A neutralização de autoanticorpos melhora o comprometimento capilar e os sintomas de fadiga após a infecção por COVID-19
Jun 13, 2022
As características clínicas da doença por coronavírus 2019 (COVID-19) são causadas pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave-2 (SARS-CoV-2). O manejo de infecção aguda é um problema de saúde substancial, e o desenvolvimento da síndrome de Covid-19 é extremamente desafiador para pacientes e médicos. Está associada a uma variedade de características como microcirculação capilar prejudicada,síndrome da fadiga crônica(CFS),Citocinas pró-inflamatóriase autoanticorpos funcionais direcionados a receptores acoplados à proteína G (GPCR-AAbs). Aqui, apresentamos um relato de caso de cura bem-sucedida de LCS com BC 007 (Berlin Cures, Berlim, Alemanha), uma droga de aptâmero de DNA com alta afinidade para GPCR-AAbs que neutraliza esses AAbs. Um paciente com histórico documentado de glaucoma, recuperado de COVID leve-19, mas ainda sofria deCFS, perda de paladar e microcirculação capilar prejudicada na mácula e região peripapilar. Ele foi testado positivamente para vários alvos de GPCR-AAbs. Dentro de 48 h após um único tratamento com BC 007, o GPCR-AAbs foi funcionalmente inativado e permaneceu inativo durante o período de observação de 4 semanas. Esta constatação foi acompanhada por uma melhoria constante dasintomas de fadigado paciente, paladar e microcirculação capilar retiniana. Portanto, a remoção do GPCR-AAb podemelhoraras características doCFS, como comprometimento capilar, perda de paladar eCFS.
Para mais informações sobre o tratamento CFS
INTRODUÇÃO
O coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) causou uma pandemia com problemas globais de saúde. Os sintomas durante a infecção aguda e mesmo após a doença por Coronavírus 2019 (COVID-19) e a síndrome de Covid-19 (LCS) são um desafio para cada médico. Mesmo a característica clínica da LCS resume uma ampla gama de sintomas; pode-se supor que a diversidade de mecanismos moleculares é a base para diferentes características clínicas da LCS (por exemplo, restrição pulmonar, endocardite, mal-estar, perda do paladar e comprometimento cognitivo). Uma dessas entidades clínicas pode ser induzida por mecanismos autoimunes, sendo proposto que esteja envolvido durante a infecção e posteriormente.1). Como nem todo paciente com doença de COVID-19 sofrerá de LCS posteriormente, pode haver uma suscetibilidade genética como base para a hiperestimulação do sistema imunológico (2). A ativação de mastócitos, a liberação de citocinas pró-inflamatórias, a formação de armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETosis) e a geração de autoanticorpos (AAbs) podem ocorrer nesta complexa interação imune e autoimune.3–8). Especialmente, AAbs direcionados a receptores acoplados à proteína G (GPCR-AAbs) foram observados nos soros de pacientes que se recuperaram de COVID aguda-19, com uma aparente ligação com a microcirculação sanguínea (8). Estudos recentes por angiotomografia de coerência óptica não invasiva (OCT A) sugeriram que mesmo meses após a COVID-19, a microcirculação capilar ocular é prejudicada (9, 36). Propomos que o comprometimento capilar pode ser induzido em parte pelo GPCR-AAb agonístico direcionado ao receptor ß2-adrenérgico (ß2-AR). Esta ligação já foi estabelecida em estudos clínicos para pacientes com glaucoma (37), que servem agora como base para identificar GPCR-AAbs como um potencial alvo terapêutico em pacientes com microcirculação capilar prejudicada após COVID-19. Aqui, apresentamos um relato de caso de um paciente com altos níveis de GPCR-AAbs, microcirculação capilar retiniana prejudicada e sintomas clínicos correspondentes de LCS. O paciente foi monitorado antes e após a neutralização dos GPCR-AAbs por um fármaco de aptâmero de DNA com alta afinidade para um GPCR-AAb, o BC 007.
