medicamentosa ao cinacalcet.
A eficácia do etelcalcetido também foi demonstrada [20].
No entanto, semelhantes ao cinacalcet, foram observados sintomas gastrointestinais e a frequência foi quase a mesma que com o cinacalcet [18].
3. Resultados do tratamento com evocalcet
O evocalcet é o terceiro calcimimético oral a aparecer depois do etelcalcetido, que pode ser administrado por via intravenosa. O Evocalcet foi desenvolvido com o objetivo de reduzir os sintomas gastrointestinais causados pelo cinacalcet e etelcalcetida.
Uma comparação direta entre cinacalcet e evocalcet mostrou que o evocalcet não foi inferior ao cinacalcet na obtenção do controle do PTH intacto dentro da faixa alvo, esintomas gastrointestinaisforam 32,8% com cinacalcet. O Evocalcet apresentou redução significativa de 18,6% [21]. Além disso, foram observadas reduções comparáveis no FGF23, Ca sérico corrigido, P sérico e marcadores do metabolismo ósseo com cinacalcet e evocalcet, e bons resultados clínicos são esperados no futuro [21]. Espera-se também que a mudança de cinacalcet para evocalcet e o uso prolongado de evocalcet sejam seguros e eficazes [22].
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