Requisitos de dados e otimização para programas de troca de rim

edmund.chen@wecistanche.com

Abstrato

Os Programas de Troca de Rins (KEP) são ferramentas valiosas para aumentar as opções de doadores vivostransplante renalpara pacientes em estágio finaldoenca renalcom um doador vivo imunologicamente incompatível. Maximizar os benefícios de um KEP requer um sistema de informação para gerenciar dados e otimizar transplantes. As especificações de entrada de dados dos sistemas que se relacionam com as principais informações sobre o grupo sanguíneo e os tipos de antígeno leucocitário humano (HLA) e anticorpos HLA são cruciais para maximizar o número de pares correspondentes identificados, minimizando o risco de falhas de correspondência devido a cruzamentos positivos imprevistos fósforos. Com base em uma pesquisa com oito empresas nacionais e uma transnacionalrimprograma de intercâmbio, discutimos os requisitos de dados para executar um KEP. Notamos grandes variações nos dados registrados por diferentes KEPs, refletindo práticas médicas variadas. Além disso, descrevemos como o sistema de informação apoia a tomada de decisão ao longo dessesrimprogramas de intercâmbio.

Introdução

Doador vivotransplante renal (LDKT) é o modo de tratamento preferido para pacientes que sofrem dedoenca renal(ESKD). O LDKT está associado a uma sobrevida superior a longo prazo do receptor e do enxerto em comparação com o falecidorimdoadores.1,2 Infelizmente, em até 50 por cento dos pares potenciais doador/receptor vivo apropriados, a incompatibilidade do grupo sanguíneo ABO ou a sensibilização do antígeno leucocitário humano (HLA) entre doador e receptor são as principais barreiras ao LDKT.3 Uma estratégia para superar As incompatibilidades HLA e ABO são através de umRimPrograma de Intercâmbio (KEP). No caso mais simples, os KEPs consideram pares de receptores e doadores incompatíveis. Dois pares são pareados se ambos os doadores forem compatíveis com o receptor do outro par. Dessa forma, ambos os destinatários recebem um LDKT.4,5 Esquemas mais elaborados são possíveis, incluindo ciclos mais longos de doações, doadores não direcionados, etc.6 KEPs foram estabelecidos em muitos países e possibilitam com sucesso um grande número de LDKTs adicionais.6 Devido para o sucesso desses KEPs, muitos países estão nos estágios iniciais de iniciar seus próprios KEPs.7 Este é um empreendimento desafiador, que pode ser facilitado aprendendo com os KEPs estabelecidos. Através do Fundo de Cooperação em Ciência e Tecnologia (COST), a União Europeia está a financiar a colaboração e a aprendizagem mútua sobre KEP, especificamente através da Rede Europeia de Colaboração na acção KEP COST (ENCKEP). O objetivo deste artigo é fornecer uma visão clara dos requisitos de dados e do sistema de otimização necessários para gerenciar adequadamente as atividades de correspondência em um KEP. O papel está organizado da seguinte forma. Nas próximas duas seções, damos uma descrição leiga da compatibilidade imunológica, pois isso é crucial para entender a importância de certos elementos de dados. Na quarta seção, discutimos os elementos de dados necessários para executar um KEP. O processo de otimização associado a rim programas de intercâmbio é descrito na quinta seção. A seção final contém as conclusões.

Palavras-chave:Programas de troca de rim, requisitos de dados, SISTEMAS de informação, doença renal, troca de rim

