Introdução

A Islândia é uma nação insular localizada no Atlântico Norte com uma população de aproximadamente 364,000 pessoas e uma área total de 103,000 km2 (1). É um dos países menos populosos da Europa, o que pode representar desafios na prestação de cuidados de saúde. Dois terços da população vivem na área da capital, Reykjavik, enquanto o restante está amplamente disperso ao longo da costa, já que as áreas centrais do país são praticamente inabitáveis.

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A expectativa de vida na Islândia é alta: 81,0 anos para homens e 84,2 para mulheres (2). A Islândia tem um sistema de saúde universal, que cobre qualquer pessoa que seja residente legal por 0,6 meses. Mais de 80 por cento dos custos de saúde são cobertos pelo estado e financiados por meio de impostos (3). Em 2019, o produto interno bruto per capita foi de 66.945 dólares americanos (USD) e, naquele ano, os gastos do governo com saúde totalizaram 7,4% do produto interno bruto da Islândia (4,5). Copays para visitas clínicas de cuidados primários, serviços odontológicos e medicamentos representam a maioria dos custos diretos. Atualmente, as despesas diretas anuais por indivíduo são limitadas a 613 USD para cuidados médicos e a 488 USD para medicamentos prescritos, com limites mais baixos definidos para idosos.

O número de médicos praticantes por 1000 habitantes na Islândia é de 3,9, ligeiramente acima da média dos países da União Europeia de 3,6/1000 habitantes (3,6). O número de nefrologistas adultos por 1.000.000 de habitantes é de 2,75. Para manter-se atualizado, evitar o isolamento de pequenos grupos de médicos islandeses e garantir um amplo mix de casos e volume suficiente de pacientes durante o treinamento, a pós-graduação deve ser obtida no exterior na maioria das especialidades médicas. Nefrologistas islandeses atualmente em prática receberam seu treinamento na Holanda, Suécia e Estados Unidos.

Todos os hospitais na Islândia são administrados por um modelo sem fins lucrativos dentro do sistema público. O único hospital terciário é o Landspitali - Hospital Universitário Nacional da Islândia (LUH) em Reykjavık. O LUH funciona como o principal hospital de ensino da Universidade da Islândia, incluindo sua escola de medicina, que é a única escola desse tipo no país. O primeiro tratamento de hemodiálise (HD) na Islândia foi realizado no LUH em 1968 e, até hoje, toda a terapia renal substitutiva (KRT) na Islândia é dirigida pelos nefrologistas do hospital (7).

KRT na Islândia

Devido ao pequeno tamanho da população islandesa, o número de incidentes de pacientes KRT varia substancialmente de ano para ano. Durante o período de 2014 a 2018, a taxa média de incidência de 6 SD foi de 88,4632,5 por milhão de habitantes (pmp) por ano (8). A média de idade dos pacientes incidentes foi de 60,8 anos nesse período. Aproximadamente um terço (32%) eram mulheres. HD foi a modalidade de tratamento inicial mais comum (68 por cento).

O número de pacientes prevalentes em KRT na Islândia aumentou nos últimos anos, conforme mostrado na Figura 1, principalmente devido ao número crescente de receptores de transplante renal (8). O número de pacientes prevalentes no final de 2018 era de 266 ou 754 pmp. Glomerulonefrite foi relatada como a principal causa de doença renal em 24 por cento dos pacientes, seguida por hipertensão (16 por cento), diabetes mellitus (11 por cento) e doença renal policística (11 por cento). Entre os pacientes prevalentes em KRT naquela época, 59 (22 por cento) estavam recebendo HD, 19 (7 por cento) estavam em diálise peritoneal (DP), 118 (44 por cento) haviam recebido transplante renal de um doador vivo e 70 (26 por cento) por cento ) receberam um transplante de rim de um doador falecido (8).

