Manejo da hipertensão em pacientes com doença renal diabética

Contato: emily.li@wecistanche.com

Banerjee D, et al

Palavras-chave:diabetes, hipertensão, crônicarimdoença, diálise, inibidores da ECA, bloqueador do receptor de angiotensina

Abstrato

Diabéticorimdoençaé responsável por mais de 40% dos casos decrônicarimdoençaglobalmente. A hipertensão é um importante fator de risco para a progressão da doença renal diabética e a alta incidência de doenças cardiovasculares e mortalidade nestas pessoas. O manejo meticuloso da hipertensão é, portanto, crucial para retardar a progressão da doença.diabéticorimdoençae reduzir o risco cardiovascular. Evidências de ensaios clínicos randomizados diferem no diabetes tipo 1 e tipo 2 e em diferentes estágios da doença renal diabética em termos de pressão arterial alvo. Os agentes bloqueadores da renina-angiotensina reduzem a progressão dadiabéticorimdoençae eventos cardiovasculares em ambos diabetes tipo 1 e tipo 2, embora de forma diferente de acordo com o estágio decrônicarimdoença. Há evidências emergentes para o benefício do cotransportador sódio-glicose-2, antagonistas mineralocorticóides seletivos não esteróides e antagonistas do receptor de endotelina-A em retardar a progressão e reduzir eventos cardiovasculares na doença renal diabética. Esta diretriz do Reino Unido, desenvolvida em conjunto por diabetologistas e nefrologistas, revisou todas as evidências atuais disponíveis sobre o manejo da hipertensão na DKD para produzir um conjunto de recomendações individualizadas abrangentes para o controle da pressão arterial e o uso de agentes anti-hipertensivos de acordo com a idade, tipo de diabetes e estágio decrônicarimdoença.

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Introdução

Pessoas com diabetes ecrônicarimdoençacorrem risco de morbidade e mortalidade prematura em comparação com aqueles sem essas condições; predominantemente relacionados a eventos cardiovasculares, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca e acidentes vasculares cerebrais; para os quais a hipertensão é um fator de risco modificável comum (1). A doença renal em estágio final (ESKD) é outra complicação, mediada em parte pela hipertensão, e está associada à baixa qualidade de vida, múltiplas internações hospitalares e aumento da carga para os sistemas de saúde já sobrecarregados em todo o mundo (2,3). Com o aumento da prevalência mundial de diabetes tipo 2, a doença renal diabética (DKD) emergiu como um contribuinte significativo para o ônus da doença global (4). Isso atraiu pesquisas com novos agentes, como inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2i) e antagonistas dos receptores de mineralocorticóides não esteróides (MRA) nos últimos anos. Esses novos agentes demonstraram melhorar os resultados cardiorrenais com um efeito modesto na redução da pressão arterial (PA) (5, 6).

Os alvos da terapia e dos agentes utilizados para o controle da pressão arterial (PA) em pessoas com DKD evoluíram nos últimos 40 anos. Os agentes que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona demonstraram diminuir os efeitos cardiorrenais adversos além do efeito de redução da PA (7). No entanto, o controle intensivo da PA (PA sistólica<120 mmhg)="" has="" not="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mmhg)="" in="" people="" with="" diabetes="" (8).="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multi-morbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="">agudorimprejuízo(IRA) e hipercalemia (9).

A atualização de 2021 da diretriz da Joint Association of British Clinical Diabetologists e da UK Kidney Association (ABCD-UKKA) fornece orientação aos clínicos sobre o atendimento personalizado da hipertensão em pessoas com DKD, levando em consideração o tipo de diabetes (tipo 1 e tipo 2), idade, fase decrônicarimdoença(DRC) e grau de proteinúria.

A diretriz enfatiza a importância da medição e monitoramento precisos da PA, manejo não farmacológico, uso de agentes farmacológicos apropriados e metas de PA com base nas evidências disponíveis (Figura 1, Tabela 1).

Figura 1.

Metodologia

As recomendações são baseadas em uma revisão da literatura inicialmente entre outubro de 2013 e dezembro de 2016 e uma revisão mais detalhada até abril de 2021 para a atualização atual. Pesquisamos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Embase e Google Scholar e usamos os seguintes termos-chave: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, hipertensão, albuminúria, microalbuminúria, complicações microvasculares, nefropatia,crônicarimdoença, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina e antagonistas de mineralocorticóides. Os graus de recomendação variaram de 1 (recomendação forte) a 2 (recomendação fraca) e a qualidade da evidência correspondente foi: A (evidência de alta qualidade), B (evidência de qualidade moderada), C (evidência de baixa qualidade) e D ( evidência de qualidade muito baixa).