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Determinantes do grupo sanguíneo e da tipagem tecidual da compatibilidade imunológicaA compatibilidade imunológica enxerto-receptor entre umtransplante de rimcandidato (=destinatário) e um doador depende principalmente do tipo sanguíneo e do tipo de tecido HLA do doador e dos anticorpos do receptor contra o grupo sanguíneo e o tecido HLA. O tipo sanguíneo é o primeiro elemento a ser considerado na avaliação da compatibilidade. É determinado pela presença ou ausência de antígenos chamados A e B. As combinações desses antígenos definem os quatro tipos sanguíneos básicos O, A, B e AB. As células de um indivíduo com sangue tipo AB apresentam antígenos A e B. Enquanto para o tipo de sangue O, nenhum dos dois está presente. Os indivíduos produzem anticorpos contra A ou B se eles próprios não expressarem esses antígenos. Os anticorpos ABO no soro são formados em idade precoce; sua produção é estimulada quando o sistema imunológico encontra os antígenos do grupo sanguíneo ABO 'ausentes' em alimentos ou em microorganismos. Um doador geralmente pode doar umrima um receptor somente se este não possuir anticorpos contra os antígenos do doador. No entanto, o nível de anticorpos anti-grupos sanguíneos específicos (ABO-ab) não é o mesmo em todos os receptores. Alguns receptores podem ser submetidos a procedimentos de remoção ABO-ab pré-transplante, o que permite o transplante de um enxerto de um doador com um tipo sanguíneo incompatível. Em alguns casos, o título de ABO-ab é suficientemente baixo para permitir o transplante através da barreira do grupo sanguíneo sem remoção de anticorpos. tipos de sangue que é igual a um dos seguintes conjuntos: {{A}, {B}, {A mais B}}. Isso define explicitamente a aceitação do tipo sanguíneo do enxerto, que pode ser um superconjunto de tipos sanguíneos aceitos implicitamente com base no próprio tipo sanguíneo do receptor, conforme descrito acima. Quando um enxerto não é compatível com ABO com um determinado receptor, mas é de um dos tipos sanguíneos explicitamente aceitos, isso é chamado de correspondência ABO incompatível (ou correspondência ABOi).

Além da incompatibilidade do tipo sanguíneo, os pares doador-receptor também podem ser incompatíveis com o tipo de tecido, caso o receptor tenha desenvolvido anticorpos para pelo menos um dos antígenos que caracterizam o tipo de tecido do doador (anticorpos específicos do doador ou DSA). A compatibilidade do tipo de tecido está relacionada aos antígenos leucocitários humanos (HLA). A identificação de antígenos HLA é referida como tipagem HLA. A tipagem é feita tanto para o doador quanto para o receptor. Os antígenos HLA mais relevantes paratransplante renalsão HLA-A, B, C (antígenos de classe I) e HLA-DRB1, DRB3/4/5, DQA1, DQB1, DPA1, DPB1 (antígenos de classe II). Os antígenos da classe I são expressos em praticamente todas as células somáticas, incluindo o endotélio, bem como os linfócitos B e T, enquanto a expressão dos antígenos da classe II é restrita aos linfócitos B, células apresentadoras de antígenos (monócitos, macrófagos e células dendríticas) e linfócitos T ativados. Ao contrário dos anticorpos ABO, os anticorpos HLA geralmente estão ausentes em indivíduos normais. A produção de anticorpos é baseada no sistema imunológico encontrando previamente antígenos estranhos (alossensibilização). A alossensibilização geralmente ocorre devido à gravidez em mulheres, transfusões de sangue ou transplantes de órgãos anteriores. Se o nível de anticorpos direcionados a antígenos presentes no enxerto for muito alto, o sistema imunológico do receptor provavelmente rejeitará o enxerto. A probabilidade de rejeição pode ser testada antes do transplante de órgãos com o chamado 'teste de prova cruzada'. Uma prova cruzada envolve a colocação de soro do receptor (potencialmente contendo anticorpos anti-HLA específicos do doador) em linfócitos do doador. Uma reação citotóxica (considerada 'positiva') sugere a presença de DSAbs pré-formados, indicando incompatibilidade. A prova cruzada virtual é o processo de avaliação dos resultados dos ensaios de identificação de anticorpos HLA para prever os resultados de uma prova cruzada física.

Requisitos de teste de histocompatibilidade para KEPO objetivo da tipagem HLA é identificar quais variantes desses antígenos o doador e o receptor possuem. Historicamente, a tipagem HLA baseada em sorologia, que fornece tipagem HLA de baixa resolução, costumava ser o padrão-ouro para apoiar o transplante de órgãos sólidos de doadores falecidos. No entanto, alelos múltiplos (variantes de genes) podem ter a mesma especificidade sorológica, mas ainda provocar uma resposta de anticorpos diferente. Métodos modernos de tipagem baseados em DNA podem distinguir alelos individuais (variantes de genes)9 e permitir a tipagem HLA em alta resolução. que resultam em alterações na sequência de aminoácidos da proteína (antígeno HLA). As diferenças nos alelos HLA identificam variações nos resíduos de aminoácidos nas posições da sequência acessível ao anticorpo na superfície molecular da molécula HLA e, portanto, uma antigenicidade diferente. Referimo-nos a Marsh et al.11 para uma descrição detalhada das designações HLA. Uma classificação detalhada do HLA em baixa e alta resolução do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido pode ser encontrada no NHS.12 O teste de anticorpos é realizado exclusivamente em receptores. Os anticorpos HLA são identificados usando o método de perfil multianalito (Luminex), que detecta a reação de anticorpos no soro com antígenos específicos localizados em esferas. A força desta reação é avaliada semiquantitativamente por MFI (Median Fluorescence Intensity) para cada grânulo. Com base em valores de corte pré-determinados, o MFI é frequentemente usado como substituto para determinar se os antígenos são inaceitáveis. Referimo-nos a Sullivan et al.13 para uma discussão.

