Doença renal relacionada a IgG4 com envolvimento extra-renal demonstrado em FDG PET/CT

Abstrato

A doença renal relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4) é uma entidade clínica relativamente rara e geralmente ocorre como uma manifestação extrapancreática de pancreatite autoimune relacionada a IgG4. Descrevemos os achados de imagem de um paciente que apresentou doença multiorgânica recorrente relacionada à IgG4, envolvendo rins/ureteres bilaterais, intestino delgado proximal e múltiplos linfonodos abdominais e extra-abdominais.

Palavras-chave

2‑Fluoro‑2‑desoxi glucose; imunoglobulina G4; doença renal relacionada à imunoglobulina G4; inflamatório; rim; tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada;Benefícios Cistanche.

Clique aqui para comprarSuplementos Cistanche

História do caso

Um homem de 52 anos com história de estenose biliar relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4), tratado com esteróides em 2017, apresentou aumento da frequência de evacuações e perda de peso por 2 meses. Os relatórios de sangue revelaram contagem média total de glóbulos brancos com aumento da contagem diferencial de eosinófilos - 13 por cento (média<6%), absolute eosinophil count ‑ 1190 cells (normal <450 cells/cumm), normal lactate dehydrogenase ‑ 142 IU/L (normal <450 IU/L), and elevated serum IgG4 subclass ‑ 353 mg/dL (normal range for >18 anos: 3–201 mg/dL). A análise de urina de rotina não revelou nenhuma infecção/proteinúria, e a citologia da urina foi negativa para malignidade. A biópsia guiada por colonoscopia foi sugestiva de colite. Dada a história conhecida de doença relacionada a IgG4, foi realizada tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) de 18F‑2‑fluoro‑2‑desoxiglicose (FDG) de corpo inteiro, que revelou captação de FDG no espessamento difuso da pelve de rins bilaterais [Figura 1a-g, setas amarelas, a pelve do rim esquerdo - SUV_máximo‑ 11.32] e ureter proximal bilateral [setas brancas, Figura 1e, ureter esquerdo ‑ SUV_máximo‑ 4,45] com lúmen urinário liso e patente [Figura 1b‑d, setas vermelhas]. Na furosemida pós-intravenosa (IV) tardia, as imagens de PET/TC tardia mostraram densidade de tecidos moles na pelve bilateral sem qualquer retenção tardia de contraste [Figura 1f, setas amarelas] e com captação persistente de FDG na pelve bilateral/parede ureteral [Figura 1g, ponta de seta branca]. Além disso, FDG PET/CT mostrou aumento da captação de FDG nos múltiplos gânglios mesentéricos/retroperitoneais/pélvicos aumentados (com estrangulamento de gordura mesentérica circundante) e espessamento leve da parede no intestino delgado proximal e intestino grosso proximal [Figura 2a-c, setas amarelas] . Aumento da captação extra-abdominal de FDG também foi observado nas amígdalas bilaterais e linfonodos axilares e cervicais aumentados bilaterais [Figuras 1a e 2d]. Dada a história do paciente, exames de imagem atuais e exames de sangue, um diagnóstico de recidiva da doença renal relacionada a IgG4 (IgG4‑RKD) foi estabelecido sem a necessidade de uma nova biópsia. O paciente foi tratado com corticosteróides que posteriormente apresentou boa melhora clínica.

Discussão

IgG4-RKD é uma doença relativamente recente reconhecida após muitos relatos associados à sua ocorrência em pacientes com pancreatite autoimune.[1,2] O reconhecimento precoce da doença é importante, pois é uma condição associada a uma resposta dramática a esteroides IV.[3 ] As características de imagem, melhor descritas na TC, são as características e muitas vezes a primeira manifestação reconhecida desta doença. O padrão mais comum relatado na TC parece ser múltiplas lesões arredondadas de baixa densidade no córtex renal bilateral. Outros padrões menos comuns relatados são aumento difuso de ambos os rins ou espessamento difuso da pelve com a superfície intraluminal lisa (como visto em nosso caso) ou, raramente, a doença pode se apresentar como uma massa renal hipovascular solitária. Essas características radiológicas, juntamente com os perfis sorológicos, podem ajudar a diferenciar a doença renal relacionada à IgG4 de outras doenças sistêmicas que simulam (como pielonefrite, linfoma, sarcoidose, vasculite, malignidades renais e doença de Castleman).[4,5]

