Considerações reprodutivas e ginecológicas femininas na doença renal crônica: adolescência e idade adulta jovem Ⅱ

Doença Renal e Atividade e Função Sexual

Adolescentes com DRCtendem a experimentar um início mais tardio da puberdade68 einiciar relação sexualem idade mais avançada em comparação com a população geral de mesma idade.73 Os adolescentes americanos com DRC têm menos probabilidade de relatar alguma vez ter tido relações sexuais em comparação com estudantes do ensino médio de mesma idade, sexo e raça, e tornaram-se sexualmente ativos mais tarde. idade do que os controles (26,7% versus 41,6%; média de desvio padrão 15,1 1,6 versus 14,6 1,6 anos, respectivamente). A percentagem de participantes que têm parceiros de $2 e/ou praticam sexo desprotegido ou usam álcool ou drogas ilícitas durante o sexo foi comparável nos 2 grupos.73 No entanto, não se sabe se estes resultados diferem por sexo e género.

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Disfunção sexualnas mulheres é definido comoperda de libido, lubrificação vaginal reduzidae incapacidade de orgasmo, incluindovaginismo, dispareunia, einfertilidade.74 Nos Estados Unidos, quase 30% dos estudantes do ensino médio relataram ser sexualmente ativos, 75,76 com quase 50% das mulheres jovens relatando disfunção sexual.77 A prevalência de disfunção sexual na população adolescente com DRC é desconhecida. Na população adulta com DRC, uma revisão sistemática descobriu que 30% a 80% das mulheres com DRC relataram disfunção sexual e tiveram pontuação geral mais baixa e em cada domínio doFunção Sexual FemininaQuestionário de índice comparado com mulheres saudáveis.78 Em um estudo transversal com 106 mulheres com idade inferior a 50 anos,79 as taxas de disfunção sexual feminina foram mais altas no grupo com DRC (81%) e mais baixas entrereceptores de transplante renal(50%). Em um estudo de coorte prospectivo com 39 mulheres (idade média 36 5,9 anos) com insuficiência renal tratadas com hemodiálise por mais de 6 meses,16 41% relataram uma vida sexual ativa em comparação com 88% após o transplante renal , em conjunto com melhores perfis hormonais reprodutivos e pontuações do Índice de Função Sexual Feminina. Os fatores que podem afetar a função sexual na população com DRC incluem os efeitos psicossociais adversos de ter uma doença crônica, depressão, ansiedade e imagem corporal negativa.78,80,81 Desafios físicos, como diminuição da libido e da lubrificação vaginal, comprometimento orgástico e dispareunia, são comuns entre mulheres com DRC, enquanto comorbidades e fatores sociodemográficos podem agravar o risco.78,79,81,82

Doença renal e infecções sexualmente transmissíveis

Os jovens entre os 15 e os 24 anos representam aproximadamente metade danova infecção sexualmente transmissível(IST) nos Estados Unidos,83,84 e estima-se que 1 em cada 4 adolescentes sexualmente ativas tenha uma IST, mais frequentemente infecção por Chlamydia trachomatis e infecção por papilomavírus humano (HPV). Os adolescentes em geral estão particularmente em risco de contrair IST, tanto do ponto de vista comportamental como biológico. Os adolescentes são mais propensos a envolver-se em comportamentos sexuais de alto risco, tais como ter parceiros simultâneos ou sexo sem preservativo. Do ponto de vista biológico, as adolescentes do sexo feminino são particularmente suscetíveis a ISTs, como Chlamydia trachomatis e HPV, devido à menor produção de muco cervical e ao aumento da ectopia cervical.85

Para muitos adolescentes que vivem com doença renal, o nefrologista funciona como o prestador de cuidados primários e pode ser o único contato para realizar exames de IST e aconselhamento sobre saúde reprodutiva.86 Um alto índice de suspeita de IST é particularmente importante em receptores de transplantes devido à manutenção de medicamentos imunossupressores. Em um estudo retrospectivo de revisão de prontuários médicos americano, unicêntrico, de todos os receptores de transplante pediátrico com 13 anos ou mais (n=49), abrangendo até 11 anos de acompanhamento, mais da metade das mulheres adolescentes receptoras de transplante renal relataram ter relações sexuais ativas, 75% das pessoas sexualmente ativas relataram usar contracepção hormonal e 37,5% tiveram pelo menos uma IST.87 As ISTs identificadas neste estudo incluíram uretrite/cervicite gonocócica e por clamídia, vaginite por Trichomonas, vírus herpes simplex 2 feridas genitais, doença inflamatória pélvica e vírus da imunodeficiência humana. Devido à natureza retrospectiva do estudo, não foi possível avaliar o uso do preservativo.