Medição da pressão arterial

O manejo da hipertensão em pessoas com DKD requer medições precisas da PA, monitoramento regular dos efeitos colaterais dos medicamentos e terapia personalizada. Sugerimos que as orientações da British and Irish Hypertension Society (BIHS) sobre medição padronizada e automatizada da PA sejam seguidas (https://bihsoc.org/wp-content/uploads/2017/11/BP-Measurement Poster-Automated-2017 .pdf). Os limites e alvos de PA nesta diretriz referem-se a leituras padronizadas de PA de consultório, a menos que especificado de outra forma. Incentivamos o automonitoramento da PA (em casa) usando um dispositivo validado que capacita os pacientes e melhora o controle da PA.

Manejo não farmacológico

A diretriz recomenda uma ingestão reduzida de sal, inferior a 90mmol de sódio por dia (<2g of="" sodium="" or=""><5g of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol="" less="" than="" 2="" units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" at="" least="" 30="" min="" daily="" for="" 5="" days="" of="" the="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" bmi="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">

Manejo da hipertensão em pessoas com diabetes tipo 1 e DRC G1-5 (sem diálise)

Recomendações

1 Em pessoas com diabetes tipo 1 e albumina urinária: relação creatinina (ACR) menor ou igual a 3 mg/mmol), recomendamos um limiar para terapia de pressão arterial de uma pressão arterial persistente na posição vertical (sentado ou em pé) maior maior ou igual a 140/90 mmHg (1B)*

Em crianças e adolescentes com diabetes tipo 1, o limiar para pressão arterial elevada é uma PA sistólica média e/ou PA diastólica maior que o percentil 95 para sexo, idade e altura da pessoa em mais de três ocasiões (1B).**

2 Recomendamos que a terapia com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) seja usada como agente de primeira linha para redução da PA e, se a terapia com IECA for contraindicada ou não tolerada, os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRAs) devem ser considerados (1B).

3 Na maioria dos adultos com diabetes mellitus tipo 1 e RAC persistente > 3 mg/mmol, recomendamos que a terapia com IECA seja considerada independentemente da PA e que a PA alvo na posição vertical seja menor ou igual a 130/80 mmHg em adultos mais jovens ( 1B), mas menor ou igual a 140/90 mmHg para maiores de 65 anos (2D). Recomendamos que a dose de IECA seja titulada até o máximo tolerado (1B).

4 Não há evidências atuais para apoiar o papel da terapia com IECA no controle da pressão arterial ou proteção renal em pessoas com diabetes mellitus tipo 1 que são normotensas e têm ACR na urina menor ou igual a 3 mg/mmol) (1C).

5 Existem algumas evidências para apoiar o uso de candesartan para prevenir o desenvolvimento ou progressão da retinopatia em pessoas com diabetes tipo 1 que são normotensas e têm ACR na urina menor ou igual a 3 mg/mmol) (1C).

6 Não há evidências sólidas para apoiar o papel do bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina (SRAA) em pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (1C).

7 Recomendamos que as pessoas com diabetes mellitus tipo 1 sejam aconselhadas a manter os medicamentos bloqueadores do SRAA durante os períodos de doença aguda (1C).

8 Recomendamos que as mulheres em idade fértil sejam encorajadas a manter os medicamentos bloqueadores do SRAA antes de considerar ativamente a gravidez (1B).

* Sugerimos um alvo de PA em posição vertical em adultos jovens de 120/80 mmHg e 140/90 mmHg para maiores de 65 anos (2D).

** Entre as idades de 30 a 65 anos, para algumas pessoas com maior risco ao longo da vida devido à idade mais precoce de início do diabetes tipo 1, pode ser apropriado atingir uma PA diastólica de<80>

The guideline recommends tight control of BP in those with significant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and ESKD (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycaemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining GFR(10). The recommended BP target in type 1 diabetics with ACR >3 mg/mmol é < 130/80mmhg;="" enquanto="" que="" o="" alvo="" é="">< 140/90="" mmhg="" quando="" acr="" é="" menor="" ou="" igual="" a="" 3="" mg/mmol.="" o="" limite="" para="" o="" tratamento="" e="" as="" metas="" em="" crianças="" é="" menor,="" conforme="" mostrado="" na="" figura="" 1.="" os="" resultados="" do="" estudo="" de="" acompanhamento="" de="" anos="" do="" estudo="" pittsburgh="" edc="" 25-apóiam="" uma="" meta="" de="" pressão="" arterial="" de="" 120/80="" no="" diabetes="" tipo="" 1="" com="" início="" na="" infância="" (11).="" no="" entanto,="" para="" adultos="" mais="" velhos,="" as="" metas="" são="" superiores="" a="" 130-139="" mmhg="" sistólica="" (12).="" com="" base="" nas="" evidências="" de="" ensaios="" clínicos="" randomizados="" (ecrs)="" de="" curto="" prazo,="" a="" diretriz="" recomenda="" inibidores="" da="" enzima="" conversora="" de="" angiotensina="" (ieca)="" como="" tratamento="" inicial="" da="" hipertensão="" e="" da="" proteinúria="" sem="" hipertensão;="" e="" bloqueadores="" do="" receptor="" de="" angiotensina="" (bra)="" se="" acei="" não="" for="" tolerado="" (13).="" o="" ieca="" não="" deve="" ser="" usado="" em="" indivíduos="" normotensos="" não="" proteinúricos,="" nem="" durante="" a="" gravidez,="" e="" precisa="" ser="" suspenso="" temporariamente="" durante="" uma="" doença="" aguda.="" não="" há="" evidências="" para="" apoiar="" o="" uso="" de="" ieca="" e="" bra="" juntos.="" o="" controle="" da="" pa="" a="" longo="" prazo="" é="" mais="" crítico="" do="" que="" o="" uso="" de="" um="" agente="" bloqueador="" específico="" do="">