RESULTADOS Relato de Caso
Um 59-homem de 17 anos com histórico de glaucoma sofreu de infecção por COVID-19 duas vezes. Nenhum sintoma grave foi monitorado durante as duas infecções por COVID-19 em relação à necessidade de hospitalização. A primeira infecção por COVID-19 ocorreu em 04/2020. Posteriormente, nenhum sintoma foi registrado pelo paciente. Após uma restauração cirúrgica por apneia do sono (setembro de 2020), ocorreu a perda do paladar, que melhorou nos meses seguintes, mas não atingiu a normalidade. Supunha-se que o paciente sofria de uma segunda infecção por COVID{10}} durante a virada do ano com deterioração da perda do paladar e síndrome de fadiga progressiva a partir de janeiro de 2021. Dois meses depois, surgiram sintomas neurológicos (nevoeiro cerebral , falta de concentração e desequilíbrios). Em maio de 2021, observou-se que os Critérios Canadenses eram 11, a Escala de Fadiga Chalder era 27 e o Bell Score era 70, limitando as atividades de vida cotidiana do paciente. Além disso, o sangue diastólicopressão aumentou (figura 1). Ser participante do Erlanger Glaucoma Registry (EGR, ISSN 2191-5008, CS-2011; NTC00494923) do Departamento de Oftalmologia da Universidade de Erlangen-Nürnberg, soropositividade de AAb visando ß2-AAb já se sabe que preexiste há 12 anos. Após a primeira infecção por COVID-19, o padrão AAb preexistente do paciente persistiu e AAbs adicionais direcionados ao receptor de angiotensina-1 (AT-1-AAb), 1-receptor adrenérgico ( {{0}}AAb), receptor MAS (MAS-AAb) e receptor2-muscarínico (M2-AAb) foram monitorados em um bioensaio de cardiomiócitos. A melhor acuidade visual corrigida (BCVA) foi de 0,8 (decimal, olho direito, OD) e 0,6 (decimal, olho esquerdo, OE). A pressão intraocular (PIO) foi de 13 mm Hg (OD) e 13 mm Hg (OE), respectivamente, sob colírio tópico antiglaucomatoso (Taflfluprost 15µg/ml; uma vez
um dia). Além disso, uma iridotomia com Nd:YAG, trabeculectomia e cirurgia de catarata já haviam sido realizadas no OE. O disco óptico apresentava alterações glaucomatosas [RE: I, LE: II, classificado segundo Jonas (10, 11)]. O defeito médio encontrado foi de 5,6 dB (RE) e 7,0 dB (LE), respectivamente. A tomografia de coerência óptica – angiografia (OCT-A) (Spectralis II OCT-A, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha) produziu uma microcirculação capilar prejudicada na mácula e na região peripapilar em comparação com os dados normativos.Figuras 2A–D). Nenhuma vacinação contra SARS-CoV-2 foi feita antes de um tratamento com BC 007. Considerando a soropositividade de ß2-AAb, AT-1-AAb, 1-AAb, MAS-AAb e M2-AAb e sua possível ligação com a microvasculatura retiniana prejudicada, juntamente com o paciente, decidimos realizar uma tentativa de cicatrização com o aptâmero BC 007 (Berlin Cures GmbH, Berlim, Alemanha). O objetivo era (1) eliminar AAbs contra GPCR-AAbs e (2) melhorar a microcirculação capilar prejudicada, medida por OCT-A. Além disso, pretendemos melhorar a síndrome da fadiga crônica (SFC). Após e durante a infusão de BC 007 (1350 mg em NaCl; por 75 min, posição supina), não foram observados efeitos colaterais graves. Soropositividade para ß2-AAb, AT-1-AAb, 1-AAb, MAS AAb e M2-AAb foi avaliado (Figura 3). A microcirculação capilar retiniana foi medida por OCT-A, pois a densidade dos vasos retinianos serve como um correlato para a microcirculação sistêmica.Figuras 2A–D). Os sintomas de fadiga crônica foram avaliados por três escores padronizados (Critérios Canadenses, Escala de Fadiga de Chalder e Pontuação de Bell;Figura 4). Tão cedo quanto 2 h após a infusão de BC 007, a atividade de ß2-AAb, AT-1-AAb, 1-AAb, MAS AAb e M2-AAb foram reduzidos e a densidade da mácula e dos vasos peripapilares aumentou. Um dia após a infusão de BC 007, observou-se que os GPCR-AAbs estavam no limite e, após 2 dias, nenhuma atividade funcional foi observada para todos os AAbs no bioensaio de cardiomiócitos (12). O paciente permaneceu soronegativo para ß2-AAb, AT-1-AAb, 1-AAb, MAS-AAb e M2-AAb até 4 semanas após a infusão de BC 007 (Figura 3). A melhora da microcirculação retiniana, observada logo após a infusão de BC 007, aumentou continuamente nos dias 1 e 2 e permaneceu em um nível constantemente aumentado na comparação ex ante durante o período de observação de 4 semanas (Figuras 2A–D).