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >3 maior do que na população em geral, e muitos pacientes afectados tinham sífilis em fase avançada.90 As razões potenciais para o aumento dos diagnósticos de IST incluem a imunossupressão e o reconhecimento de que os pacientes com insuficiência renal têm uma tremenda carga de sintomas que podem impedir a detecção de IST numa fase inicial. A aparente taxa elevada de ISTs entre pacientes com DRC pode sugerir aumento da atividade sexual; no entanto, isso não foi bem estudado noPopulação com DRC.

Não existem diretrizes para prevenção primária de IST específicas paraadolescentes com DRC; os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças recomendam que este importante aspecto da saúde seja incorporado em todos os tipos de consultas de saúde para adolescentes e adultos jovens.91 O HPV causa a maioria dos cancros do colo do útero, anal/retal e orofaríngeo nas mulheres. Um estudo do Sistema de Base de Dados Renal dos EUA sobre mulheres idosas (idade média de 65 anos) entre 2005 e 2011 revelou que a incidência de cancros associados ao HPV em mulheres com insuficiência renal está a aumentar anualmente e é globalmente mais elevada do que nas mulheres da população em geral.92 O a incidência de cânceres associados ao HPV em populações femininas mais jovens em todos os estágios da DRC, entretanto, é desconhecida.

Nos Estados Unidos, a vacinação contra o HPV é recomendada até os 26 anos de idade para aqueles que não foram vacinados anteriormente na idade rotineira de 11 ou 12 anos.93 As recomendações gerais relativas ao aconselhamento de adolescentes sobre comportamentos sexuais incluem discussões em torno de comportamentos de redução de risco (por exemplo, e uso correto do preservativo e redução do número de parceiros sexuais, incluindo parceiros simultâneos). Infelizmente, nefrologistas pediátricos e adultos que atuam nos Estados Unidos e em Porto Rico nunca/raramente relataram documentar a atividade sexual do paciente (29,5%), o número de parceiros sexuais (74,7%) e o histórico de IST (38,1%).45 Aumentar o diálogo sobre questões sexuais atividade física e IST entre adolescentes com DRC é importante para um melhor atendimento, considerando os estados imunossuprimidos dos pacientes.

Doença Renal e Contracepção

Em um estudo de coorte retrospectivo com 35.732 mulheres em diálise nos Estados Unidos (115.713 pessoas-ano) com idades entre 15 e 44 anos, de 2005 a 2014,94 a taxa de uso de anticoncepcionais foi baixa, de 5,3%, com o dispositivo intrauterino e a pílula anticoncepcional oral sendo os métodos contraceptivos mais comuns. Idade mais jovem, raça/etnia nativa americana e negra, insuficiência renal devido a glomerulonefrite, tratamento de insuficiência renal com hemodiálise e cuidados nefrológicos pré-diálise foram associados a uma maior probabilidade de uso de contraceptivos. Em uma pesquisa nacional que avaliou comportamentos de alto risco em adolescentes americanos com DRC, 54,8% dos adolescentes sexualmente ativos relataram o preservativo como o método contraceptivo mais comum, embora não tenha sido relatado se o uso diferia por sexo e gênero.73 Embora a pílula anticoncepcional oral seja o segundo contraceptivo mais comum usado por adolescentes na população geral em países de alta renda,75,95 o uso de contraceptivos orais por adolescentes com DRC é desconhecido.

A composição hormonal das opções contraceptivas é uma consideração importante em adolescentes do sexo feminino com DRC (Figura 2). Pílulas anticoncepcionais orais contendo estrogênio estão associadas ao aumento do risco de proteinúria,96–98 aumento da pressão arterial,99,100 tromboembolismo venoso, trombose arterial,101 e câncer cervical,59,102 em parte devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona,82, 96,99,100,103 e deve ser utilizado com cautela em pessoas com DRC. Também existem preocupações semelhantes sobre o adesivo transdérmico contendo estrogênio e o anel vaginal, embora isso não tenha sido estudado especificamente na população com DRC.59,104 É digno de nota que o acúmulo de massa óssea continua até aproximadamente os 25 anos de idade, e embora existam dados conflitantes sobre sobre os efeitos da contracepção hormonal contendo estrogénio na densidade mineral óssea, actualmente não há provas que apoiem o aumento dos riscos de osteoporose ou fracturas entre as utilizadoras.105,106 Como a contracepção hormonal contendo estrogénio pode afectar a saúde óssea em adolescentes comDRC é desconhecida.