IgG4‑related fibroinflammatory disease may virtually involve every other organ including the pancreas (most common), liver, bile ducts, stomach, salivary glands, thyroid, kidneys, and colon.[6‑8] Due to the same reason, the clinical symptoms are variable/nonspecific, often leading to delay in diagnosis and thereby threatening organ function. Growing evidence over the past half‑decade favors the use of PET/CT as a one‑stop shop for imaging IgG4‑related diseases for diagnosis, guiding biopsy, and treatment response evaluation.[9,10] Detecting extra‑renal involvement at baseline appears to be the most important indication of using FDG PET/CT in IgG4‑RKD.[11,12] Appropriate use of PET/CT should be guided by the serum IgG4 levels, as the probability of detecting multiorgan disease is >80% if the serum IgG4 levels are two times the upper limit of normal (i.e., >270 mg/dL, limite normal Menor ou igual a 135 mg/dL).[13] Outro uso potencial de FDG PET/CT nesta doença seria evitar o diagnóstico de tecidos invasivos, especialmente em situações de doença recorrente.

FDG PET/CT (tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose/tomografia computadorizada) é uma modalidade de imagem que tem sido usada há muitos anos na detecção de tumores e avaliação da resposta à terapia. No entanto, também foi reconhecida nos últimos anos como uma valiosa ferramenta de imagem na avaliação da doença renal relacionada a IgG4-(IgG4-RKD) com envolvimento extra-renal.

IgG4-RKD é cada vez mais reconhecida como uma doença inflamatória multissistêmica que pode afetar não apenas os rins, mas também outros órgãos, como pâncreas, glândulas salivares, sistema respiratório, retroperitônio, aorta, tecido periorbital e glândula tireoide . É caracterizada por infiltração linfoplasmocitária, fibrose, flebite obliterante e infiltração eosinofílica. A apresentação clínica pode variar e muitas vezes é inespecífica, o que dificulta o diagnóstico sem confirmação histológica.

Modalidades de imagem tradicionais, como ultrassom, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI), são frequentemente utilizadas na avaliação de IgG4-RKD. A TC fornece excelentes detalhes anatômicos do rim, mas perde informações críticas sobre a atividade metabólica, enquanto a RM carece de especificidade e depende do material de contraste de gadolínio. Devido a essas limitações, tem havido um interesse crescente em FDG PET/CT na avaliação de IgG4-RKD.

Herba Cistanche

FDG PET/CT permite a avaliação simultânea da atividade metabólica, localização anatômica e extensão da doença e pode ser especialmente útil na identificação de envolvimento extrarrenal em pacientes com IgG4-RKD. Essa técnica emprega fluorodesoxiglicose, um análogo da glicose marcado com o isótopo radioativo flúor-18, que é captado por células com altas taxas de metabolismo da glicose, como células malignas. Como tal, é eficaz na detecção de malignidade de baixo grau e desafios diagnósticos benignos, como a distinção entre IgG4-RKD e malignidade.

Uma das vantagens do FDG PET/CT na avaliação de IgG4-RKD é sua alta sensibilidade na detecção de envolvimento extra-renal. Em um estudo conduzido por Ebbo et al., FDG PET/CT demonstrou a capacidade de identificar manifestações extra-renais em 69 por cento dos indivíduos durante IgG4-doença relacionada (IRD), o que sugere que esta técnica é mais sensível do que métodos de imagem convencionais, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O estudo também mostrou que a FDG PET/CT pode ser útil para distinguir a Doença de Castleman multicêntrica (MCD) da IRD.

Além disso, a FDG PET/CT tem implicações importantes na identificação de padrões específicos de distribuição e diferenciação entre doença ativa e inativa e na orientação de modalidades de tratamento adequadas. Yan et ai. demonstraram em seu estudo retrospectivo que ^18F-FDG SUVmax na linha de base também pode prever o declínio da função renal ao longo do tempo antes que ocorram mudanças reais nos níveis de creatinina sérica.

A imagiologia FDG-PET também tem o potencial de prever os resultados terapêuticos em pacientes com IgG4-RKD mesmo antes dos tratamentos reais serem administrados (pré-tratamento). Um estudo mostrou que o índice de massa corporal (IMC) pré-tratamento foi negativamente correlacionado com vários resultados terapêuticos; assim, FDG PET/CT oferece um meio precoce de prever a progressão da doença de IgG4-RKD que é especialmente valioso na previsão da resposta ao tratamento e no rastreamento da eficácia de novos medicamentos.