FIGURA 2 |Medição de parâmetros oculares (microcirculação capilar,A–D; pressão intraocular,E): Microcirculação capilar da mácula e região peripapilar, digitalizada por tomografia de coerência óptica-angiografia (OCT-A): a densidade de vasos (VD) foi monitorada nas três camadas da mácula (plexo vascular superficial, SVP,A; plexo capilar intermediário, PIC,B; plexo capilar profundo, DCP,C) e região peripapilar(D). A densidade de vasos da mácula foi reduzida após a infecção por COVID-19 em comparação com os dados preexistentes de 2018. Após o tratamento com BC 007, o VD aumentou em todas as três camadas da mácula e região peripapilar, permanecendo estável pelo menos durante o período de observação de 4 semanas (cinza: faixa de DV em olhos normais, linha pontilhada: nível de referência de DV após infecção por COVID-19). Os dados do olho esquerdo são mostrados como a qualidade dos exames OCT-A do olho direito não foram exploráveis devido a uma fixação dificultada do paciente pela presença de catarata.(E) A pressão intraocular (PIO, mmHg; medida por tonometria de aplanação de Goldmann) foi monitorada antes e após o tratamento com BC 007; dados de referência de 2018 (EGR, ISSN 2191-5008, CS-2011; NTC00494923) foram apresentados: a PIO foi reduzida após o tratamento com BC 007, pois o nível da PIO estava estável, mas sem colírio para redução da PIO (olhos antiglaucomatosos gota antes do tratamento com BC 007: Taflfluprost 15µg/ml, uma vez ao dia; após tratamento com BC 007: sem terapia local de redução da PIO); w-semana; 1ª infecção por COVID-19: 04/2020; assumida 2ª infecção por COVID-19: virada do ano de 2021.
FIGURA 3 |Autoanticorpos (AAbs) contra receptores acoplados à proteína G (ß2-AAb, AT-1-AAb, 1-AAb, MAS-AAb e M2-AAb) antes (no dia da infusão, antes do tratamento, estrela única) e após o tratamento com BC 007 [após 2 h (estrela dupla), 1 dia, 2 dias e 1-4 semanas]: a atividade funcional do efeito cronotrópico positivo e negativo dos diferentes AAbs foi reduzida mesmo após 2 h e funcionalmente inativo pelo menos durante o período de observação de 4 semanas (cut-off 1,8 batimentos /15s); w-semana.
FIGURA 4 |A síndrome da fadiga crônica (CFS) foi avaliada pelos critérios canadenses, Chalder Fatigue Scale e Bell Score antes e após o tratamento com BC 007: CFS foi reduzido após o tratamento com BC {{8} }07, ausente após 4 semanas; quanto menor for o Canadian Criteria and Chalder Fatigue Scale, menor será o CFS; quanto maior o Bell Score, menor o CFS; w, semana; o intervalo das pontuações—Pontuação dos Critérios Canadenses: 0 (melhor)–34 (pior): Escala de Fadiga de Chalder: 0 (melhor)–33 (pior); Pontuação de Bell: 100 (melhor)–0 (pior).
Correspondendo ao aumento da microcirculação capilar da retina, os sintomas de fadiga do paciente melhoraram de forma constante (Figura 4). O nevoeiro cerebral, a falta de concentração e os desequilíbrios melhoraram continuamente e desapareceram após 4 semanas. Perda de sabor dissolvida. Como efeito colateral positivo, observaram uma diminuição da pressão intraocular (PIO) em ambos os olhos (Figura 2E). A PIO apresentou um seguimento estável, agora sem a terapia tópica de glaucoma preexistente. Na verdade, durante o período de observação de 4 semanas, o paciente foi liberado da medicação antiglaucomatosa. Além disso, a pressão arterial diastólica previamente elevada foi reduzida (figura 1).
DISCUSSÃO
A infecção por Corona Virus Disease 2019 foi classificada como um problema de saúde pandêmico em 2020. Além das características clínicas durante a infecção aguda por SARS-CoV-2 (por exemplo, complicações pulmonares, vasculite e tromboembolismo), os pacientes geralmente sofrem de LCS após a recuperação . Estudos recentes discutiram o envolvimento da autoimunidade durante e após a infecção por COVID- 19. A microtrombose (trombose imune) e a própria inflamação são desencadeadas nesta fisiopatologia complexa (13–15), potencialmente mediada por vários fatores de interação (por exemplo, liberação de tromboxano B2 mediada por IL-1, IL-6, ativação de células endoteliais, formações de armadilha extracelular de neutrófilos (NET) (7, 16– 18). Diferentes AAbs funcionais ativos e inativos foram observados nos soros de pacientes com COVID-19, visando SSA/Ro de 52 e 60 kDa (19) e interferon- (20).
