Viabilidade, segurança e resultados de longo prazo da intervenção coronária percutânea com contraste zero em pacientes com doença renal crônica Ⅱ
Dec 06, 2023
Resultados
Um total de 698 pacientes foram submetidos a ICP em nosso centro entre outubro de 2015 e dezembro de 2018 (Figura 1). Desses pacientes consecutivos, foram excluídos ICP emergente, história de hemodiálise de manutenção ou casos planejados de aterectomia rotacional. Um total de 517 pacientes foram submetidos a ICP eletiva (748 procedimentos). Havia 5 pacientes com DRC em estágio 5 e 8 com DRC em estágio 4, todos submetidos a ICP sem contraste. Entre os 66 pacientes com DRC estágio 3, 42 foram submetidos a ICP sem contraste. Assim, um total de 55 pacientes consentiram com a estratégia de ICP sem contraste, e 78 procedimentos eletivos de ICP sem contraste foram realizados para esses pacientes. Vinte e quatro pacientes com DRC estágio 3 escolheram ICP com minicontraste e esses pacientes foram incluídos no grupo ICP convencional. Os 462 pacientes restantes foram submetidos a ICP convencional.
As características clínicas dos 55 pacientes submetidos à ICP sem contraste e dos 462 pacientes submetidos à ICP convencional são apresentadas na Tabela 1. A idade foi semelhante entre os dois grupos. Os pacientes do grupo ICP sem contraste eram mais frequentemente do sexo masculino e tinham diabetes mellitus e história de doença cardiovascular, como insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. Hemoglobina mais baixa e peptídeos natriuréticos tipo B mais elevados foram observados no grupo ICP com contraste zero. Todos os pacientes do grupo ICP sem contraste tiveramestágio 3–5 DRCcom mediana de creatinina de 1,38mg/dL (1,15–1,76) e TFGe de 38,3±14,8mL/min/1,73m2. Houve algumas diferenças na medicação na alta.
Após a correspondência do escore de propensão entre os 55 pacientes tratados com ICP sem contraste e 462 pacientes tratados com ICP convencional, 50 pacientes foram pareados para cada grupo. A estatística do teste qui-quadrado foi 8,13 (P=00,77), o que indica um bom ajuste. A estatística c do modelo foi 0,763, indicando boa discriminação. A comparação das características clínicas e angiográficas entre os dois grupos é mostrada nas Tabelas 2 e 3. As características clínicas foram bem equilibradas, exceto os parâmetros relativos à DRC. Os pacientes do grupo ICP sem contraste apresentaram mais frequentemente lesões calcificadas e tenderam a apresentar lesões mais complexas. A duração da radiação foi maior no grupo ICP com contraste zero do que no grupo ICP convencional (P=00,046); no entanto, a dose de radiação foi menor no grupo ICP sem contraste (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups. which indicates a good fit. The c-statistic for the model was 0.763, indicating good discrimination. A comparison of clinical and angiographical characteristics between the 2 groups is shown in Tables 2 and 3. The clinical characteristics were well balanced, except the parameters regarding CKD. The patients from the zero-contrast PCI group more frequently had calcified lesions and tended to have more complex lesions. The radiation duration was longer in the zero-contrast PCI group than in the conventional PCI group (P=0.046); however, the radiation dose was lower in the zero-contrast PCI group (P<0.0001). The minimum lumen area before PCI and minimum stent area after PCI were comparable between the 2 groups.
Os dados são apresentados como n (%), média±DP e/ou mediana (Q1–Q3). IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina II; BNP, peptídeo natriurético tipo B; CRM, cirurgia de revascularização do miocárdio; DCV, doença cerebrovascular; TFGe, taxa de filtração glomerular estimada; HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína de baixa densidade; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IM, infarto do miocárdio; ICP, intervenção coronária percutânea.
Havia 15 pacientes no grupo ICP convencional e 13 pacientes no grupo ICP sem contraste que foram submetidos a ICP com abordagem transfemoral. O principal motivo da abordagem transfemoral foi o uso de cateter-guia grande de mais de 7 Fr para lesões de bifurcação, especialmente no tronco principal esquerdo, ou lesão crônica de oclusão total (CTO) (13 pacientes no grupo ICP convencional e 11 pacientes no grupo ICP sem contraste). Outro motivo foi a dificuldade de acesso à artéria radial por causa de artéria curvada ou oclusão. O acesso pela artéria radial foi impossível em 2 pacientes de cada grupo.