Os contraceptivos reversíveis de ação prolongada, e especificamente a contracepção intrauterina, são recomendados por diversas sociedades internacionais como a primeira linha de contracepção para adolescentes devido às suas baixas taxas de falha no uso típico e às altas taxas de continuação de 1-anos.107–112 O Uso O número de contraceptivos reversíveis de ação prolongada na população adolescente com DRC é desconhecido, mas em comparação com os contraceptivos contendo estrogênio, essas alternativas apenas de progestógeno conferem riscos mais baixos de tromboembolismo venoso na população em geral.113 As diretrizes de prática clínica para contracepção na doença renal recomendam que o A pílula só de progestógeno, o implante subdérmico de progestógeno e o dispositivo intrauterino de progestógeno são seguros e eficazes para mulheres com DRC.114,115 Além disso, o injetável só de progestógeno pode ser outra opção contraceptiva, pois confere riscos trombóticos mais baixos em comparação com opções contendo estrogênio. É digno de nota que há relatos de casos mais antigos de dispositivos intrauterinos não hormonais associados à peritonite em mulheres em diálise peritoneal,116–118 embora um estudo destaque essa associação com o uso de dispositivos intrauterinos de progestina.119

Tal como acontece com a população adolescente em geral, o aconselhamento sobre contracepção na população adolescente com DRC é de importância crítica. Embora a maioria dos contraceptivos sejam destinados ao uso feminino, é imperativo destacar que a contracepção e as consequências do sexo desprotegido são prioridades importantes a serem discutidas com pacientes com DRC de todas as identidades de gênero. Os prestadores de cuidados de saúde renais desempenham um papel importante para garantir que os adolescentes com DRC tenham acesso a serviços de saúde reprodutiva seguros e de alta qualidade e a métodos contraceptivos. No entanto, em pesquisas com 200 nefrologistas alemães e 196 nefrologistas americanos, menos da metade relatou aconselhamento sobre contracepção a mulheres adultas em diálise.120.121 Os nefrologistas que fornecem aconselhamento sobre contracepção ou pré-concepção relatam aconselhar uma média de<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

Figura 2. Opções contraceptivas e considerações para adolescentes do sexo feminino com doença renal. (Adaptado de Ahmed et al., 82 Attini et al., 115 Sachdeva,101Watnick,104 e Wiles e Lightstone102). DCV, doença cardiovascular; DM, diabetes mellitus; HA, hipertensão; N/A, não disponível; LES, lúpus eritematoso sistêmico; TEV, tromboembolismo venoso.

Doença Renal e Fertilidade Foi observada fertilidade reduzida na população feminina com DRC em comparação com a população em geral,10 postulada secundária a múltiplos fatores, incluindo uma redução na reserva ovariana.9,127–129 Indivíduos com biologia feminina nascem com um número finito de folículos ovarianos. ,130, e o hormônio anti-Mülleriano (AMH), produzido por folículos ovarianos pré-antrais e antrais pequenos, é a medida padrão-ouro da reserva ovariana.131,132 Como a reserva ovariana de uma mulher se esgota naturalmente com a idade, os níveis de AMH também diminuem.130 Os níveis de AMH podem ser usado para avaliar a fertilidade feminina e o estado da menopausa.9,133

Não temos conhecimento de estudos que avaliem a reserva ovariana na população adolescente com DRC; no entanto, os níveis de AMH em mulheres em idade reprodutiva com DRC e insuficiência renal, particularmente naquelas tratadas com transplante renal, parecem ser mais baixos em comparação com indivíduos saudáveis ​​da mesma idade, sugerindo uma reserva ovariana reduzida em mulheres com DRC.127–129 Além disso, em um estudo prospectivo com 46 mulheres com insuficiência renal tratadas com hemodiálise, aquelas com sangramento uterino normal apresentaram concentrações mais altas de AMH em comparação com aquelas com sangramento uterino anormal, e um declínio inesperado no nível de AMH foi encontrado após o transplante renal.128