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Classificação de anticorpos reativos em painel (PRA) e PRA calculada (cPRA)Algumtransplante de rimos candidatos têm anticorpos contra antígenos teciduais HLA do doador devido também à sensibilização. O nível de alossensibilização dos pacientes é avaliado por uma medição denominada anticorpo reativo de painel (PRA). PRA é calculado a partir do resultado da prova cruzada com base no método de citotoxicidade. Ao testar o soro de um paciente contra um painel de linfócitos de doadores, PRA é a porcentagem de prova cruzada positiva sobre um número total de doadores testados. Quanto maior a pontuação do PRA, maior a probabilidade de o receptor ser incompatível com um enxerto aleatório. Recentemente, o conceito de PRA calculado (cPRA) foi introduzido para superar alguns pontos fracos da medição tradicional de PRA e para melhor utilizar os dados mais sensíveis produzidos pela tecnologia de fase sólida. cPRA é definida como a porcentagem de doadores que se espera que tenham antígenos HLA que são inaceitáveis ​​para um candidato. A abordagem envolve coletar uma amostra de fenótipos HLA do doador e observar diretamente a porcentagem de doadores incompatíveis para cada paciente com base em seus antígenos inaceitáveis. Com base em grandes bancos de dados de perfis de antígenos, um escore de cPRA é então calculado.14,15 Com base no escore de cPRA, um receptor pode então ser classificado como tendo um nível alto, intermediário ou baixo de sensibilização tecidual.

Requisitos de dados para KEPs Avaliamos as respostas a um questionário enviado aos países participantes da ação ENCKEP COST, sobre os dados registrados e usados ​​em seus KEPs para elaborar uma proposta sobre os requisitos de conjuntos de dados para registros nacionais de KEP (Tabela 1). As perguntas deste questionário podem ser encontradas no Apêndice. Os principais elementos de dados e suas relações foram identificados por meio desses questionários. A resposta mais detalhada foi obtida do Reino Unido na forma de um diagrama entidade-relacionamento, mostrado na Figura 1. Nesta seção, discutimos esses elementos de dados e os relatados por outros países. Conforme descrito acima, o ABO e as características imunológicas do receptor e do doador são fatores importantes na determinação de sua (in)compatibilidade. Informações precisas e detalhadas sobre essas características podem ser usadas para identificar incompatibilidades preliminares, sem a necessidade de realizar um teste de prova cruzada. Os dados ABO e imunológicos registrados variam de acordo com o país (Tabela 1). Essas diferenças refletem parcialmente diferentes preferências médicas, bem como restrições práticas.

Informação pessoal Os dados pessoais são necessários para identificar de forma inequívoca os doadores e destinatários. O conjunto mínimo de dados pessoais de doadores e receptores deve conter número de identificação, nome, sexo, data de nascimento, hospital de referência, relação entre o doador pretendido e o receptor e seu local de residência.

Grupo sanguíneo do doador e dados HLA Os dados sugeridosa serem registrados para todos os doadores são o grupo sanguíneo e a tipagem HLA. Em relação aos grupos sanguíneos do doador, recomenda-se a subtipagem do doador do tipo sanguíneo A caso transplantes incompatíveis ABO sejam considerados no KEP.16 Para receptores O, dependendo do título de anti-A, doadores do grupo sanguíneo A2 são aceitáveis, mas os doadores A1 geralmente não são . Há variabilidade significativa entre os entrevistados no conjunto de dados mínimo para registrar antígenos HLA. A adição de tipagem HLA de alta resolução reduz a probabilidade de correspondências cruzadas positivas. Na prática, a Austrália e a Escandinávia gravam exclusivamente a tipagem HLA de alta resolução, enquanto a Bélgica e Portugal utilizam exclusivamente a tipagem baixa. A Espanha permite que ambas as resoluções acomodem laboratórios HLA que não tenham uma alta resolução disponível. No Reino Unido, a maioria dos centros relata em alta resolução, mas estes são convertidos em níveis baixos para resolver a incompatibilidade HLA. Isso requer que o banco de dados possa lidar com os dois tipos de dados. Há também uma grande variabilidade em relação aos antígenos HLA registrados (Tabela 1). Todos os entrevistados registram HLA-A, B, DRB1 e DQB1. A maioria também registra HLA-C, DRB3/4/5 e DPB1. Apenas o KEP escandinavo e australiano registram todos os tipos de HLA (incluindo DQA1, DPA1).