Os AAbs funcionalmente ativos (ou seja, agonísticos) são de grande interesse, considerando seu potencial nocivo, e foram observados nos soros de pacientes após COVID-19 (8). Surpreendentemente, cada um desses GPCR-AAbs (ß2-AAb, AT-1-AAb, 1-AAb, MAS-AAb e M2-AAb) têm como alvo os receptores vasoativos. Uma ligação de ß2-AAb à microvasculatura da retina foi observada recentemente em pacientes com glaucoma (37). Os pacientes com ß2-AAb agonístico mostraram uma zona fóveo-avascular (FAZ, escaneada com OCT-A) comprometida, com foco no plexo capilar intermediário. Existem apenas duas regiões em humanos vivos, nas quais os microvasos capilares podem ser escaneados, monitorados, e quantificados de forma não invasiva: (1) dobra ungueal por microscopia, (2) retina por OCT-A. OCT-A é uma técnica inovadora, permitindo varreduras não invasivas do sistema capilar da retina com alta resolução (baixaµintervalo m). Até o momento, há apenas um dispositivo OCT A disponível (Spectralis II OCT-A), escaneando a região de interesse em três camadas microvasculares. Essas varreduras microvasculares de OCT-A se correlacionam bem com a anatomia humana (21). Um estudo anterior mostrou que, especialmente no plexo capilar intermediário (ICP) e na região peripapilar, uma densidade de vasos (VD) significativamente diminuída foi observada após COVID-19 em comparação com olhos saudáveis (36). Em casos de COVID grave-19 durante infecção aguda, as camadas microvasculares da retina adjacentes também foram prejudicadas (SVP, DCP). Além disso, esses achados retinianos foram ligados a marcadores de gravidade clínica (por exemplo, o nível mais alto de D-dímero e o nível mais alto de Glutamato-Piruvato Transaminase).
Assim, postulamos que a microcirculação retiniana e peripapilar prejudicada pode servir como um correlato para o estado de comprometimento capilar sistêmico com expressão focal possivelmente diferente após a infecção por SARS-CoV-2. Nossa hipótese é que os GPCR-AAbs vasoativos funcionais contribuem para o comprometimento da microcirculação. Além disso, dado o papel dos receptores ß-adrenérgicos na estimulação da produção de IL-6 (22), é plausível que a neutralização de GPCR-AAbs possa reduzir adicionalmente a inflamação residual mediada por IL-6-se presente. Essa via molecular certamente não é específica para COVID- 19. Pacientes com glaucoma são conhecidos por apresentar ß2-AAb agonístico, sendo associado ao aumento da PIO (23, 24) como uma imunoaférese inespecífica elimina o ß2- AAb funcional ativo acompanhado por uma diminuição da PIO e/ou vários colírios antiglaucoma (23). AT-1-AAb foi relatado anteriormente em soros de pacientes com hipertensão maligna ou pré-eclâmpsia (25, 26). ß2-AAb e M2-AAb já foram observados em pacientes com SFC, independente de COVID-19 (27). Assim, assumimos que existem vários gatilhos, estimulando o sistema imunológico (por exemplo, inflamação e isquemia) para gerar GPCR-AAbs.
Esses fatores coexistentes podem ser configurados como um círculo vicioso, já que o GPCR-AAbs tem atuado particularmente em regiões isquêmicas ou inflamatórias.28). Ligar e neutralizar os GPCR-AAbs seria uma ótima opção para eliminar sua atividade funcional em doenças com soropositividade de GPCR AAbs (23). BC 007 é um aptâmero que liga e neutraliza vários GPCR-AAbs. É um oligonucleotídeo (aptâmero) baseado em DNA de 15-mer não modificado, consistindo em nove guanosina (nucleosídeo de purina) e seis nucleosídeos de timidina (nucleosídeo de pirimidina) da seguinte sequência 5′ -GGT TGG TGT GGT TGG-3′ . Foi identificado para neutralizar um amplo espectro de GPCR-AAbs patogênicos (29, 30). O BC 007 está atualmente em um ensaio clínico de fase-2 para o tratamento de insuficiência cardíaca em pacientes soropositivos para ß1-AAb. BC 007 tem um perfil de segurança favorável e é bem tolerado como uma infusão intravenosa de até 1900 mg iv durante 75 min, conforme testado em um estudo de determinação de dose. Um efeito anticoagulante transitório (aumento leve a moderado de PTT, PT e INR) que normaliza imediatamente após o término da infusão foi uma reação colateral esperada. A tentativa de cura com BC 007 foi feita à medida que a gravidade do LCS aumentou durante 5 meses após a 2ª infecção por COVID-19 (ou seja, 13 meses após a 1ª infecção por COVID{16}}). Assim, assumimos que a redução de LCS é devido ao efeito da neutralização mediada por BC 007-de GPCR-AAbs e não devido a uma resolução de infecção. Anteriorem vitroexperimentos sugeriram que BC 007 não se liga e neutraliza anticorpos anti-SARS CoV-2 específicos (31). Como o paciente, apresentado neste manuscrito, era soronegativo para anticorpos anti-SARS CoV-2 específicos antes do tratamento com BC 007, não podemos abordar esse problema. Em conclusão, aqui, relatamos uma reversão notável de um LCS com uma variedade de características em um paciente com soropositividade para GPRC-AAbs pela neutralização desses GPCR-AAbs com o aptâmero, BC 007. A neutralização específica deste último melhorou o comprometimento microcirculação capilar da retina e sintomas de fadiga crônica, que surgiram de LCS. Paralelamente, a perda do paladar, os desequilíbrios e o nevoeiro cerebral desapareceram, e a PIO e a pressão arterial (diastólica) puderam ser reduzidas.
