Impacto na função renal enxertada da estratégia de rocurônio-sugamadex versus cisatracúrio neostigmina para gerenciamento de bloqueio neuromuscular.

AbstratoFundo:O impacto do sugamadex em pacientes comdoença renal em estágio finalpassando portransplante renalainda está longe de ser definido. O estudo tem como objetivo comparar o sugamadex à neostigmina para a reversão do bloqueio neuromuscular (BNM) induzido por rocurônio e cisatracúrio, respectivamente, em pacientes submetidos a transplante renal.

Métodos:Foi realizado um estudo de caso-controle de coorte retrospectivo 2014-2017 unicêntrico. Foram considerados 350 pacientes submetidos a transplante renal, divididos igualmente entre grupo sugamadex (175 pacientes) e grupo neostigmina (175 pacientes). Função renal pós-operatória, avaliada pela monitorização da creatinina e uréia séricas etaxa de filtração glomerular estimada(TFGe), foi o endpoint. Outros desfechos foram tempo anestésico e cirúrgico, tempo de internação na unidade de recuperação pós-anestésica, internação pós-operatória na unidade de terapia intensiva e BNM recorrente ou complicações. Resultados: Não foram observadas diferenças significativas nos pacientes ou, exceto nos medicamentos envolvidos no manejo do BNM, nas características anestésicas e cirúrgicas, entre os dois grupos.Creatinina sérica(mediana [intervalo interquartil]: 596.0 [478.0-749.0] vs 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) e uréia sérica (14,9 [10.8-21.6] vs 17,1 [13 .{{2{{30}}}}.0] mmol/L, p=0.0486) foram mais baixos, enquanto a TFGe (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs 8,0 [6.0-10.0], p=0.0473) foi maior no grupo sugamadex do que no o grupo neostigmina após a cirurgia. O grupo sugamadex apresentou uma incidência significativamente menor de hipoxemia grave pós-operatória (0,6% vs 6,3%, p=0 0,006), menor permanência na SRPA (70 [60-90] min vs 90 [60-105 ] min, p < 0,001) e redução de internações em UTI (0,6% vs 8,0%, p=0,001).

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Conclusões:Comparada ao cisatracúrio-neostigmina, a estratégia rocurônio-sugamadex para reversão do BNM mostrou melhor perfil de recuperação em pacientes submetidos a transplante renal.

Palavras-chave:Anestesia, Bloqueio neuromuscular, Rocurônio, Cisatracúrio, Sugamadex, Neostigmina, Doença renal em estágio terminal,Transplante renal

Introdução

Transplante renalrepresenta a melhor opção para melhorar a sobrevida e a qualidade de vida em pacientes com doença renal em estágio terminal (DRT) (Kellar, 2015). O procedimento cirúrgico de transplante renal é geralmente realizado sob anestesia geral e apresenta desafios significativos para o anestesiologista (Martinez et al. 2013). Uma abordagem anestésica cuidadosa é altamente recomendada para melhorar os resultados (Martinez et al. 2013; De Gasperi et al. 2014; Mittel e Wagener, 2017; Wagener et al. 2020). O manejo do bloqueio neuromuscular (BNM) merece atenção especial (Martinez et al. 2013; Mittel e Wagener, 2017) para reduzir a incidência de complicações devido ao BNM residual pós-operatório (De Gasperi et al. 2014; Miskovic e Lumb, 2017). Os pacientes que recebem, em comparação com aqueles que não recebem, agentes bloqueadores neuromusculares (NMBAs) durante a anestesia geral apresentam risco significativamente aumentado de complicações respiratórias pós-operatórias (odds ratio ajustado [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Compostos de benzilisoquinolínio, como o cisatracúrio, e NMBAs aminoesteróides, como o rocurônio, são comumente usados ​​durante anestesia geral para transplante renal. Não há evidências que apoiem a superioridade de um NMBA específico. O cisatracúrio parece beneficiar-se de certa preferência entre os anestesiologistas porque é inativado pela eliminação de Hofmann e hidrólise por esterases independentes da função renal, enquanto o rocurônio é caracterizado pela eliminação independente do órgão. No entanto, ambos estão associados a uma duração de ação ligeiramente prolongada e requerem monitorização cuidadosa da função neuromuscular para uma recuperação segura no final da cirurgia (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel e Wagener, 2017). Embora a monitorização adequada da função neuromuscular seja crucial para evitar complicações pós-operatórias, particularmente complicações respiratórias (Blobner et al. 2020), a escolha do medicamento de reversão parece não ser menos importante (Kheterpal et al. 2020). Comparado à neostigmina, um inibidor da acetilcolinesterase tradicionalmente usado para a reversão do BNM, o uso de sugamadex, uma ciclodextrina modificada desenvolvida para a reversão do BNM induzido por BNMs aminoesteróides, particularmente rocurônio, foi associado a uma incidência significativamente menor de complicações pulmonares maiores ( Kheterpal et al.

