Como avaliar e gerenciar corretamente pacientes com DRC após perda de peso bem-sucedida?

Atualmente, muitos pacientes com doença renal crônica (DRC) são obesos ou com sobrepeso, e os agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA) e os agonistas do receptor duplo do GLP/peptídeo inibitório gástrico (GIP) são eficazes no tipo 2 Seu uso no tratamento de diabetes e obesidade aumentou dramaticamente e eles podem não apenas reduzir significativamente o peso, mas também melhorar significativamente os resultados renais em pacientes obesos com DRC. No entanto, a perda de peso significativa a curto prazo afetará a avaliação da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) e da excreção urinária de albumina (EAU), tendo assim certas implicações para o manejo de pacientes com DRC.

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Em 31 de janeiro de 2024, a NDT publicou um editorial da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, que apontou que há 4 pontos-chave aos quais se deve prestar atenção ao avaliar pacientes com DRC que perderam peso com sucesso!

4 coisas a serem observadas

① A avaliação da função renal deve medir a TFG (TFGm) ou TFGe avaliada por creatinina + cistatina C;

② Devido a mudanças significativas na forma corporal e na área de superfície corporal, a TFGe deste tipo de paciente deve ser removida da área de superfície corporal e avaliada apenas pela TFG (ml/min);

③ A avaliação deve ser realizada em grupos de acordo com se os pacientes estão em estado de ultrafiltração no início do estudo;

④ Ao avaliar a proteinúria e a função renal dos pacientes, também devem ser combinadas alterações na pressão arterial, açúcar no sangue e marcadores inflamatórios.

Avaliação da TFG

Atualmente, existem dois métodos principais para avaliar a TFG. O primeiro método são biomarcadores exógenos, como o iohexol. O glomérulo filtra livremente o Iohexol e não é secretado nem reabsorvido, mas medir a TFG usando marcadores de filtração exógenos é mais caro e menos acessível. A segunda abordagem são biomarcadores endógenos, como creatinina e cistatina C.

É digno de nota que os biomarcadores endógenos são menos confiáveis ​​na avaliação da função renal em pacientes com grande peso corporal ou perda de peso significativa. A creatinina é um resíduo produzido pela degradação dos músculos e é filtrada pelos rins. Estudos descobriram que em pacientes com peso corporal bruto e perda de peso, a massa muscular é reduzida e a produção de creatinina é reduzida, resultando em níveis mais baixos de creatinina sérica e urinária. Isso pode resultar em um aumento significativo na TFGe de creatinina em indivíduos obesos que perdem peso. A cistatina C é uma proteína endógena produzida a uma taxa constante por todas as células nucleadas e pode ser usada como biomarcador substituto ou secundário da creatinina para estimar a TFG. Ao contrário da creatinina, a cistatina C não é afetada pela massa muscular, pelo consumo de proteínas na dieta ou pelo exercício, mas estudos epidemiológicos demonstraram que está associada ao índice de massa corporal (IMC). Portanto, pacientes com IMC reduzido podem apresentar diminuição significativa da cistatina C e aumento significativo da TFGe.

Chang et al descobriram que a avaliação da TFG com creatinina e cistatina pode ser tendenciosa em pacientes previamente obesos que perderam peso com sucesso. Em um estudo com pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, os pesquisadores usaram iohexol para medir a TFG (TFGm) e creatinina, cistatina c e a fórmula CKD-EPI para calcular a TFGe. Antes da cirurgia, o IMC médio dos pacientes inscritos era de 49,5kg/㎡, que caiu para 35,6kg/㎡ após a cirurgia. Após a cirurgia, a TFGm aumentou ligeiramente, mas a TFGe de creatinina, cistatina C e creatinina + cistatina C aumentaram significativamente. Vale ressaltar que a TFGe de creatinina + cistatina C é a mais próxima da TFGm. Sugere-se que a TFGe e a TFGm de creatinina + cistatina C sejam adequadas para avaliar a função renal em pacientes com DRC com perda de peso bem-sucedida e obesidade prévia.

