Resultados clínicos de longo prazo da revascularização da artéria coronária guiada por reserva de fluxo fracionado na doença renal crônica

Abstrato:A intervenção coronária percutânea guiada por reserva de fluxo fracionado (FFR) mostrou resultados clínicos favoráveis ​​em longo prazo. No entanto, existem dados limitados avaliando a avaliação do FFR entre osdoença renal crônica(DRC) população. Este estudo teve como objetivo avaliar os resultados clínicos em longo prazo da revascularização coronariana guiada por FFR empacientes com DRC. Um total de 242 pacientes com DRC submetidos à avaliação FFR foram analisados ​​retrospectivamente. Os pacientes foram divididos em dois grupos: revascularização (FFRMenos que ou igual a{{0}},80) e não revascularização (FFR > 0,80). O desfecho primário foi o composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal e falência do vaso-alvo (TVF). O principal endpoint secundário foi TVF. O modelo de regressão de Cox foi utilizado para avaliação de risco. Com 91% dos vasos isquêmicos revascularizados, o grupo de revascularização apresentou riscos mais elevados tanto para o desfecho primário (taxa de risco ajustada [aHR]: 2,06; intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,07–3,97;p = 0,030) e endpoint secundário principal (aHR: 2,19, IC 95%: 1,10–4,37;p = 0.026), durante um acompanhamento médio de 2,9 anos. Este resultado foi consistente entrediferentes gravidades de DRC. Em pacientes com DRC,isquemia funcionalna estenose da artéria coronária foi associada a resultados clínicos ruins, apesar da revascularização coronariana.

Palavras-chave:doença renal crônica; resultado clínico; reserva de fluxo fracionária; revascularização

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1. Introdução

A carga global dedoença renal crônica(DRC) aumentou e é acompanhada por um importante fator de risco para doenças cardiovasculares [1]. A DRC afeta 1 em cada 10 adultos de diferentes raças em diferentes países [2]. Pacientes com DRC apresentam maior prevalência de mortalidade cardíaca e doenças cardiovasculares [3,4]. Portanto, a triagem paradoença arterial coronária(DAC) e a otimização da revascularização coronária são questões importantes na população com DRC. Recentemente, o estudo Internacional de Eficácia Comparativa em Saúde com Abordagens Médicas e Invasivas – Doença Renal Crônica (ISCHEMIA-CKD) não mostrou nenhum benefício de uma estratégia invasiva inicial emCAD estávelcomDRC avançadae isquemia moderada a grave em comparação comterapia médica inicial[5]. No entanto, a ferramenta de triagem neste estudo não foi invasiva e envolveu principalmente estudos de imagem nuclear, que forneceram valor preditivo abaixo do ideal para DAC obstrutiva na DRC [6].

Oreserva de fluxo fracionária(FFR) é um índice fisiológico invasivo, definido como a razão entre a pressão distal média (distal à lesão estenótica, Pd) e a pressão proximal média (pressão aórtica, Pa) na artéria coronária enquanto o fluxo hiperêmico máximo é alcançado [ 7]. Atualmente, o FFR é altamente recomendado para avaliar a relevância hemodinâmica da estenose de grau intermediário da artéria coronária epicárdica na diretriz de revascularização miocárdica [8]. A intervenção coronária percutânea (ICP) guiada por FFR demonstrou ser superior à ICP guiada por angiografia em termos de risco de acompanhamento de eventos cardíacos adversos maiores (MACEs) por até 2 anos [9]. Os pacientes submetidos a ICP guiada por FFR tiveram um resultado MACE não inferior em comparação com pacientes com estenose hemodinâmica insignificante apenas com terapia médica e um resultado MACE superior em comparação com pacientes com estenose hemodinâmica significativa apenas com terapia médica [10]. No entanto, houve apenas uma pequena parcela da população com DRC incluída nestes ensaios clínicos. Em pacientes com DRC, a reserva de fluxo coronariano (RFC) diminuiu na DRC leve e atingiu seu ponto mais baixo na DRC avançada [11]. O baixo CFR foi altamente correlacionado com a disfunção microvascular, o que pode ter causado hiperemia subótima durante a avaliação do FFR e influenciado a precisão do valor do FFR. Consequentemente, o benefício clínico da avaliação do FFR em pacientes comDRCé incerto. Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia da revascularização da artéria coronária guiada por FFR em pacientes com DRC, incluindo aqueles com doença renal terminal. Devido à discordância entre o índice fisiológico de repouso e o FFR na DRC, foram calculadas a acurácia e o ponto de corte ideal para prever desfechos clínicos.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho e disciplinas do estudo