Gerenciamento, Organização e Custo da Diálise

A diálise na Islândia é dirigida por nefrologistas no LUH, onde também é fornecida a grande maioria dos tratamentos de DH. No momento da redação deste artigo, 95 pacientes (261 pmp) estavam recebendo diálise na Islândia, dos quais 79 (83 por cento) estavam em HD e 16 (17 por cento) em DP. Atualmente, o tratamento domiciliar de HD não é oferecido na Islândia, mas para melhorar o atendimento aos pacientes que moram fora da área da capital, quatro pequenas unidades de diálise hospitalares adicionais estão sendo administradas, uma em cada trimestre do país, atendendo a um total de apenas 13 indivíduos neste momento (Figura 2). Os tratamentos de HD na Islândia em todos os centros são administrados por enfermeiras treinadas em diálise, e não por técnicos. Uma equipe multidisciplinar no LUH, que também inclui um farmacologista clínico, um assistente social e um nutricionista, contribui para outros aspectos do atendimento ao paciente. Além dos nefrologistas, outros membros da equipe, incluindo enfermeiros de diálise, podem concluir seu treinamento na Islândia. Os pacientes em HD em Reykjavık são vistos no mínimo duas vezes por mês por nefrologistas na unidade de diálise, mas frequentemente com muito mais frequência, pois um nefrologista está sempre presente no hospital enquanto a diálise está em andamento para resolver problemas que possam surgir. A telemedicina é utilizada para rodadas virtuais de diálise em pacientes nas unidades rurais de HD, que são gerenciadas em estreita colaboração com enfermeiras e médicos locais. No cenário de doença crítica, hemodiafiltração venovenosa contínua é fornecida em unidades de terapia intensiva, onde cateteres de diálise temporários são colocados por anestesiologistas.

Entre os pacientes atuais em HD, 56 por cento recebem seu tratamento através de uma fístula arteriovenosa, 6 por cento têm um enxerto arteriovenoso e os 38 por cento restantes usam cateteres de diálise tunelizados, colocados por radiologistas intervencionistas (Tabela 1). Apesar dos esforços para diminuir a proporção de pacientes que usam cateteres, apenas 37 por cento dos pacientes com ESKD tinham fístula arteriovenosa ou enxerto arteriovenoso no momento do início da diálise de 2016 a 2020. Todos os pacientes são submetidos a HD intermitente convencional em vez de hemodiafiltração, geralmente três vezes por semana. O tempo médio de tratamento em HD é de 233623 minutos. De janeiro de 2014 a junho de 2021, os pacientes em HD que sobreviveram por mais de 3 meses e foram censurados no cenário de transplante renal tiveram taxas de sobrevida não ajustadas de 1- e 2-anos de 88% (intervalo de confiança de 95% [ CI], 80 por cento a 92 por cento) e 75 por cento (95 por cento CI, 65 por cento a 82 por cento), respectivamente.

Os pacientes em DP geralmente são vistos a cada 4 a 6 semanas na clínica de DP do LUH. A maioria recebe DP ambulatorial contínua, embora, durante o período de 2012 a 2018, 43% dos pacientes também experimentaram DP automatizada pelo menos brevemente. A taxa de peritonite durante este período foi de 0,84 episódios por pessoa-ano, o que representa uma área para melhoria, mas as causas mais comuns para a descontinuação da DP foram transplante renal ou morte.

O custo de cada tratamento de HD no LUH é atualmente estimado em 536 USD, incluindo medicamentos de diálise, como agentes estimuladores da eritropoiese, suplementos de ferro intravenoso e anticoagulantes. Os próprios pacientes, no entanto, recebem diálise gratuitamente. Apesar da cobertura nacional dos custos de diálise resultar em despesas governamentais consideráveis, não há restrições formais aos cuidados de diálise na Islândia com base, por exemplo, em critérios de idade ou expectativa de vida. As decisões de gerenciamento são deixadas inteiramente para os nefrologistas personalizarem em discussão com pacientes individuais e suas famílias. Quando é tomada a decisão de não iniciar KRT ou descontinuar a diálise, estão disponíveis serviços de cuidados paliativos para pacientes internados e domiciliares.

Transplante Renal

O primeiro transplante renal de um paciente islandês foi realizado em Londres em 1970 (7). A Islândia agora é membro da Scandiatransplant, uma organização multinacional de intercâmbio de órgãos que também inclui Dinamarca, Finlândia, Suécia, Noruega e Estônia. Os transplantes de doadores falecidos de pacientes islandeses ainda são predominantemente realizados no exterior por meio de contratos com hospitais estrangeiros dentro desta colaboração, embora, desde 2019, uma parte dos transplantes de rim de doadores falecidos tenha sido realizada na Islândia por cirurgiões locais. Os transplantes de doadores vivos, por outro lado, são realizados na Islândia desde 2003. Para tornar as decisões sobre a extração de órgãos menos difíceis para as famílias e aumentar o pool de doadores, a legislação sobre doação de órgãos na Islândia foi alterada em 2019 para que o consentimento seja agora presumido, a menos que doadores em potencial tenham desistido antes de sua morte ou suas famílias se oponham à doação.