Grupo sanguíneo do destinatário e dados HLACada entrevistado indicou que os receptores devem ter seu tipo sanguíneo e perfil de anticorpos HLA registrados. Os KPIs normalmente registram os anticorpos anti-HLA do destinatário. Para cada especificidade, os valores de MFI pela técnica Luminex são salvos. Uma vez que os níveis de anticorpos podem mudar ao longo do tempo, são necessários testes regulares. Na prática, os intervalos de reteste variam de 3 meses a 1 ano. Eventos potencialmente sensibilizantes requerem uma atualização dos níveis de anticorpos. Alguns KEPs oferecem a opção de listar explicitamente antígenos doadores HLA inaceitáveis, mesmo que o receptor não tenha anticorpos para esse antígeno específico. Por exemplo, no programa australiano, isso é usado para proibir o HLA do doador com alto risco de geração de anticorpos pós-transplante e é usado especificamente para fornecer melhores correspondências para pares compatíveis no KEP.19 Todos os programas usam cPRA para relatar o nível de Sensibilização HLA de um receptor. cPRA deve ser calculado por uma fórmula padronizada refletindo a população doadora dentro da área KEP. Calculadoras de organizações transnacionais, como Eurotransplant ou Scandiatransplant, podem ser usadas para homogeneizar informações entre países. Além disso, os receptores devem ter suas correspondências de tipo sanguíneo aceitáveis ​​e tipo de tecido HLA documentado. A maioria dos entrevistados só permite transplantes compatíveis com ABO dentro de seu KEP; assim, o tipo sanguíneo do receptor determina o tipo sanguíneo aceitável do doador. Os programas da Austrália, Espanha e Reino Unido permitem transplantes ABOi de baixo risco através do KEP. Esta prática requer que os grupos sanguíneos aceitáveis ​​sejam explicitamente registrados. Como em um KEP, a correspondência precisa principalmente evitar o emparelhamento de receptores com anticorpos HLA direcionados contra antígenos HLA presentes nos potenciais doadores, a tipagem HLA do receptor tem pouco peso. Portanto, o registro do antígeno HLA do receptor não requer necessariamente o mesmo nível de tipagem HLA exigido para os doadores. Se a inclusão de pares compatíveis for considerada, os destinatários também devem ser totalmente digitados em HLA em alta resolução. Finalmente, o motivo de uma prova cruzada positiva baseada em células entre um receptor e um doador em um par correspondente identificado por prova cruzada virtual deve ser registrado para evitar futuras quebras de correspondência devido ao mesmo motivo.16

Informações clínicasComo as informações clínicas sobre a situação da ESKD podem influenciar a prioridade do destinatário, é importante registrar o tempo e o tipo de tratamento de diálise, conforme relatado pela Holanda. Além disso, o status sorológico de citomegalovírus (CMV) de doadores e receptores deve ser registrado. Esta informação é importante porque a terapia antiviral profilática é usada, por exemplo, em transplantes de CMV mais doador para receptor de CMV. Da mesma forma, é desejável o status dos doadores para hepatite B e hepatite C e uma indicação se os doadores positivos para anticorpos do núcleo da hepatite B são aceitáveis ​​para os receptores.6 Informações clínicas sobre a anatomia do doador e do receptor podem ser importantes para alguns receptores (particularmente aqueles que aguardam segundo ou terceiro transplante). As regras de alocação garantem que os destinatários não correspondam a doadores comrimanatomia. Os dados sugeridos a serem registrados para o destinatário são a necessidade derimapenas, artéria única, veia única e veia longa. Os dados sugeridos a serem registrados para o doador são quaisrimpode ser doado, presença de artéria dupla e comprimento de veia para a direitarim. Levar essas informações em consideração desde o início diminuirá o número de transplantes cancelados por motivos médicos após a compatibilidade entre doadores e receptores.20 Algumas outras limitações relacionadas à doaçãorimtorná-los inadequados para todos os receptores (cistos, anatomia do ureter). Tais doadores não devem ser aceitos no KEP e devem ser regulados por políticas de aceitação, e não por regras de alocação (eg Melcher et al.21).

