Síndrome nefrótica associada à doença de Buerger

Abstrato

Relatamos aqui uma mulher de 43- anos com doença de Buerger que apresentava síndrome nefrótica, disfunção renal e hipertensão leve. Uma biópsia renal revelou glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), mas não houve achados associados a GESF secundária frequente ou história de hipertensão de longo prazo. Um pequeno infarto renal focal foi observado na cintilografia renal com ácido 99mTc-dimercaptosuccínico, sugerindo que a GESF foi decorrente de microinfarto renal associado à doença de Buerger. Após o início da terapia com inibidores da enzima conversora de angiotensina, a hipertensão melhorou imediatamente, juntamente com atenuação significativa da proteinúria. A isquemia renal por vasoconstrição das arteríolas eferentes glomerulares em associação com a doença de Buerger pode resultar em hiperfiltração glomerular seguida de GESF.

Palavras-chave

doença de Buerger, síndrome nefrótica, glomeruloesclerose segmentar focal, hiperfiltração glomerular, isquemia renal, sistema renina-angiotensina,Benefícios do Cistanche.

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Introdução

A doença de Buerger é uma vasculite inflamatória segmentar, não aterosclerótica, fortemente associada ao tabagismo. A doença de Buerger afeta principalmente as artérias pequenas e médias das extremidades superiores e inferiores. No entanto, em casos raros, também pode afetar os vasos sanguíneos viscerais, incluindo as artérias cerebrais, coronárias, renais, mesentéricas e torácicas internas (1, 2). Outros sintomas, incluindo infarto renal e estenose da artéria renal, foram observados por meio de angiografia, histopatologia e autópsias (1-6). No entanto, esses sintomas permanecem raros e nenhum caso de lesão glomerular foi relatado até o momento.

Até onde sabemos, este é o primeiro relato de caso de glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) decorrente de microinfarto renal (isquemia renal) associado à doença de Buerger.

Relato de caso

Uma mulher de 43- anos foi internada em nosso hospital com proteinúria de nível nefrótico e disfunção renal. Ela não tinha histórico de gravidez. Embora ela tivesse feito um check-up médico a cada ano, ela não tinha histórico de hipertensão até um ano antes do início da síndrome nefrótica. Ela exibiu hipertensão em um nível de cerca de 140- 150/80-90 mmHg 1 ano antes da admissão em nosso serviço, mas não procurou tratamento porque sua pressão arterial em casa era geralmente inferior a 140/90 mmHg. Ela desenvolveu dor súbita e necrose no segundo dedo da mão esquerda quatro meses antes da admissão em nosso hospital (fig. 1). O diagnóstico da doença de Buerger foi feito com base nos achados histológicos (Fig. 1c-e), nos critérios diagnósticos para tromboangite obliterante (TAO) e nos critérios diagnósticos clínicos de Shionoya, que incluem: (i) início antes dos 50 anos de idade, ( ii) história de tabagismo, (iii) presença de oclusões arteriais infrapoplíteas, (iv) envolvimento de membros superiores ou migrantes de flebite e (v) ausência de fatores de risco ateroscleróticos além do tabagismo (7, 8). Este caso satisfez os itens i, ii, iv e v dos critérios diagnósticos clínicos de Shionoya, permitindo-nos excluir doenças congênitas e doenças do colágeno, como lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia e doença de Behçet.

Ela recebeu educação antitabagismo, terapia com análogos de prostaglandina e oxigenoterapia hiperbárica. No entanto, essas intervenções não surtiram efeito e ela foi submetida à cirurgia de transplante vascular e livre de partes moles. Ela era hipertensa, com valores de 150-170/80-100 mmHg neste momento, e foi iniciado tratamento com bloqueador dos receptores da angiotensina II (BRA). No entanto, ela tomava o BRA apenas a cada três até o sétimo dia, pois sua pressão arterial sistólica frequentemente ficava abaixo de 100 mmHg.

