Nefropatia isquêmica causada por aterosclerose, escolha terapia medicamentosa ou terapia intervencionista?

O que é doença renal isquêmica?

A nefropatia isquêmica refere-se especificamente às alterações hemodinâmicas causadas pela estenose da artéria renal (EAR) e causa diminuição da taxa de filtração glomerular [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >40 anos, a estenose aterosclerótica da artéria renal (ARAS) chega a 94,7 por cento , o que está intimamente relacionado às mudanças nos padrões de vida e dieta das pessoas e ao envelhecimento da população nos últimos anos, especialmente intimamente relacionado aos seguintes fatores: idade avançada, história de tabagismo, hiperlipidemia, diabetes, diminuição da função renal, etc., enquanto displasia de fibras musculares, múltiplas grandes artérias A inflamação é a principal causa de doença em pessoas com menos de 40 anos [1, 2].

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Manifestações clínicas

A principal manifestação clínica da ARAS é a hipertensão, que pode se manifestar como nova hipertensão, exacerbação da hipertensão existente ou até mesmo hipertensão maligna. A principal manifestação do rim é a insuficiência renal crônica. Alguns pacientes podem ter proteinúria, mas geralmente não excede 1g/dia. Se a hipertensão progredir rapidamente, a quantidade de proteinúria pode aumentar significativamente e até mesmo proteinúria na faixa da síndrome renal pode aparecer. Com o controle da pressão arterial, a quantidade de proteinúria também diminuirá.

Diagnóstico

Angiografia por subtração digital

Atualmente é o padrão ouro para o diagnóstico de estenose da artéria renal. Ele pode exibir claramente a estrutura anatômica da artéria renal e refletir a localização, grau e extensão da lesão. No entanto, o exame é caro e traumático, e a injeção de meio de contraste pode causar nefropatia induzida por contraste e agravar a isquemia renal.

Ultrassom da Artéria Renal

É uma triagem comum de primeira linha que pode avaliar o grau e a localização da estenose. Tem as vantagens de ser não invasivo, seguro e conveniente, mas é facilmente afetado por muitos fatores, como respiração, obesidade, gases intestinais, grau de estenose, qualidade do equipamento e experiência do operador. A ultrassonografia duplex pode não apenas avaliar a estrutura anatômica da artéria renal, mas também exibir alterações no fluxo sanguíneo, e sua sensibilidade para detecção de RAS é significativamente maior do que a ultrassonografia da artéria renal.

Tomografia da artéria renal (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 por cento, e a artéria renal e a artéria renal acessória podem ser claramente exibidas, e a imagem reconstruída pode ser exibida em três dimensões, o que tem sido amplamente utilizado em clínicas. No entanto, a CTA requer o uso de agentes de contraste contendo iodo. Quando a taxa de depuração da creatinina (eGFR) é<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

Além disso, existem a angiografia por ressonância magnética (ARM), o ensaio da atividade da renina da veia renal lateral (RVRR) e o ensaio da atividade da renina da veia renal lateral (RVRR), cada um com suas próprias características de imagem, vantagens e desvantagens, e podem ser usado para diagnosticar EAR. [3].

Tratamento

O tratamento da ARAS é dividido em terapia medicamentosa e terapia de revascularização renal, ou seja, terapia intervencionista (incluindo angioplastia renal percutânea e colocação de stent).

Evidências clínicas indicam que, para qualquer grau de ARAS, o tratamento deve ser baseado em terapia medicamentosa, incluindo anti-hipertensivos, controle da dislipidemia e inibição plaquetária. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) ainda são os medicamentos mais recomendados para a ARAS. No entanto, em pacientes com isquemia renal bilateral, IECA/BRA pode causar insuficiência renal aguda, se ocorrer disfunção renal significativa após o uso da droga, como aumento rápido da creatinina sérica superior a 0,5 mg/dl ou diminuição da eGFR excedendo 30% do valor basal, o medicamento deve ser suspenso. Além disso, os bloqueadores dos receptores β podem inibir a liberação de renina e podem ser usados; diuréticos ativam a liberação de renina, o que geralmente não é recomendado para hipertensão renovascular, mas se combinado com hipertensão essencial, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, Ainda disponível.

Indicações para terapia intervencionista

Um grande número de meta-análises provou que não há diferença estatisticamente significativa entre o grupo de revascularização do stent da artéria renal e o tratamento medicamentoso em termos de melhora da pressão arterial ou declínio da função renal.
No entanto, clinicamente, pacientes com as seguintes condições podem ser considerados para terapia intervencionista [1]:
Episódios recorrentes de insuficiência cardíaca congestiva sem causa cardíaca óbvia;
Estenose bilateral ou estenose no lado funcional do rim isolado;
Estenose bilateral com declínio rápido da função renal ou estenose do lado da função renal isolada nos últimos 3 a 6 meses sem outras razões óbvias;
Hipertensão difícil de controlar com medicamentos (pelo menos três ou mais medicamentos anti-hipertensivos, incluindo diuréticos e a dose máxima).

Em conclusão, antes de tomar uma decisão de tratamento para revascularização da estenose da artéria renal, as comorbidades do paciente, o estado de controle da pressão arterial e o nível de função renal devem ser totalmente esclarecidos. Para aqueles que são idosos, têm doenças médicas primárias, como diabetes, hipertensão, doença cardíaca coronária e arteriosclerose vascular sistêmica grave, o tratamento conservador com medicamentos é recomendado, porque esses pacientes têm maior risco de implantação de stent e os vasos sanguíneos em o site sem stented são vulneráveis. A estenose ocorre novamente e o efeito do stent é ruim.

Com base no entendimento acima mencionado de vários aspectos da ARAS, combinado com a própria situação do tio Wang, ele não tem histórico de ataques repetidos de insuficiência cardíaca no passado, e recomenda-se que o paciente seja tratado com medicamentos conservadores. Após o ajuste contínuo das drogas, o açúcar no sangue e a pressão sanguínea do paciente foram controlados próximo ao nível alvo, e a creatinina sérica caiu e permaneceu em 140-150umol/d de forma estável. O paciente e sua família ficaram muito satisfeitos com o efeito do tratamento.

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