Doador e receptor Na forma mais básica de um KEP, um receptor está vinculado a um doador, conforme relatado pela maioria de nossos entrevistados. No entanto, relações mais complexas são possíveis. Por exemplo, pode existir mais de um doador ingressando no KEP vinculado a um único destinatário, ou podemos considerar doadores não direcionados. Uma forma flexível de organizar os dados do receptor e do doador, permitindo esses casos, é considerar estruturas de dados separadas do receptor e do doador. Para estruturas receptoras e doadoras, um elemento de dados é fornecido. Este elemento de dados mostra quaisquer links com, respectivamente, doadores e receptores no banco de dados. Por exemplo, o Reino Unido relatou usar esse sistema.

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Consenso sobre conjuntos de dados mínimosNotamos que há uma grande variação nos dados imunológicos registrados por diferentes países (ver Tabela 1). Essas diferenças geralmente refletem práticas médicas variadas. Por exemplo, os países que permitem transplantes incompatíveis com ABO por meio de seu KEP exigem dados adicionais para identificar quais transplantes incompatíveis com ABO são viáveis. Por esse motivo, encontramos pouco consenso em relação a um conjunto de dados 'mínimo' necessário para executar um KEP, pois os dados considerados essenciais para alguns países não são registrados por outros. Observamos que, com o tempo, os requisitos de dados dos KEPs aumentam, à medida que modos adicionais de transplante são incorporados. No entanto, adicionar elementos de dados adicionais ao conjunto de dados pode ser um processo demorado, pois o software precisa ser adaptado e testado. Por esta razão, defendemos a criação de bancos de dados e sistemas relacionados para considerar o maior número possível de elementos de dados, mesmo que ainda não sejam relevantes para as práticas atuais de KEP. Dessa forma, possíveis mudanças posteriores nas políticas médicas são menos prejudicadas por escolhas anteriores.

Requisitos de otimização para KEPsMuitas fases estão envolvidas na organização de transplantes dentro de um KEP. Primeiro, os dados médicos e imunológicos são inseridos no sistema. Esses dados são então analisados ​​para construir o modelo de otimização, para decidir quais transplantes serão planejados. Em seguida, esse modelo é resolvido e os transplantes propostos resultantes são submetidos a testes de prova cruzada. Dependendo do KEP, uma etapa de recurso pode seguir. Por fim, os relatórios são necessários para permitir a avaliação do programa. Nesta seção, primeiro detalharemos as partes tecnológicas de um KEP, que abordam muitas ou todas as fases, antes de entrar em detalhes mais profundos sobre algumas das fases individuais.

Usuários, interface do usuário e formatos de dados A autenticação do usuário deve ser gerenciada de acordo com as melhores práticas atuais para serviços online. Três papéis distintos que podem estar presentes em um KEP são: clínico, cientista de tipagem de tecidos e administrador. Cada par de doador-receptor pode ser gerenciado por seu próprio médico, que deve ser capaz de visualizar e atualizar quaisquer detalhes médicos relevantes para o doador ou o receptor. O clínico também deve ser capaz de visualizar as características de um doador atribuído ao seu receptor. Os cientistas de tipagem de tecidos devem ter acesso privilegiado para inserir e atualizar dados de grupos sanguíneos e HLA de doadores e receptores. Os administradores, uma autoridade central que gerencia um programa, devem ser capazes de executar e avaliar execuções correspondentes. Outras funções possíveis incluem funções de administrador/desenvolvedor de sistemas, para manter o sistema ou software. Esses usuários podem ser impedidos de acessar dados reais, mas podem acessar um conjunto de dados de teste para verificar a funcionalidade de todos os componentes. A maioria dos KEPs atuais oferece uma interface web aos usuários. Ele apresenta ao usuário os dados atuais e fornece um método simples para atualizar ou adicionar novos dados. A interface do usuário também pode incluir opções de integridade de dados e fornecer opções para os administradores modificarem determinados parâmetros nas fases de modelagem e resolução, como ciclo máximo ou comprimento da cadeia. O uso de arquivos de dados e formatos de dados comuns pode facilitar a colaboração entre vários KEPs. Ao usar um formato de dados comum, o software desenvolvido para um KEP pode ser adotado mais facilmente por outros, se necessário. Formatos de dados comuns também fornecem métodos para arquivar dados em várias fases dentro de um KEP para validação ou análise futura. A maioria dos KEPs existentes usa XML ou JSON para esses fins.