Os resultados intra-hospitalares e de longo prazo estão resumidos na Tabela 4. O período médio de acompanhamento foi de 1.083 (437–1.460) dias nos grupos de ICP com contraste zero e 909 (390–1.340) dias nos grupos de ICP convencional. Não houve falha na ICP nem complicações do procedimento, como dissecção coronária persistente ou hematoma, infarto do miocárdio periprocedimento ou perfuração do fio no grupo ICP com contraste zero. No período de acompanhamento, 8 e 7 pacientes apresentaram MACE em
Em 55 pacientes submetidos a ICP sem contraste, eventos renais como LRA e necessidade de hemodiálise de emergência não ocorreram durante a internação. Em termos de resultados a longo prazo, 7 pacientes morreram (1 cardíaco, 6 não cardiovasculares) e 4 pacientes foram introduzidos ao tratamento.substituição renalterapia. A diálise foi realizada em 3 pacientes com DRC estágio 5 (60,0%) e em 1 paciente com DRC estágio 4 (12,5%) durante o período de acompanhamento de longo prazo.
Variações emfunção renalavaliados pelo nível de creatina sérica são mostrados na Figura 3. No grupo de ICP convencional, os níveis de creatinina sérica tenderam a aumentar em 1 mês e 1 ano em comparação com os valores basais. No grupo ICP sem contraste, os níveis de creatinina sérica não se alteraram até 1 mês e aumentaram significativamente em 1 ano. Os níveis séricos de creatinina diminuíram em 32 de 5{{20}} pacientes (64%) em 1 dia, em 20 de 49 pacientes (40,8%) em 1 mês e em 16 de 46 pacientes (34,8%) em 1 ano. Os níveis séricos de creatinina diminuíram 0,13 (0,093–0,27) em 16 pacientes que tiveram melhora nafunção renalem 1 ano (Tabela Suplementar)
Discussão
No presente estudo, avaliamos o efeito da ICP sem contraste nos desfechos clínicos agudos e de longo prazo em pacientes com DRC em estágio 3–5 e doença cardíaca isquêmica. Variação emfunção renaltambém foi avaliado através dos níveis séricos de creatinina. Os principais achados do presente estudo são os seguintes: (1) todos os procedimentos de ICP sem contraste foram bem-sucedidos e sem complicações; (2) eventos renais como IRA e necessidade de hemodiálise de emergência não ocorreram durante a internação; (3) a incidência de MACE foi comparável entre os grupos de ICP convencional e com contraste zero; (4) no acompanhamento a longo prazo, a incidência desubstituição renala terapia foi baixa após ICP sem contraste; e (5) o nível de creatinina sérica de pacientes com DRC aumentou significativamente em 1 ano; no entanto, um terço dos pacientes apresentou melhora da função renal após ICP sem contraste e o efeito foi persistente em 1 ano.
Muito recentemente, foi publicada uma revisão sistemática sobre a segurança e eficácia da ICP com contraste mínimo ou zero em pacientes com DRC com CCS.19 A pesquisa não encontrou evidências sobre ICP com contraste zero, exceto 2 estudos, que tiveram apenas curta duração. acompanhamento de longo prazo sem grupo controle.17,18 Até onde sabemos, este é o primeiro relato a avaliar a viabilidade, segurança e eficácia em longo prazo da ICP sem contraste em pacientes com DRC. O presente estudo também avaliou apossibilidade de melhora da função renalpor PCI sem contraste em algunspacientes com DRC.