Recomendações para o manejo da hipertensão e Raasi em pessoas com diabetes tipo 2 e DRC G1-3

1 Em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, recomendamos uma ingestão de sal de< 90="" mmol="" per="" day="">< 2="" g="" per="" day="" of="" sodium="" –="" equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">

2 Em pessoas com diabetes mellitus tipo 2, DRC e RAC urinário) menor ou igual a 3 mg/mmol), recomendamos que a PA alvo na posição vertical seja < 140/90 mmHg, utilizando terapia anti-hipertensiva nas doses máximas toleradas ( 1D).

3 In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR of >3 mg/mmol, sugerimos buscar uma PA alvo em posição vertical consistentemente < 130/80 mmHg, usando terapia anti-hipertensiva nas doses máximas toleradas (2D).

4 Não há evidências para apoiar a terapia com IECA ou BRA como agentes redutores da PA de primeira linha em comparação com outros agentes anti-hipertensivos em pessoas com diabetes tipo 2, função renal normal e ACR normal na urina (menor ou igual a 3 mg/ mmol) (1A).

5 Sugerimos que os IECAs (ou BRAs se os IECAs não forem tolerados) devem ser usados ​​preferencialmente em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e DRC que apresentam RAC na urina > 3 mg/mmol. Recomendamos que a dose de IECA (ou BRA) seja titulada até o máximo tolerado (2D).

6 Atualmente, não há evidências para apoiar o papel do monitoramento domiciliar ou ambulatorial da PA em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e DRC estágios G2 e G3 (1D).

7 Atualmente, não há evidências para apoiar o papel do bloqueio duplo do SRAA em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 e DRC estágios G1 a G3 (1B).

8 As metas de PA na posição vertical não devem ser inferiores a 150/90 mmHg em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com idade igual ou superior a 75 anos (2B).

9 Recomendamos que as pessoas com diabetes mellitus tipo 2 sejam aconselhadas a manter os medicamentos bloqueadores do SRAA durante os períodos de doença aguda e reiniciados 24 a 48 horas após a recuperação da doença (1C).

Recomendações para o manejo da hipertensão e Raasi em pessoas com diabetes tipo 2 e DRC G4 e 5 (sem diálise)

1. We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5, and ACR ≤3 mg/mmol when BP is >140/90 mmHg e apontar para uma PA de<140 0="" mmhg="" during="" therapy="">

2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5 and ACR>3 mg/mmol when BP is >130/80 mmHg e apontar para uma PA alvo<130 0="" mmhg="">

3. Recomendamos o uso de IECA (BRA se IECA não for tolerado) como agente redutor da PA de primeira escolha em pessoas com diabetes e DRC estágios 4 e 5 e micro/macroalbuminúria (1B).

4. Não recomendamos o uso de combinações de IECAs e BRAs em pessoas com diabetes e DRC estágios G4 e G5 (2B).

5. Sugerimos aconselhamento dietético, correção da acidose e terapia com diuréticos de alça para diminuir o potássio sérico conforme necessário em pessoas com diabetes e DRC estágios G4 e G5 para uso seguro de IECA (ou BRA) (não classificado).

6. Considere o uso de novos aglutinantes de potássio em pessoas com diabetes e DRC estágios G3b a G5 (sem diálise) se o potássio for 6 mmol/L ou mais, para uso contínuo e seguro de IECA (ou BRA), ou onde as pessoas não estão tomando ou apenas tomando bloqueio submáximo de SRAA por causa de hipercalemia (não graduada).