Interações com outros sistemasUm KEP pode interagir com sistemas de doadores falecidos, pois um candidato a transplante pode ser listado simultaneamente no KEP e no registro da lista de espera de doadores falecidos. Mais comumente, quando um receptor recebe um doadorrimatravés de um sistema de doação viva, eles serão temporariamente suspensos de um sistema de doador falecido. A suspensão da lista de espera de doadores falecidos é crucial em um KEP para evitar a quebra da cadeia pós-correspondência. Avanços recentes emrimintercâmbio aumentam a necessidade de comunicação entre os sistemas. Cadeias iniciadas por doadores falecidos21,22 aumentam a interação entre falecido erimsistemas de troca. Além disso, com a crescente colaboração transnacional em KEPs,23,24 as preocupações acima mencionadas também devem ser consideradas e abordadas. É possível inserir alguns dados (como tipagem HLA) diretamente do equipamento de diagnóstico, e se tais recursos estiverem disponíveis é importante verificar se o equipamento e o banco de dados podem se comunicar.

Banco de dados e fontes alternativas de dadosOs dados devem ser armazenados em um banco de dados confiável e fazer backup de acordo. O acesso a diferentes tipos de informação deve ser controlado por controles em nível de usuário. Para garantir que os dados corretos sejam armazenados no sistema, o banco de dados pode exigir a verificação da entrada de dados, quando a entrada manual de dados for necessária. Por exemplo, vários KEPs exigem que as atualizações de determinados dados sejam verificadas por um usuário independente. Tais procedimentos reduzem o risco de qualquer erro de transcrição. O rastreamento de acesso e modificações no banco de dados também pode garantir a integridade dos dados. Muitos dos dados exigidos por um KEP também são exigidos por programas relacionados (por exemplo, programas de doadores falecidos), portanto, para reduzir os custos de recursos e evitar erros de omissão, um KEP pode compartilhar um banco de dados comum entre esses programas ou sistemas podem ser colocados em local para garantir que todos esses bancos de dados se atualizem continuamente. A maioria dos nossos entrevistados relata que os dados são copiados do programa de doadores falecidos (por exemplo, Holanda), ou sistemas mais integrados onde o KEP faz uso do mesmo banco de dados (Scandiatransplant, Reino Unido).

Modelagem e resoluçãoO processo de otimização envolve três etapas: análise de dados, modelagem e resolução. Na primeira etapa, a compatibilidade preliminar entre receptores e doadores é determinada por meio de crossmatching virtual para produzir um gráfico de compatibilidade. A modelagem está intimamente ligada ao método de resolução. Os KEPs atuais usam um dos três paradigmas: enumeração completa, heurística e programação inteira. Em cada caso, o problema é formulado e uma solução é encontrada.25,26 A modelagem primeiro pega os dados do banco de dados e calcula as informações de compatibilidade. Muitas vezes esse resultado é apresentado na forma de um grafo de compatibilidade: um grafo onde cada vértice representa um receptor e seu(s) doador(es), e arestas ponderadas indicam compatibilidade entre um doador e um receptor. Esses pesos são calculados a partir de atributos de doadores e receptores e podem refletir, por exemplo, os níveis de prioridade do receptor com base no tempo de espera e no nível de sensibilização. Cada doador e receptor pode ser representado por um identificador anônimo, com apenas um conjunto mínimo de dados obrigatórios associados a cada um deles.25 Uma vez que uma corrida de correspondência tenha sido modelada, ela precisa ser resolvida. Este é o processo pelo qual uma solução ótima, compreendendo um conjunto de trocas, é determinada. A entrada para um solver inclui (mas não está limitada a) um gráfico de compatibilidade. Existem muitas maneiras de resolver um modelo, e a implementação real de um modelo geralmente está fortemente ligada à escolha do solucionador. O método mais simples é uma pesquisa exaustiva – uma pesquisa que encontra todas as possibilidades e as lista em ordem decrescente de preferência. Esses métodos geralmente são simples de implementar e não requerem bibliotecas externas. Como todas as soluções possíveis estão listadas, se uma prova cruzada positiva for detectada posteriormente, é simples começar a testar a próxima melhor solução. No entanto, esses métodos terão dificuldades em KEPs maiores. KEPs maiores usam, em geral, pacotes de solucionadores dedicados – pacotes de software de terceiros que usam várias técnicas especializadas para encontrar a melhor solução garantida. Esses solucionadores vêm em variantes gratuitas e comerciais.27–30 Em hardware moderno, uma execução de correspondência com até 200 pares doador-receptor, adequadamente modelados, pode ser resolvido em menos de um minuto usando solucionadores gratuitos (ver Mak-Hau26 e Dickerson et al.31). Os solucionadores comerciais oferecem desempenho superior, a um custo monetário, se necessário para programas maiores.