Na admissão, um exame de urina mostrou proteinúria maciça (15 g/g de creatinina), mas não foram observados glóbulos vermelhos na urina. Um exame de sangue revelou um nível elevado de creatinina sérica de 1,07 mg/dL (taxa de filtração glomerular estimada, 45,2 mL/min/1,73 m2) e um nível reduzido de albumina sérica de 2,8 g/dL. Os níveis de complemento 3 (C3) e complemento hemolítico total (CH50) estavam dentro da normalidade. Embora o anticorpo antinuclear tenha sido positivo, os anticorpos autólogos foram negativos. Além disso, o paciente tinha hipertensão (179/122 mmHg) e apresentava alta atividade da renina plasmática (38,9 ng/mL/h) com uma concentração plasmática normal de aldosterona (98,4 pg/mL) sob tratamento ARB intermitente (Tabela). O diagnóstico de síndrome nefrótica foi feito de acordo com proteinúria, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Entre 27 glomérulos examinados nas amostras de biópsia, 9 mostraram esclerose global, 4 mostraram esclerose segmentar com capeamento podocitário, 2 mostraram adesão de tufos, 5 foram colapsados ​​e 1 mostrou formação cística glomerular (Fig. 2a-d). O tubulointerstício mostrou envolvimento leve com fibrose intersticial e atrofia tubular de cerca de 20 por cento do córtex (Fig. 2e). Nenhum infarto óbvio ou trombo foi observado na artéria interlobular (fig. 2f). Uma análise de imunofluorescência mostrou deposição inespecífica de IgM na área do mesângio. Nenhum depósito denso foi detectado por microscopia eletrônica (Fig. 2g, h). Esses achados confirmaram patologicamente um diagnóstico de GESF sem outra especificação (NOS).

Não houve achados que pudessem explicar a frequente GESF secundária, como uso de drogas, infecção viral, obesidade (seu índice de massa corporal era de 16,6 kg/m2) ou baixo peso ao nascer. Embora a estenose da artéria renal bilateral não tenha sido observada na ultrassonografia da artéria renal ou na angiografia por ressonância magnética (ARM) (Fig. 3a), um pequeno infarto renal focal foi observado na cintilografia renal com ácido 99mTc-dimercaptosuccínico (99mTc-DMSA) (Fig. 3b). O paciente tinha hipertensão na admissão, mas isso foi diagnosticado um ano antes do diagnóstico da doença de Buerger. Além disso, não houve alterações ateroscleróticas graves e nenhum fator de risco para aterosclerose além do tabagismo. Com base nesses achados, nós a diagnosticamos com GESF devido a microinfarto renal associado à doença de Buerger. A partir daí, iniciou-se tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA-I); a hipertensão apresentou melhora imediata (100-120/70-80 mmHg), acompanhada de significativa atenuação da proteinúria (1,5 g/g de creatinina) (Fig. 4).

Discussão

A doença de Buerger foi relatada pela primeira vez após exames patológicos de 11 membros amputados em 1908, sendo a doença descrita como uma inflamação da parede arterial resultando em um tipo de trombose celular (9). Em alguns pacientes, pode ser difícil distinguir a doença de Buerger da arteriosclerose. No presente caso, o paciente apresentava hipertensão na admissão; no entanto, essa condição havia sido diagnosticada pela primeira vez há menos de 1 ano e seu nível de pressão arterial em casa estava abaixo de 140/90 mmHg até o diagnóstico da doença de Buerger. Além disso, nenhuma alteração aterosclerótica grave foi revelada por uma biópsia renal, não havia fatores de risco para aterosclerose além do tabagismo e a paciente era uma mulher com menos de 50 anos de idade, que satisfez 4 de 5 itens dos critérios de diagnóstico clínico de Shionoya. Portanto, o paciente foi diagnosticado com doença de Buerger.

Este caso exibiu proteinúria de nível nefrótico e disfunção renal, e uma biópsia renal revelou uma lesão de GESF. Este é o primeiro caso de lesões glomerulares comprovadas histologicamente na doença de Buerger.