alterações na área de superfície corporal

Atualmente, a unidade comumente usada para expressão de TFGe é ml/min/1,73㎡, onde 1,73㎡ é a área de superfície corporal (BSA). A TFG é rotineiramente normalizada para a ASC e depois expressa de modo que a expressão numérica possa ser expressa em pesos corporais individuais de diferentes tipos corporais. No entanto, este método de avaliação parece inadequado para pessoas obesas modernas e pessoas que perderam peso com sucesso. Existem duas razões. Primeiro, o BSA de 1,73㎡ era o BSA médio da população americana há quase 100 anos, enquanto o BSA da população moderna sofreu grandes mudanças. De acordo com dados relevantes do Banco Nacional de Saúde e Nutrição dos EUA de 2015 a 2018, a BSA média das mulheres americanas é de 1,78㎡ (IQR: 1,64 ~ 1,94), e a BSA média dos homens é de 2,03㎡ (IQR: 1,88 ~ 2,20) . Portanto, parece inadequado utilizar os padrões de quase 100 anos atrás para avaliar a TFGe das pessoas modernas, especialmente das pessoas obesas.

Em segundo lugar, a ASC muda com alterações significativas no IMC. Por exemplo, um homem com IMC de 40kg/㎡ e ASC de 2,41. Se sua TFG for 90ml/min, sua TFGe será 65ml/min/1,73㎡. Quando ele perde peso com sucesso, sua altura permanece inalterada e seu IMC é de 20kg/㎡, se sua TFG ainda for 90ml/min, sua TFGe é 87ml/min/1,73㎡. Pode-se observar que, se a ASC não for removida, a simples perda de peso pode aumentar a TFGe do paciente em 22 ml/min/1,73㎡, o que afetará significativamente a avaliação do médico sobre sua função renal.

Então, como remover o impacto da BSA na TFG? Os especialistas sugerem que isso pode ser alcançado multiplicando a TFGe pela ASC real do paciente e dividindo por 1,73. Isso evita o impacto significativo das alterações na ASC dos pacientes antes e depois da perda de peso na TFGe, permitindo uma avaliação mais precisa das alterações longitudinais na função renal em pacientes com DRC.

Análise de subgrupo de ultrafiltração

It is well known that both obesity and diabetes may lead to glomerular hyperfiltration. Ultrafiltration and eGFR generally decrease with weight loss, and because BSA also decreases with weight loss, there is usually no significant difference in eGFR in patients after weight loss. However, when eGFR is not indexed by the BSA of 1.73㎡, it is particularly important whether there is high filtration at the baseline. It is worth noting that if the patient's eGFR is >120ml/min/1,73㎡ ou<60ml/min/1.73㎡ before successful weight loss, the reasons for the change in eGFR before and after weight loss may be completely different. If the two are confused, It may be difficult to correctly interpret the cause of changes in a patient's eGFR, leading to different management options. Therefore, the best solution is to separately analyze eGFR changes in patients with and without hyperfiltration at baseline.

Relação entre alterações na proteinúria e outros indicadores

Um grande número de estudos mostrou que, independentemente do método de perda de peso adotado, os EAU e a relação albumina/creatinina urinária (UACR) diminuirão após a perda de peso. Além disso, a redução da UACR ocorre apesar da perda de massa muscular e da redução dos níveis de creatinina urinária. Um estudo randomizado e controlado comparou a relação entre cirurgia bariátrica e tratamento medicamentoso (como inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2, GLP-1RA, etc.) e a taxa de remissão da albuminúria dos pacientes (UACR<30mg/g). The results found that bariatric surgery can also successfully reduce patients' UACR, and there is no significant difference from drug treatment. In addition, weight loss reduced proteinuria levels regardless of whether patients had diabetes at baseline. Therefore, the effects of weight loss on blood glucose and blood pressure can only explain part of the reduction in proteinuria. Studies have found that an important reason for the reduction in proteinuria caused by weight loss may be related to the reduction of inflammatory markers, such as high-sensitivity C-reactive protein. It is suggested that weight loss itself can reduce vascular inflammation and thereby reduce proteinuria.