Este foi um estudo retrospectivo realizado no Hospital Universitário Nacional de Taiwan e sua filial afiliada em Hsinchu. Os sujeitos do estudo foram selecionados de acordo com reivindicações médicas para um fio-guia de monitoramento de pressão (fio de pressão Certus ou Aeris; St. Jude Medical Inc., St. Paul, MN, EUA). O diagrama do fluxo dos pacientes é mostrado na Figura 1. Após revisão dos prontuários, 67 pacientes foram excluídos pelos seguintes critérios: estenose aórtica grave, estenose do óstio aortocoronário, ponte miocárdica, mau posicionamento do sensor de pressão ou dados incompletos do FFR. Além disso, foram excluídos 644 pacientes com função renal normal, 5 pacientes que faleceram antes da alta e 1 que não apresentou revascularização coronariana (FFR menor ou igual a 0,75). A DRC final (definida como uma taxa de filtração glomerular estimada<60 mL/min/1.73 m2 ) cohort enrolled 242 patients with 319 vessels (Figure 1). The formula for diet modification in renal disease was used to calculate the estimated glomerular filtration rate. The severity of CKD was characterized as mild CKD (Stage 3a), moderate to advanced CKD (Stage 3b–5), or dialysis-dependent CKD, which was defined as an estimated glomerular filtration rate of 45–60 mL/min/1.73 m2, and an estimated glomerular filtration rate of 0–45 mL/min/1.73 m2, and dependence on dialysis, respectively.

2.2. Coleta de dados e aprovação ética

Os dados da população do estudo foram extraídos principalmente do banco de dados médico integrado do Hospital Universitário Nacional de Taiwan. Os detalhes deste banco de dados foram introduzidos anteriormente [12]. Os pacientes neste banco de dados podem ser vinculados ao Registro Nacional de Óbitos de Taiwan por meio de números de identificação do paciente para obter a data e a causa da morte [13]. Para otimizar a precisão das informações do banco de dados e do Registro Nacional de Óbitos de Taiwan, as revisões de prontuários foram conduzidas por dois cardiologistas experientes (CBJ e JWC), com foco especial nas causas de readmissão devido a eventos cardiovasculares. Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional (nº 201910092RINC) do Hospital Universitário Nacional de Taiwan, Taipei, Taiwan, e a exigência de consentimento informado foi dispensada. Todos os métodos foram realizados pela Declaração de Helsinque e regulamentos.

Figura 1. Diagrama do fluxo do paciente. A coorte final consiste em 242 pacientes; 44% apresentam isquemia funcional com FFR menor ou igual a 0,8. *Conta por embarcação, caso contrário conta como por pessoa. Abreviaturas: TFGe, taxa de filtração glomerular estimada; FFR, reserva de fluxo fracionada; NTUH-IMD, banco de dados médico integrado do National Taiwan University Hospital.

2.3. Resultados e Acompanhamento

O desfecho primário foi o desfecho composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal e insuficiência do vaso-alvo (TVF). O principal objetivo secundário foi a falha do vaso alvo. Os desfechos secundários adicionais foram os componentes do desfecho primário, morte por todas as causas e desfecho composto de morte cardíaca e infarto do miocárdio não fatal. A definição de eventos clínicos foi a mesma descrita anteriormente [14]. TVF foi definida como revascularização do vaso alvo causada por isquemia clínica ou infarto do miocárdio. O início do período de acompanhamento foi a data da avaliação do FFR, enquanto o final foi a data do óbito, a data do evento clínico ou 4 de outubro de 2019, o que ocorrer primeiro

2.4. Métodos estatísticos

O método estatístico tabular (por exemplo, médias apresentadas com um erro padrão para variáveis ​​contínuas ou contagens com porcentagens para variáveis ​​categóricas) foi utilizado para apresentar as características basais e os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo revascularização (FFR < {{{{ 3}}}}.8) e o grupo sem revascularização (FFR > 0,8). Comparamos as diferenças entre os dois grupos usando o teste de soma de postos de Wilcoxon para variáveis ​​contínuas e o teste qui-quadrado para variáveis ​​categóricas. Primeiro verificamos a suposição dos riscos proporcionais. Em seguida, realizamos as análises inferenciais primárias para os incidentes de todos os desfechos clínicos, condicionais às variáveis ​​exploratórias (FFR, idade, doença renal de segundo estágio, insuficiência cardíaca, doença do tronco principal esquerdo ou triarterial, vaso alvo com tronco principal esquerdo ou óstio /parte proximal da artéria descendente anterior esquerda, hemoglobina e o termo de interação da doença renal em estágio terminal e hemoglobina) e contando com o modelo de riscos proporcionais de Cox acompanhado de limites de confiança de 95%. Para avaliar o desempenho discriminativo do FFR, as curvas características de operação do receptor dependentes do tempo foram calculadas em pontos de tempo específicos usando o método de ponderação de probabilidade inversa de censura [15]. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SAS versão 9.4 (SAS Institute, Cary NC, EUA).