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Crossmatch final e transplantesO gráfico de compatibilidade é geralmente baseado em uma avaliação preliminar da compatibilidade imunológica. No entanto, uma vez que uma solução é proposta, geralmente é realizado o crossmatching laboratorial nos pares selecionados para o transplante. Isso pode desmascarar incompatibilidades imprevistas e impedir que transplantes associados aos pares identificados prossigam. O risco de correspondências cruzadas positivas pode ser reduzido, por exemplo, testando anticorpos DQA e DPA,17 mas nenhum sistema pode garantir nenhuma correspondência cruzada positiva. Diferentes KEPs podem ter métodos diferentes para resolver essas correspondências cruzadas positivas. Qualquer crossmatch positivo cancelará o ciclo ou cadeia a que pertence. Alguns KEPs mantêm uma lista exaustiva de todas as soluções ou permitem a rápida re-computação de soluções. Como resultado, eles podem testar iterativamente as melhores soluções até identificar uma sem qualquer correspondência cruzada positiva. Tal abordagem é difícil de implementar em KEPs maiores devido aos desafios organizacionais dos testes de cross-match. A maioria dos KEPs não tentará encontrar uma nova solução a partir de um gráfico de compatibilidade atualizado. Para reduzir as consequências de partidas cruzadas positivas, os KEPs podem recorrer a algumas regras que antecipam a possibilidade de falha.25

ComunicandoUma série de relatórios pode fornecer informações úteis sobre a eficácia e eficiência a longo prazo de um KEP. Estes devem incluir, mas não estão limitados ao número de correspondências que foram identificadas, bem como correspondências que procedem ao transplante; os níveis de cPRA de destinatários no pool e aqueles alocadosrim; a probabilidade de correspondência dos destinatários receberem umrim; o número de transplantes dentro de cada grupo sanguíneo, e entre cada par de grupos sanguíneos e os tempos de espera na diálise e o tempo de espera no programa KEP de cada receptor alocadorim.32

Conclusões  

Com base em pesquisas entre os KEPs associados à ação ENCKEP COST, encontramos um consenso limitado sobre os requisitos de dados. Todos os países compartilham um núcleo comum, incluindo identificação de doadores e receptores, tipo sanguíneo e algumas informações HLA (A, B, DRB1, DQB1), embora KEPs maduros indiquem que a tipagem estendida de alta resolução do segundo campo dos pares doador-receptor em todos os Os loci HLA são relevantes para a correta avaliação da DSA. Além desse núcleo, as diferentes práticas médicas empregadas nos vários KEPs resultam em diferentes necessidades de dados. Alguns países relatam expandir os dados que registram à medida que o programa amadurece. Além disso, incorporar modos adicionais de transplante (ABOi, pares compatíveis, etc.) requer dados adicionais. Por esse motivo, defendemos a inclusão do maior número possível de elementos de dados, para poder lidar com as crescentes necessidades de dados à medida que as práticas médicas mudam no programa. Além disso, o aumento da disponibilidade de dados permite uma cooperação internacional mais fácil com países cujos programas exigem essas informações. A estrutura geral dos sistemas de informação é semelhante em todos os KEPs. Normalmente envolve a coleta de dados medicamente relevantes e, em seguida, transformá-los em um modelo cuja solução é usada para combinar doadores e receptores no KEP para identificar possíveis transplantes. Além disso, esses sistemas geralmente têm opções para lidar com falhas de correspondências atribuídas.