De 2011 a 2020, a taxa média de transplante renal foi de 40.169,4 pmp/ano (9). Aproximadamente metade (22.865.3 pmp/ano) dos receptores de transplante renal durante esse período teve doadores vivos. A proporção de transplantes renais de doadores vivos para falecidos era ainda maior anteriormente; no final de 2018, 334,5 pmp na Islândia tinham um aloenxerto renal funcional de um doador vivo e 198,5 pmp tinham um de um doador falecido. Durante os anos de 2000–2014, 5- e 10-anos as taxas de sobrevivência de enxertos com censura de morte foram de 96 por cento (95 por cento CI, 92 por cento a 99 por cento) e 88 por cento (95 por cento CI, 80 por cento para 97 por cento), respectivamente (10).

Desafios Futuros

Pacientes na Islândia com doença renal têm fácil acesso a cuidados, incluindo KRT. A cobertura universal dos custos dos cuidados de saúde e outros sistemas de apoio social minimizam as dificuldades financeiras daqueles que adoecem. Embora a utilização da telemedicina e o fornecimento de HD em pequenas unidades regionais de diálise tenham melhorado o atendimento de pacientes com insuficiência renal em áreas rurais, muitos continuam tendo que percorrer longas distâncias ou se aproximar dessas unidades para receber tratamento. As oportunidades estão no aumento do uso de DP e HD domiciliar, que atualmente são subutilizados.

Como uma pequena nação insular com poucos especialistas em cada área, incluindo nefrologia, que é, além disso, dependente de outros países para treinamento de pós-graduação, nosso sistema de saúde é extraordinariamente frágil. Durante anos, por exemplo, nossa capacidade de realizar transplantes renais de doadores vivos na Islândia dependia da disponibilidade de um único cirurgião de transplante. Portanto, a manutenção de nossa capacidade de oferecer cuidados médicos modernos e competitivos à medida que seu espectro se expande e a complexidade aumenta representa um desafio contínuo para nosso sistema de saúde.

Divulgações

Todos os autores não têm nada a divulgar.

Financiamento

Nenhum.

Agradecimentos

O conteúdo deste artigo reflete a experiência pessoal e as opiniões do(s) autor(es) e não deve ser considerado conselho ou recomendação médica. O conteúdo não reflete as visões ou opiniões da Sociedade Americana de Nefrologia (ASN) ou Kidney360. A responsabilidade pelas informações e opiniões aqui expressas é inteiramente do(s) autor(es).

Contribuições do autor

R. Palsson conceituou o estudo; AR Emilsdottir e R. Palsson foram responsáveis ​​pela curadoria dos dados; AR Emilsdottir e R. Palsson foram responsáveis ​​pela análise formal; R. Palsson foi responsável pela administração do projeto; R. Palsson forneceu supervisão; AR Emilsdottir e R. Palsson escreveram o rascunho original; e AR Emilsdottir e R. Palsson revisaram e editaram o manuscrito.

Referências

1. Estatísticas da Islândia: População por núcleos urbanos, sexo e idade 1º de janeiro de 2001-2021 de 2021.

2. Estatísticas da Islândia: expectativa de vida e vários sobreviventes 1971-2019, 2021.

3. OCDE/Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde: Islândia: Perfil de Saúde do País 2019, Estado da Saúde na UE, Bruxelas, Bélgica, OECD Publishing, Paris/Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde, 2019

4. Grupo do Banco Mundial: PIB per capita, 2019.

5. Estatísticas da Islândia: despesas com saúde, 2021.

6. A Direção de Saúde: Funcionários de saúde e pessoal auxiliar 1981–2020, 2020.

7. Asmundsson P, Palsson R: Tratamento da doença renal terminal na Islândia 1968–1997. Laeknabladid 85: 9–24, 1999

8. Relatórios Anuais - Registro ERA-EDTA: Registro ERA-EDTA, 2020.

9. Ericzon BG, J€ orgensen KA, Weinreich ID: Scandiatransplant: Relatório anual 2020, 2020.

10. Palsson TP, Andresdottir MB, Jonsson E, Indridason OS, Palsson R, Jonsson J: Transplante de rim na Islândia: Sobrevivência de pacientes e aloenxertos. Pôster apresentado na 18ª Conferência Anual de Pesquisa Biomédica da Universidade da Islândia, Reykjavik, Islândia, 3 de janeiro de 2017.

Para mais informações: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501