Em suma, ao avaliar a proteinúria em pacientes que perderam peso com sucesso, a glicemia, a pressão arterial e os marcadores inflamatórios devem ser combinados para esclarecer as razões da redução da proteinúria, para que possam ser tomadas decisões corretas de manejo.

Como Cistanche trata doenças renais?

Cistancheé um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar vários problemas de saúde, incluindorimdoença. É derivado dos caules secos da Cistanche deserticola, uma planta nativa dos desertos da China e da Mongólia. Os principais componentes ativos da cistanche sãofeniletanóideglicosídeos, equinacósido, eacteosídeo, que demonstraram ter efeitos benéficos sobrerimsaúde.

A doença renal, também conhecida como doença renal, refere-se a uma condição na qual os rins não funcionam adequadamente. Isso pode resultar no acúmulo de resíduos e toxinas no corpo, levando a vários sintomas e complicações. Cistanche pode ajudar a tratar doenças renais através de vários mecanismos.

Em primeiro lugar, descobriu-se que a cistanche tem propriedades diuréticas, o que significa que pode aumentar a produção de urina e ajudar a eliminar resíduos do corpo. Isso pode ajudar a aliviar a carga sobre os rins e prevenir o acúmulo de toxinas. Ao promover a diurese, a cistanche também pode ajudar a reduzir a pressão arterial elevada, uma complicação comum da doença renal.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos antioxidantes. O estresse oxidativo, causado por um desequilíbrio entre a produção de radicais livres e as defesas antioxidantes do organismo, desempenha um papel fundamental na progressão da doença renal. Ajudam a neutralizar os radicais livres e a reduzir o estresse oxidativo, protegendo assim os rins contra danos. Os glicosídeos feniletanóides encontrados na cistanche têm sido particularmente eficazes na eliminação de radicais livres e na inibição da peroxidação lipídica.

Além disso, descobriu-se que a cistanche tem efeitos antiinflamatórios. A inflamação é outro fator chave no desenvolvimento e progressão da doença renal. As propriedades anti-inflamatórias do Cistanche ajudam a reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias e inibem a ativação das vias obrigatórias da inflamação, aliviando assim a inflamação nos rins.

Além disso, foi demonstrado que a cistanche tem efeitos imunomoduladores. Na doença renal, o sistema imunológico pode estar desregulado, causando inflamação excessiva e danos aos tecidos. Cistanche ajuda a regular a resposta imunológica modulando a produção e atividade de células imunológicas, como células T e macrófagos. Esta regulação imunológica ajuda a reduzir a inflamação e a prevenir maiores danos aos rins.

Além disso, descobriu-se que a cistanche melhora a função renal, promovendo a regeneração dos tubos renais com células. As células epiteliais tubulares renais desempenham um papel crucial na filtração e reabsorção de produtos residuais e eletrólitos. Na doença renal, essas células podem ser danificadas, causando danos à função renal. A capacidade do Cistanche de promover a regeneração dessas células ajuda a restaurar a função renal adequada e a melhorar a saúde renal geral.

Além desses efeitos diretos sobre os rins, descobriu-se que a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas do corpo. Esta abordagem holística da saúde é particularmente importante na doença renal, uma vez que a doença afecta frequentemente vários órgãos e sistemas. Foi demonstrado que che tem efeitos protetores no fígado, coração e vasos sanguíneos, que são comumente afetados por doenças renais. Ao promover a saúde desses órgãos, a cistanche ajuda a melhorar a função renal geral e a prevenir complicações adicionais.

Concluindo, a cistanche é um medicamento fitoterápico tradicional chinês usado há séculos para tratar doenças renais. Seus componentes ativos possuem efeitos diuréticos, antioxidantes, antiinflamatórios, imunomoduladores e regenerativos, que ajudam a melhorar a função renal e a proteger os rins de maiores danos. , a cistanche tem efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas, tornando-se uma abordagem holística para o tratamento de doenças renais.