Estudos anteriores
Há evidências consideráveis de que a LRA associada ao contraste está relacionada a um pior prognóstico após ICP. A LRA associada a contraste é mais comum e grave em pacientes com DRC.24 A prevenção da LRA associada a contraste pode ser a chave para melhorar o prognóstico após ICP, especialmente em pacientes com DRC. Há algumas evidências de que a ICP com contraste mínimo previne LRA associada a contraste.6–8 Assim, acredita-se que a redução do volume de contraste seja a melhor estratégia para prevenir LRA associada a contraste e melhorar os resultados em pacientes com DRC. Como enfatizaram Burlacu et al em sua revisão sistemática,19 diretrizes recentes sobre CCS recomendam minimizar o uso de agentes de contraste iodados durante a ICP em pacientes com DRC grave e preservar a produção de urina para evitar maior deterioração (classe I, nível de evidência B). 25
A ICP sem contraste é a estratégia definitiva em termos de prevenção de LRA em pacientes com DRC, embora seja tecnicamente desafiadora. Evidências limitadas estão disponíveis sobre a viabilidade, segurança ou eficácia da ICP sem contraste. Ali et al investigaram o impacto da ICP com contraste zero nafunção renale a necessidade de terapia renal substitutiva em um total de 31 pacientes com DRC com tempo de seguimento de 79 dias.17 A ICP com contraste zero foi bem sucedida em todos os casos e não resultou em MACE efunção renal preservadasem necessidade de terapia renal substitutiva. Embora o estudo tenha tido um número baixo de pacientes, resultados de curto prazo e um único braço sem grupo controle, esses achados tornam a ICP sem contraste uma estratégia mais atraente e promissora.
Viabilidade, segurança e uso de PCI de contraste zero
Pacientes com DRC constituem um grupo de alto risco em termos de procedimentos de ICP e eventos cardiovasculares de longo prazo.3 A população do presente estudo apresentava condições que incluíam doença multiarterial, tronco principal esquerdo, lesões calcificadas e lesões complexas como bifurcação ou CTO. Mesmo em pacientes de alto risco, a ICP sem contraste foi bem-sucedida em todos os casos com revascularização ideal sem uso de contraste. Não houve complicações do procedimento, como dissecção coronária persistente ou hematoma, infarto do miocárdio periprocedimento ou perfuração do fio. Além disso, não houve eventos renais, como IRA ou hemodiálise de emergência. Assim, os resultados do presente estudo apoiam a viabilidade e segurança da ICP eletiva sem contraste para pacientes com DRC. No seguimento de longo prazo, com média de 32 meses, 6 pacientes apresentaram morte não cardiovascular e 1 paciente apresentou morte cardiovascular. Houve revascularização de 1 lesão-alvo e nenhum IM não fatal. A incidência de MACE no grupo ICP sem contraste foi comparável à do grupo ICP convencional, que consistia principalmente de pacientes sem DRC. Assim, o presente estudo também apoia a segurança a longo prazo e o uso de ICP sem contraste.
Houve 4 eventos desubstituição renalterapia no seguimento de longo prazo após ICP sem contraste. Entre os 4 pacientes, 3 pacientes apresentavam DRC em estágio 5 e 1 paciente apresentava DRC em estágio 4 antes do procedimento de ICP com contraste zero. Foi relatado que a taxa de início da diálise é de 0,6% para DRC em estágio 3, 11,4% para DRC em estágio 4 e 61,1% para DRC em estágio 5 por 2 anos (durante um período de observação de 22,6±11,9 meses ).26 Na população do presente estudo, a incidência de início de diálise foi menor do que durante o curso natural da DRC. Mais de um terço dos pacientes apresentaram melhora da função renal mesmo 1 ano após ICP com contraste zero. Assim, a ICP sem contraste não é apenas segura, mas também apresenta alguns benefícios potenciais para melhorar a função renal dos pacientes.
Os resultados do presente estudo apoiam a segurança da ICP sem contraste; no entanto, pode haver algumas lesões inadequadas que podem ser tratadas com este procedimento. Uma lesão pesada, calcificada e curva, que é uma lesão de risco extremamente alto que tem uma aterectomia rotacional planejada como tratamento, pode não ser adequada para ICP sem contraste. Complicações do procedimento, como perfuração ou dissecção, são efeitos mais graves em comparação com a LRA associada ao contraste. A estratégia deve ser alterada para ICP com minicontraste em alguns casos. A lesão CTO, que requer inserção de ponta ou angiografia de microcanais, pode não ser adequada para ICP com contraste zero porque as lesões tratadas com angiografia precisam de uma pequena quantidade de contraste para aumentar a taxa de sucesso da ICP-CTO. Assim, a seleção de casos para ICP com contraste zero ou ICP com minicontraste é importante.