Apesar dessas vantagens, a FDG PET/CT também apresenta algumas limitações. Devido à alta atividade de fundo em certos órgãos, como o cérebro e a bexiga urinária, pode haver desafios significativos na identificação de pequenos focos, especialmente quando localizados perto de regiões com captação de fundo relativamente alta. Além disso, a estimulação da captação de FDG pode variar dependendo do subtipo de IgG4-RKD que está sendo avaliado, principalmente para a variante 2 do tipo folicular.

Em conclusão, FDG PET/CT oferece uma valiosa ferramenta não invasiva no diagnóstico e avaliação de envolvimentos extra-renais de IgG4-RKD. Sua capacidade de detectar tumores ativos de baixo metabolismo e de alto metabolismo permite uma ferramenta de imagem eficaz e específica com ampla utilidade potencial no diagnóstico de IgG4-RKD em outros lugares. Sua alta sensibilidade e especificidade o tornam útil para distinguir IRD de MCD, orientando assim a modulação adequada do tratamento. O FDG PET/CT também oferece uma previsão precoce dos resultados terapêuticos, o que pode ajudar a monitorar a eficácia do tratamento e a progressão da doença ao longo do tempo. No entanto, suas limitações não são insignificantes e pode haver certos padrões de captação de FDG que requerem atenção especial na previsão do valor terapêutico. Ao todo, FDG PET/CT é uma modalidade de diagnóstico promissora e que, sem dúvida, continuará a ganhar importância no manejo clínico de pacientes com doença renal relacionada a IgG4-.

cistanche tubulosa

Declaração de consentimento do paciente

Os autores certificam que obtiveram todos os formulários de consentimento apropriados do paciente. No formulário, o(s) paciente(s) deu(m) seu consentimento para que suas imagens e outras informações clínicas sejam relatadas no diário. Os pacientes entendem que seus nomes e iniciais não serão divulgados e serão envidados os devidos esforços para ocultar sua identidade, mas o anonimato não pode ser garantido.

Como o extrato de Cistanche ajuda a melhorar a doença renal?

O extrato de Cistanche tem sido usado na medicina tradicional chinesa há séculos para melhorar a função renal. Vários estudos nos últimos anos mostraram que o extrato de Cistanche pode realmente ajudar a promover a saúde renal e melhorar a função geral dos rins.

Cistanche é uma erva natural amplamente cultivada e usada na China, Mongólia e outros países asiáticos. A erva contém uma variedade de compostos biologicamente ativos que podem contribuir para suas propriedades promotoras da saúde. Alguns dos principais constituintes bioativos encontrados no extrato de Cistanche incluem glicosídeos feniletanóides, iridóides, lignanas e polissacarídeos.

Uma das maneiras pelas quais o extrato de cistanche ajuda a promover a saúde renal é reduzindo o estresse oxidativo e a inflamação. O estresse oxidativo ocorre quando há um desequilíbrio entre radicais livres e antioxidantes no corpo, levando a danos e disfunções celulares. A inflamação crônica também pode contribuir para danos nos rins ao longo do tempo. Estudos demonstraram que o extrato de cistanche pode ajudar a reduzir o estresse oxidativo e a inflamação nos rins, promovendo assim sua saúde e função geral.

Além de reduzir o estresse oxidativo e a inflamação, o extrato de cistanche também demonstrou ter efeitos antifibróticos. A fibrose é a formação excessiva de tecido cicatricial nos rins, o que pode levar ao comprometimento da função renal. Estudos demonstraram que o uso do extrato de cistanche pode ajudar a inibir o desenvolvimento de fibrose nos rins, resultando em melhora da função renal e redução do risco de outras complicações relacionadas.