Sugamadex é um medicamento altamente hidrofílico e atua no plasma encapsulando e inativando o rocurônio não ligado para formar um complexo solúvel em água 1:1. A excreção urinária é a principal via de eliminação do sugamadex e do complexo sugamadex-rocurônio. Neste momento, a administração de sugamadex não é recomendada pelo fabricante para indivíduos com insuficiência renal grave (depuração de creatinina [CrCl] < 30 mL/min), incluindo aqueles submetidos a formas padrão de diálise (EMA 2021). O perfil de segurança do sugamadex observado em estudos clínicos envolvendo indivíduos com insuficiência renal grave (Staals et al. 2008; de Souza et al. 2015) incentivou seu uso na prática clínica em pacientes com doença renal terminal (Adams et al. 2020; Paredes et al. 2020; Paredes et al. ., 2020), particularmente naqueles submetidos a transplante renal (Unterbuchner, 2016; Ono et al. 2018; Arslantas e Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). No entanto, apenas análises retrospectivas incluindo relatórios (Unterbuchner, 2016) ou pequenas coortes de pacientes estão disponíveis na literatura (Ono et al. 2018; Arslantas e Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Além disso, não existem dados sobre o uso de sugamadex administrado para a reversão de BNM profundo em pacientes submetidos a transplante renal. Assim, nosso estudo tem como objetivo avaliar o impacto do sugamadex, administrado nas doses recomendadas para reversão de BNM moderado ou profundo induzido por rocurônio, em comparação com a neostigmina, administrada para reversão de BNM moderado induzido por cisatracúrio, na função renal em uma grande coorte de pacientes submetidos a transplante renal.

Materiais e métodos

Declaração ética e aprovação do estudo Todos os procedimentos realizados no estudo obedeceram aos padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e à Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. As recomendações do STROBE para estudos de coorte caso-controle foram seguidas. Este estudo observacional retrospectivo foi aprovado pelo nosso Conselho de Revisão Institucional (Comitê de Ética em Pesquisa Clínica-CESC de Pádua, Itália, prot.n.42587, 16 de julho de 2020), que dispensou a exigência de obtenção do consentimento informado por escrito dos pacientes (os dados foram analisado retrospectivamente e anonimamente).

Pacientes

Foram avaliados 350 pacientes com DRT submetidos a transplante renal em nosso hospital. Os pacientes foram recrutados consecutivamente até que o tamanho da amostra fosse alcançado. A anestesia, os prontuários médicos e o banco de dados informatizado do sistema de informação foram utilizados para recuperar dados sobre todos os pacientes (idade maior ou igual a 18 anos) com doença renal terminal que receberam sugamadex ou neostigmina para reverter o BNM induzido por rocurônio ou cisatracúrio, respectivamente, durante a inalação. ou anestesia intravenosa para transplante renal. Cada anestesia e prontuário médico foram revisados ​​para dados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios até 5 dias após a cirurgia. Foram considerados dados demográficos dos pacientes, comorbidades (por exemplo, história de doença neurológica, respiratória, cardíaca, abdominal e metabólica), dados perioperatórios, incluindo função renal (creatinina e uréia sérica, taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]) e eventos pós-operatórios.

Foram considerados dois períodos distintos que definem os grupos de exposição correspondentes: o período pré-sugamadex, 2014-2015 (a partir do qual foram identificados pacientes tratados com cisatracúrio-neostigmina), e o período sugamadex, 2016-2017 (a partir do qual rocurônio -pacientes tratados com sugamadex foram identificados). Sugamadex foi introduzido no Hospital Universitário de Pádua em 2{17}}13 de janeiro e foi inicialmente restrito à reversão de emergência e à reversão de rotina do BNM induzido por rocurônio em pacientes selecionados de alto risco submetidos à anestesia (Carron M, Baratto F 2016). Em janeiro de 2016, foi permitido o uso de sugamadex para reversão de rotina. Isso resultou em uma mudança da utilização da estratégia cisatracúrio-neostigmina para a estratégia rocurônio sugamadex. Neostigmina foi administrada para reverter apenas BNM moderado induzido por cisatracúrio, enquanto sugamadex foi usado para BNM profundo e moderado induzido por rocurônio no final da cirurgia. A monitorização padrão foi adotada, incluindo anestesia profunda e monitorização da função neuromuscular. Uma proporção de sequência de quatro (TOFR) maior ou igual a 0,90 foi adotada como critério para extubação traqueal (Brull e Kopman, 2017). Todos os pacientes receberam profilaxia antibiótica (piperacilina 2 g) antes da cirurgia, imunossupressão (tireoglobulina 1-1,5 mg/kg ou basiliximabe 20 mg e metilprednisolona 500 mg) no início do procedimento cirúrgico e diuréticos (furosemida 100 mg e manitol 18% 80 mL) durante a cirurgia após anastomose da artéria renal.