MÉTODOS Bioensaio de cardiomiócitos
Um bioensaio sensível estabelecido foi usado para a detecção dos GPCR-AAbs, pois o ELISA produziu uma alta especificidade em amostras de animais, mas não em amostras humanas (32). Espontaneamente, cardiomiócitos de ratos batendo foram cultivados por 4 dias e depois usados para os experimentos conforme descrito em detalhes (33). A taxa de batimento foi contada em seis campos selecionados do frasco de cultura colocado em uma platina aquecida de um microscópio invertido (37◦C) por 15 segundos. A preparação de IgG contendo AAb nos soros dos pacientes foi utilizada na diluição de 1:50. O bioensaio de cardiomiócitos foi incubado com os soros do paciente (por 60 min; diluição de 1:40). O ponto de corte encontrado foi de 1,8 batimentos/15 s.
Pontuações de Fadiga Crônica
Os escores de fadiga crônica (FC) foram usados da seguinte forma: Critérios Canadenses, Escala de Fadiga Chalder e o Índice de Bell. Quanto maior a diminuição nos Critérios Canadenses e na Escala de Fadiga Chalder, melhor são os sintomas de FC do paciente. Quanto mais aumenta a pontuação de Bell, melhor são os sintomas da SFC.
Tomografia de Coerência Óptica-Angiografia
A densidade de vasos retinianos (VD) foi escaneada com o Heidelberg Spectralis II (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha). Duas áreas anatômicas do olho foram monitoradas (ângulo de varredura: 15◦ × 15◦; tamanho da digitalização: 2,9× 2,9 milímetros; tamanho total da digitalização: 8,41 mm2; diâmetro do anel interno: 0,8 mm; diâmetro do anel externo: 2,9 mm): mácula e região peripapilar. Ao escanear a região da mácula, pode-se fazer uma subdivisão da região em três camadas microvasculares: plexo vascular superficial (SVP, espessura: 80µm), plexo capilar intermediário (ICP, espessura: 50µm), e plexo capilar profundo (DCP, espessura: 40µm).
Os microvasos peripapilares foram escaneados em um total camada fornecida pela empresa. As varreduras foram feitas na maior resolução lateral comercialmente disponível de 5,7µm/pixel. Após a verificação manual de segmentação ou artefatos corretos, a análise das varreduras foi feita pelo Erlangen-Angio Tool (EA-Tool; versão 3.0; Matlab, The MathWorks, Inc., R2017b), permitindo a quantificação de VD com alta reprodutibilidade e confiabilidade (34). O EA-Tool (versão 3.0) é um software avançado, que implementa um Sistema de Posicionamento Anatômico (APS, parte do Glaucoma Module Premium Edition [GMPE], Heidelberg Engineering, Alemanha). O módulo APS permite um alinhamento exato das varreduras OCT-A para o eixo individual Fovea-to Bruch's Membrane Opening-Center (FoBMOC) de cada paciente ("APS-ify"). Além disso, o avançado EA-Tool (versão 3.0) implementa a opção de analisar o VD peripapilar de acordo com os marcos BMO (VD peripapilar baseado em BMO), representando a borda exata da cabeça do nervo óptico. As coordenadas BMO e APS foram exportadas pelo software SPX1902 (software protótipo, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemanha) (35).
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