Extrato Cistanche também foi encontrado para ser eficaz na regulação da pressão arterial. A hipertensão arterial é um importante fator de risco para doença renal crônica, e muitas pessoas com problemas renais também sofrem de hipertensão. O extrato de Cistanche pode ajudar a regular a pressão sanguínea aumentando a produção de óxido nítrico, promovendo a vasodilatação e reduzindo a inflamação. Esses efeitos não apenas melhoram a função renal, mas também melhoram a saúde cardiovascular.

os efeitos de Cistanche no rim

Outra maneira pela qual o extrato de cistanche pode ajudar os rins é melhorando a função do sistema imunológico. Os rins desempenham um papel importante na regulação da função imunológica, e a disfunção do sistema imunológico pode levar a vários problemas renais relacionados. Foi demonstrado que o extrato de Cistanche melhora a função imunológica, aumentando a produção de anticorpos, estimulando a proliferação de glóbulos brancos e aumentando a atividade fagocítica. Esses efeitos podem ajudar a fortalecer o sistema imunológico e reduzir o risco de infecções ou outras complicações relacionadas aos rins.

Em conclusão, o extrato à distância oferece uma gama de benefícios potenciais para promover a saúde renal. Sua capacidade de reduzir o estresse oxidativo e a inflamação, inibir a fibrose, regular a pressão sanguínea e melhorar a função do sistema imunológico o torna um remédio natural promissor para indivíduos que procuram manter ou melhorar sua função renal. Como acontece com todos os suplementos de ervas, é importante consultar um profissional de saúde antes de incorporar o extrato de Cistanche à sua rotina para determinar se é seguro e apropriado para você.

Referências

1. Uchiyama-Tanaka Y, Mori Y, Kimura T, Sonomura K, Umemura S, Kishimoto N, et al. Nefrite tubulointersticial aguda associada a pancreatite autoimune. Am J Kidney Dis 2004;43:e18‑25.

2. Watson SJ, Jenkins DA, Bellamy CO. Nefropatia em doença sistêmica relacionada a IgG4. Am J Surg Pathol 2006;30:1472‑7.

3. Saeki T, Nishi S, Imai N, Ito T, Yamazaki H, Kawano M, et al. Características clinicopatológicas de pacientes com nefrite tubulointersticial relacionada a IgG4. Kidney Int 2010;78:1016‑23.

4. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, Chari ST. Envolvimento renal em pacientes com pancreatite autoimune: achados de imagem por TC e RM. Radiologia 2007;242:791‑801.

5. Kawano M, Saeki T, Nakashima H, Nishi S, Yamaguchi Y, Hisano S, et al. Proposta de critérios diagnósticos para doença renal relacionada a IgG4. Clin Exp Nephrol 2011;15:615‑26.

6. Obiorah IE, Henao Velasquez A, Özdemirli M. O espectro clínico-patológico da doença relacionada com IgG4. Balkan Med J 2018;35:292‑300.

7. Vadi SK, Parihar AS, Kumar R, Singh H, Mittal BR, Bal A, et al. Doença relacionada a IgG4 simulando carcinoma de cólon com carcinomatose peritoneal difusa em 18F‑FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2018;43:e247‑9.

8. Chandra P, Nath S, Jain D. Pancreatite, colangite e gastrite: O triunvirato da doença relacionada à imunoglobulina G4 identificada simultaneamente na tomografia por emissão de pósitrons 18F-fluorodesoxiglicose/tomografia computadorizada. Indian J Nucl Med 2019;34:335‑7.

9. Zhang J, Chen H, Ma Y, Xiao Y, Niu N, Lin W, et al. Caracterização de doença relacionada a IgG4 com 18F‑FDG PET/CT: um estudo de coorte prospectivo. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41:1624‑34.

10. Lee J, Hyun SH, Kim S, Kim DK, Lee JK, Moon SH, et al. Utilidade do FDG PET/CT para diagnóstico diferencial de pacientes com suspeita clínica de doença relacionada a IgG4. Clin Nucl Med 2016;41:e237‑43.

11. Fu Z, Liu M, Zhang J, Li Z, Li Q. Lesões renais relacionadas a IgG4 detectadas por 18F‑FDG PET/TC atrasada. Clin Nucl Med 2017;42:66‑7.

12. Krebs S, Monti S, Seshan S, Fox J, Mannelli L. Doença renal relacionada a IgG4 em paciente com histórico de câncer de mama: achados em 18F‑FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2016;41:e388‑9.

13. Inoue D, Yoshida K, Yoneda N, Ozaki K, Matsubara T, Nagai K, et al. Doença relacionada com IgG4: conjunto de dados de 235 doentes consecutivos. Medicina (Baltimore) 2015;94:e680.

Piyush Chandra, Satish Nath

Departamento de Medicina Nuclear, MIOT International, Chennai, Tamil Nadu, Índia