A fertilidade pode ser afetada negativamente pelo tratamento da DRC, como a ciclofosfamida.11 Há evidências limitadas de que o co-tratamento com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina pode diminuir a toxicidade gonadal desse agente alquilante.134–136 Portanto, a preservação da fertilidade é uma consideração importante. para pacientes jovens submetidos a tratamento gonadotóxico. Para as mulheres, as opções incluem criopreservação e armazenamento de ovócitos, embriões e tecido ovariano; a preservação da fertilidade no contexto da doença renal foi revisada detalhadamente em outro lugar.9,82 As tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro, parecem ser seguras em receptores de transplante renal,137–139 embora não tenhamos conhecimento de estudos relacionados no população com DRC não transplantada.

Também é importante observar a comunicação dos nefrologistas sobre o status de fertilidade com seus pacientes, especialmente se a paternidade for considerada uma meta significativa. Estudos que avaliaram nefrologistas pediátricos e adultos canadenses, americanos e porto-riquenhos descobriram que a maioria discutiu a potencial teratogenicidade da medicação e os riscos de infertilidade com o uso de ciclofosfamida.45,60 Um estudo descobriu que 95% dos entrevistados em uma pesquisa internacional com nefrologistas pediátricos e adultos concordaram que a função renal afecta o estado hormonal reprodutivo.61 No entanto, apenas 35% relataram discutir regularmente a fertilidade com os seus pacientes. Embora a doença renal afete todo o espectro da saúde reprodutiva, a avaliação reprodutiva frequente e o aconselhamento devem tornar-se uma parte comum das práticas dos nefrologistas.45,60,61

Indivíduos transgêneros e cuidados reprodutivos

A proporção de indivíduos transgénero (ou seja, a identidade de género não está alinhada com o sexo atribuído à nascença) aumentou ao longo do tempo, onde os jovens representam uma grande proporção deste grupo.140 Os adolescentes transgénero têm necessidades únicas de cuidados de saúde reprodutiva. Um menino transgênero ou indivíduo não binário requer cuidados ginecológicos e reprodutivos, incluindo aconselhamento contraceptivo, e a maioria dos adolescentes transgêneros e de gênero diversificado com biologia feminina expressam o desejo de ter filhos no futuro.141 Apesar desta consideração importante, informações sobre os cuidados reprodutivos de transgêneros falta meninos e indivíduos não binários no contexto da DRC.

Conclusão

A saúde reprodutiva e ginecológica feminina na DRC, e particularmente em adolescentes, é uma área importante, mas pouco estudada. A doença renal está associada à função hipotálamo-hipófise-ovariana anormal. Sangramento uterino anormal e baixa fertilidade são comuns. Embora a DRC esteja associada à gravidez de alto risco, o uso de contraceptivos é baixo no contexto da DRC. Apesar da elevada prevalência de distúrbios menstruais e de fertilidade, a saúde ginecológica e reprodutiva não é frequentemente abordada pelos nefrologistas, com muitos relatando falta de conhecimento e confiança nesta área. Os profissionais de saúde devem sentir-se confortáveis ​​em obter histórias sexuais detalhadas para aconselhar e testar adequadamente as IST, especialmente tendo em conta que a DRC é um estado imunocomprometido. Tendo em conta a transição da nefrologia pediátrica para a nefrologia adulta e a crescente população jovem transgénero, é urgentemente necessária uma formação focada nestas importantes áreas da saúde feminina, além de colaborações multidisciplinares. Propomos um “roteiro” para a pesquisa e cuidados com os rins reprodutivos femininos (Figura 3). Grandes estudos prospectivos, além de recursos educacionais dedicados, são necessários para equipar os prestadores de cuidados de saúde renal com o conhecimento necessário para fornecer cuidados centrados no paciente e específicos para doenças, que incluam saúde ginecológica e reprodutiva.

Todos os autores declaram não haver interesses concorrentes.

Os autores agradecem a Sarah Gil e Alexa Desjarlais pelo design gráfico. O DHC é apoiado por bolsas de pós-graduação dos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde, da Universidade de Calgary e do Instituto Cardiovascular Libin.

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