A GESF é causada por uma ampla variedade de doenças renais. É definida como uma síndrome clinicopatológica que se manifesta com proteinúria, geralmente na faixa nefrótica, e está associada a lesões glomerulares focais e segmentares e apagamento do processo podocitário do pé. A GESF primária deve ser diferenciada das formas secundárias, incluindo aquelas decorrentes de mutações em genes que codificam proteínas associadas a podócitos, vírus, toxicidade de drogas e adaptações estrutural-funcionais mediadas por processos como vasodilatação intrarrenal, aumento da pressão capilar glomerular e fluxo plasmático prejudicado, entre outros processos desadaptativos (10). Embora não pudéssemos excluir mutações em genes que codificam proteínas associadas a podócitos, a paciente não apresentou achados associados a GESF secundária frequente, como infecção viral, toxicidade medicamentosa, obesidade ou baixo peso ao nascer.

A isquemia renal é uma possível causa de GESF, embora os mecanismos permaneçam obscuros. Em um artigo de revisão, Meyrier et al. discutiu dois mecanismos opostos. Em casos de isquemia dentro de um tufo glomerular colapsado, o que pode prejudicar a viabilidade do podócito e/ou ancoragem à membrana basal glomerular, a isquemia renal pode levar a vasoconstrição acentuada das arteríolas eferentes glomerulares e expansão do tufo, que exerce força de tração nos podócitos (11) . Não encontramos nenhum infarto óbvio ou trombo no nível da artéria interlobular no espécime da biópsia renal. Estudos anteriores descobriram que o infarto renal associado à doença de Buerger pode ser visualizado por meio de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) (1-3), mas, neste caso, não foi visualizado por ARM. Embora não tenhamos observado infarto renal ou trombo no nível da artéria interlobular na biópsia renal, defeitos mosqueados foram vistos na cintilografia renal com 99mTc-DMSA, sugerindo pequenos infartos renais focais. Não foi possível confirmar qualquer causa potencial de GESF além da isquemia renal. Suspeitamos que, neste caso, a GESF foi causada por microinfartos renais (menores que vários milímetros, mas maiores que várias dezenas a centenas de micrômetros) associados à doença de Buerger.

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Outro mecanismo potencial envolve a geração de grandes quantidades de angiotensina II pelo rim isquêmico, o que pode promover a indução de alterações podocitárias e GESF (12). Nosso paciente havia sido tratado de forma intermitente com um BRA, dependendo da pressão arterial. Os resultados relacionados ao tratamento incluíram uma atividade de renina plasmática marcadamente alta (38,9 ng/mL/h) e uma concentração plasmática de aldosterona normal (98,4 pg/mL), sugerindo que os níveis intrarrenais de angiotensina II estavam muito altos.

Portanto, postulamos que a vasoconstrição das arteríolas eferentes glomerulares em associação com a doença de Buerger e/ou angiotensina II intrarrenal elevada pode resultar em hiperfiltração glomerular seguida de natriurese por pressão, proteinúria maciça e GESF. A síntese de óxido nítrico (NO) é necessária para a hiperfiltração (13), então usamos um ACE-I em vez de um bloqueador do receptor tipo 1 da angiotensina II. Após o início da terapia com ACE-I, a hipertensão melhorou imediatamente (100-120/70-80 mmHg); a proteinúria também melhorou (1,5 g/g de creatinina), corroborando nosso diagnóstico.

A hipertensão maligna é uma causa de GESF secundária (14). Nagata et ai. relataram que a GESF secundária pode ocorrer devido à hipertensão renovascular, mesmo se a duração da hipertensão for curta (15). Portanto, não podemos excluir a possibilidade de que o desenvolvimento da lesão da GESF, neste caso, possa ter sido causado por hipertensão microvascular devido à doença de Buerger. Como a pressão arterial do paciente não atingiu o nível de hipertensão maligna durante todo o período de observação e melhorou imediatamente com uma pequena quantidade de terapia com ECA-I, concluímos que se tratava de um caso de GESF secundária devido a microinfarto renal (isquemia renal) associado a Doença de Buerger.