Após a cirurgia, os pacientes foram transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). Nível de consciência, frequência respiratória, oximetria de pulso, frequência cardíaca e pressão arterial foram monitorados até a alta para a enfermaria cirúrgica. Dor e náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO) foram avaliados usando uma escala de classificação numérica (NRS) de 0=nenhuma dor ou náusea até 10=pior dor ou náusea possível. Os pacientes também foram avaliados quanto a evidências clínicas de BNM residual ou recorrente (por exemplo, fraqueza muscular, dessaturação de oxigênio, hipoventilação, evento respiratório crítico). Pacientes com escore NRS de dor > 3 na SRPA receberam analgésicos de resgate (paracetamol 1 g e tramadol 1 mg/kg por via intravenosa). Pacientes com pontuação NRS de NVPO > 3 receberam uma dose de resgate de droperidol 0,625-1,25 mg por via intravenosa. Desfechos A creatinina sérica (desfecho primário) e a ureia sérica e TFGe (desfechos secundários) para monitoramento da função renal por até 5 dias após a cirurgia representaram os principais desfechos do estudo. Outros desfechos foram tempos anestésicos e cirúrgicos, tempo de permanência na SRPA, admissão na unidade de terapia intensiva (UTI), evidência clínica de complicações respiratórias pós-operatórias (por exemplo, hipoxemia com saturação de oxigênio no sangue arterial periférico [SaO2] < 90%, evento respiratório crítico) ou cardiovasculares. evento (por exemplo, acidente vascular cerebral, isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca, hipertensão, arritmia), pontuação NRS de NVPO > 3, pontuação NRS de dor > 3, BNM residual ou recorrente e presença de quaisquer outras complicações pós-operatórias dentro de 24 horas após a cirurgia que requereram tratamento. Para a função respiratória, foi considerada a análise das trocas gasosas do sangue arterial (pH, pressões parciais arteriais de oxigênio [PaO2] e dióxido de carbono [PaCO2]) realizadas 15-20 min após a extubação traqueal. Para a função cardíaca, foram consideradas a frequência cardíaca (FC) e as pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) avaliadas 15-20 min após a extubação traqueal. Os dados foram coletados por pesquisadores sem qualquer envolvimento no manejo dos pacientes. Eles criaram um conjunto de dados com dados anonimizados para análise estatística realizada por pesquisadores não envolvidos na coleta de dados.

Análise estatística

O tamanho da amostra foi baseado nas seguintes suposições: uma diferença média de 44,2 μmol/L de creatinina sérica no primeiro dia de pós-operatório entre o grupo sugamadex e o grupo neostigmina como clinicamente relevante no pós-operatório (Kork et al. 2{{4 }}15; Gameiro et al. 2018), erro tipo I igual a 0.05, e erro tipo II igual a 0,2 (potência [1− ] {{ 9}}.8). Considerando essas suposições, o tamanho da amostra foi calculado em 350 pacientes, divididos igualmente entre o grupo sugamadex (175 pacientes) e o grupo neostigmina (175 pacientes). A análise descritiva foi utilizada para resumir as características da amostra. A normalidade da distribuição das características quantitativas foi analisada pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas são expressas como média ± desvio padrão (DP). Os valores de mediana e intervalo interquartil (IQR) são relatados para variáveis ​​com distribuição não normal. O teste t de Student bicaudal ou teste U de Mann-Whitney bicaudal foi utilizado para comparar variáveis ​​distribuídas normalmente e não normalmente, respectivamente, entre os grupos de açúcar e neostigmina. Os dados categóricos foram relatados como número absoluto e como porcentagem (%) e comparados usando o teste χ2 ou exato de Fisher. Para determinar a força e a direção da associação entre duas variáveis, foi utilizado o teste de correlação de Bravais-Pearson para variáveis ​​com distribuição normal, e o teste de correlação de postos de Spearman foi utilizado para variáveis ​​com distribuição não normal. A análise de regressão linear múltipla foi utilizada para examinar a relação entre uma variável dependente e as variáveis ​​independentes. Utilizando o critério Akainformationtion, foi realizada regressão stepwise forward e forward para selecionar o melhor modelo. Coeficientes de correlação (CCs), coeficientes de estimativa (ECs), erros padrão (SEs), valores t e valores p foram determinados. A significância estatística foi estabelecida em valores de p < 0,05. Todas as análises estatísticas foram realizadas usando R versão 3.4.0 (2017-04-21).