The recommendations for CKD stages G1 to G3 and G4 and G5 (non-dialysis) are similar, with subtle differences as suggested above. For those with ACR ≤3mg/mmol we recommend a target blood pressure of < 140/90 and < 130/80 if the ACR is > 3mg/mmol. There is no good evidence for tighter blood pressure control, though such evidence exists in people without diabetes. (8, 14) The guideline suggests the use of ACEi or ARB as the first choice antihypertensive agent in the presence of significant proteinuria i.e. ACR > 3mg/mmol titrating to maximum dose tolerated (15), but not in the absence of significant proteinuria (16). However, the guideline recommends against the use of dual ACEi and ARB therapy due to evidence suggesting the absence of benefit and the risk of potential harm mainly due to hyperkalemia (17). For older people (>75 anos) com DKD, que muitas vezes são frágeis e sofrem mais efeitos colaterais do tratamento anti-hipertensivo, o alvo é<150 mmhg="" systolic="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial="" (16,18).="" hyperkalaemia="" is="" common="" in="" ckd="" patients="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade="" (19).="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" dkd="" patients="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" [acei/arb="" ±="" spironolactone],="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" significant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" over="" 52="" weeks="">

Manejo da hipertensão e Raasi em indivíduos com diabetes dependentes de diálise

Recomendações

1 Recomendamos que a medição da PA domiciliar ou ambulatorial seja usada para monitorar a pressão arterial em pessoas com diabetes que estão em diálise (1C).

2 Quando a medição ambulatorial ou domiciliar da PA não for viável para monitorar a PA em pessoas com diabetes que estão em diálise, sugerimos o uso de medições padronizadas de PA pré, intra e pós-diálise para pessoas em hemodiálise e usando pressão arterial clínica padronizada medidas para pessoas que estão em diálise peritoneal (2D).

3 Recomendamos o controle de volume como gerenciamento de primeira linha para otimizar o controle da PA em pessoas com diabetes que estão em diálise (1B).

4 Sugerimos restrição de sal para<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">

5 Sugerimos uma PA interdialítica vertical alvo de < 140/90="" mmhg="" para="" pessoas="" com="" diabetes="" que="" estão="" em="" diálise.="" a="" individualização="" da="" meta="" de="" pa="" pode="" ser="" indicada="" em="" outras="" pessoas="" que="" estão="" sobrecarregadas="" com="" múltiplas="" comorbidades,="" a="" fim="" de="" reduzir="" os="" eventos="" adversos="" da="" redução="" da="" pa="">

6Recomendamos que a hipotensão intradialítica seja evitada em pessoas com diabetes que estejam em hemodiálise (1B).

7 Sugerimos o uso de IECAs ou BRAs (mas não em combinação), betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio para reduzir as complicações cardiovasculares em pessoas com diabetes e hipertensão que estão em diálise (2B).

8 Sugerimos o uso de diuréticos para remoção de líquidos e controle da PA em pessoas com diabetes que estão em diálise e têm função renal residual (2C).

Evidências de ECR para orientar o manejo da PA em pacientes em diálise, particularmente naqueles com diabetes, são escassas. Portanto, muitas das recomendações nesta seção são fracas e baseadas em evidências de baixa a muito baixa qualidade. O monitoramento preciso da PA é difícil em pessoas com diabetes em diálise devido à alteração do status do volume e à presença de neuropatia autonômica em muitos. Os melhores registros possíveis que se correlacionam com o monitoramento da PA de 24 horas são os registros de PA interdialíticos (21). Portanto, a diretriz recomenda o uso de PA domiciliar para monitoramento com uma meta de PA interdialítica inferior a 140/90 mmHg. O manejo meticuloso do volume de líquidos é sugerido como o primeiro passo no manejo da hipertensão em pacientes em diálise. Um estudo controlado randomizado de 150 pacientes em hemodiálise randomizados para um grupo de ultrafiltração adicional (40/100 tinham diabetes) ou grupo controle (19/50 tinham diabetes) mostrou melhora da PA com controle de volume (22). A diretriz aconselha evitar a hipotensão intradialítica, pois está associada ao aumento da mortalidade em pacientes em hemodiálise (23). Não há evidências suficientes de ensaios clínicos randomizados para fazer recomendações firmes sobre a escolha da medicação anti-hipertensiva. Betabloqueadores, agentes bloqueadores do SRAA e bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridínicos são escolhas razoáveis. Os diuréticos podem ser usados ​​em pacientes para ajudar na remoção de líquidos naqueles indivíduos com função renal residual (24) (Tabela 1).

Conclusão

As recomendações da diretriz ABCD-UKKA fornecem orientações que apoiam a terapia individualizada com alvos de PA que diferem de acordo com a idade, tipo de diabetes e estágio da DRC. A diretriz ABCD-UKKA é baseada nas melhores evidências disponíveis, embora menos evidências estejam disponíveis para estágios avançados de DRC devido à escassez de ECRs. A diretriz promove a prestação de cuidados centrados no paciente no estabelecimento de metas, o que proporciona aos pacientes os melhores resultados possíveis, mantendo uma boa qualidade de vida.

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