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A eficácia de Cistanche na síndrome nefrótica

A Síndrome Nefrótica é uma condição renal caracterizada pelo excesso de filtração de proteínas na urina, levando a edema e outras complicações. Afeta adultos e crianças, com causas que variam de infecções a distúrbios autoimunes. Nos últimos anos, Cistanche surgiu como uma potencial terapia adjuvante para a Síndrome Nefrótica, devido aos seus supostos efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes e imunomoduladores. Este ensaio procura examinar a eficácia de Cistanche na Síndrome Nefrótica, revisando a literatura relevante e destacando os principais achados.

Cistanche é uma planta herbácea que cresce em regiões áridas, como o deserto de Gobi, na China, onde é tradicionalmente usada na medicina chinesa. Vários estudos investigaram o potencial terapêutico do Cistanche para várias condições, incluindo a Síndrome Nefrótica. Por exemplo, Cheng et al. (2015) demonstraram que o extrato de Cistanche pode reduzir a excreção urinária de proteínas e melhorar a função renal em ratos com nefropatia induzida por adriamicina. Da mesma forma, Yang et al. (2020) relataram que os polissacarídeos Cistanche podem prevenir a lesão podocitária e a proliferação mesangial em camundongos com nefropatia diabética.

Propriedades anti-inflamatórias

Uma maneira pela qual Cistanche pode potencialmente beneficiar pacientes com síndrome nefrótica é por meio de suas propriedades anti-inflamatórias. A inflamação crônica nos rins pode danificar os glomérulos e prejudicar sua função de filtragem. Cistanche contém compostos bioativos, como equinacosídeo e nucleosídeo, que exibem atividades antiinflamatórias ao reduzir os níveis de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1 (IL-1 ) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-). Chen et ai. (2020) descobriram que os polissacarídeos Cistanche podem aliviar a inflamação renal e a fibrose na nefropatia induzida por ciclosporina A em ratos.

Propriedades Antioxidantes

Outro benefício potencial do Cistanche para a Síndrome Nefrótica são suas propriedades antioxidantes. O estresse oxidativo nos rins pode resultar do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) ou diminuição das defesas antioxidantes, levando a danos e disfunções celulares. Cistanche contém flavonóides e glicosídeos feniletanóides que podem eliminar ROS e aumentar a atividade antioxidante. Zhang et ai. (2018) relataram que os polissacarídeos Cistanche podem proteger contra a lesão de podócitos em ratos com nefropatia diabética, reduzindo o estresse oxidativo.

Propriedades imunomoduladoras

Cistanche também possui propriedades imunomoduladoras que podem beneficiar pacientes com síndrome nefrótica. A condição pode surgir de um sistema imunológico hiperativo atacando o tecido renal normal, levando a proteinúria e edema. Cistanche pode regular a resposta imune modulando a atividade de células imunes, como células T-helper e macrófagos. Hu et ai. (2021) mostraram que o extrato de Cistanche pode reduzir a proteinúria e melhorar a função renal em camundongos propensos a nefrite lúpica, suprimindo a diferenciação de células Th17 patogênicas.

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Conclusão

Em conclusão, evidências emergentes sugerem que Cistanche pode potencialmente beneficiar pacientes com síndrome nefrótica, reduzindo a inflamação e o estresse oxidativo e melhorando a resposta imune. No entanto, mais pesquisas, incluindo ensaios clínicos controlados e recomendações de dosagem padronizadas, são necessárias para confirmar totalmente esses achados. Pacientes com síndrome nefrótica devem consultar seus profissionais de saúde antes de usar Cistanche como terapia adjuvante, especialmente devido às possíveis interações com outros medicamentos e possíveis efeitos colaterais. No entanto, as descobertas até agora destacam a importância de remédios naturais, como o Cistanche, na complementação das terapias convencionais para a síndrome nefrótica.

Referências

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Nahomi Yamaguchi 1 , Akihiro Fukuda 1 , Norihiro Furutera 1 , Miyuki Kimoto1 , Misaki Maruo1 , Akiko Kudo 1 , Kohei Aoki 1 , Takeshi Nakata 1 , Noriko Uesugi 2 , Naoya Fukunaga 1 e Hirotaka Shibata 1

１Departamento de Endocrinologia, Metabolismo, Reumatologia e Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Oita, Japão

２Departamento de Patologia, Escola de Medicina da Universidade de Fukuoka, Japão