Mesmo que a quantidade de contraste utilizada seja baixa, isso pode afetar a incidência de LRA associada ao contraste. Embora o intervalo de tempo entre a angiografia coronária diagnóstica e a ICP tenha sido de pelo menos 10 dias no presente estudo, pode ser melhor esperar mais de 1 mês para prevenir LRA associada a contraste, como Bugani et al recomendaram em sua revisão.27
Benefício do contraste zero
ICP para Função Renal Não se sabe se a ICP com contraste zero melhorafunção renal in patients with CKD and ischemic heart disease. Recently, we reported a case of ischemic cardiomyopathy who was scheduled to start hemodialysis for end-stage diabetic nephropathy but exhibited improved renal function after PCI with an extremely low contrast dose.23 The patient did not require dialysis >2 anos após revascularização. Insuficiência renal intrínseca devido a lesão do parênquima renal em conjunto comDiabetes, hipertensão, ouglomerulonefrite crônicaé irreversível. Contudo, a causa da insuficiência renal deve ser multifatorial em alguns pacientes. Se a causa da insuficiência renal for principalmente cardiomiopatia isquêmica, a função renal pode ser parcialmente reversível de acordo com a função ventricular esquerda após revascularização sem meio de contraste. O nível médio de creatinina sérica aumentou significativamente 1 ano após ICP sem contraste devido à DRC primária; no entanto, o nível de creatinina sérica diminuiu mesmo após 1 ano em mais de um terço dos pacientes do presente estudo. Os resultados do presente estudo sugerem a possibilidade de que a ICP sem contraste possa melhorar a função renal em uma população específica
O estudo ISCHEMIA-CKD demonstrou que uma estratégia invasiva inicial não melhorou os resultados clínicos em pacientes com doença cardíaca isquêmica e DRC em comparação com uma estratégia conservadora inicial;5 no entanto, no estudo, a prevenção de LRA associada a contraste e o implante ideal de stent por ICP sem contraste guiada por USIC não foram avaliados. A ICP sem contraste pode melhorar os resultados clínicos em pacientes com doença cardíaca isquêmica e DRC em comparação com uma estratégia conservadora inicial.
Limitações do estudo
Este estudo teve várias limitações. Primeiro, este é um estudo pequeno, não randomizado e unicêntrico. Em segundo lugar, embora tenhamos tentado ajustar os fatores de confusão através da correspondência do escore de propensão, não podemos excluir a possibilidade de fatores contribuintes residuais como resultado da presença de um fator de confusão não medido ou de erros de medição nos fatores incluídos. Terceiro, embora o período de acompanhamento tenha sido longo, com uma média de 32 meses, o número de eventos cardiovasculares foi baixo e pode ser insuficiente para comparar os dois grupos. Quarto, embora o volume de contraste tenha sido reduzido na angiografia coronária, isso pode ter afetado os resultados clínicos. Quinto, para investigar o possível benefício da ICP sem contraste na LRA associada ao contraste, é melhor avaliar o biomarcador mais sensível para LRA, como L-FABP (proteína de ligação de ácidos graxos do tipo hepático) urinária, além da creatinina sérica nível no estudo prospectivo. Sexto, a presença de proteinúria é um dos valores importantes para o diagnóstico da DRC; entretanto, os dados sobre proteinúria não estavam disponíveis no registro. Finalmente, a ICP sem contraste é um desafio e requer conhecimentos e experiência especiais; portanto, os resultados do presente estudo podem não ser generalizáveis para outras populações. Mais estudos são necessários para confirmar a segurança e o uso da ICP sem contraste.
Conclusões
Neste estudo, todos os procedimentos de ICP sem contraste foram bem sucedidos, sem quaisquer complicações processuais em pacientes com DRC. A incidência de MACE foi comparável entre pacientes com DRC tratados com ICP sem contraste e pacientes sem DRC tratados com ICP convencional. Não ocorreram eventos renais durante o curso hospitalar e a incidência de terapia renal substitutiva foi baixa após ICP com contraste zero, sugerindo o benefício da ICP com contraste zero para a função renal e desfechos clínicos.
Referências
1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Nível de função renal como fator de risco para desfechos cardiovasculares ateroscleróticos na comunidade.J Am Coll Cardiol 2003; 41: 47–55.
2. McCullough PA, Soman SS, Shah SS, Smith ST, Marks KR, Yee J, et al. Riscos associados à disfunção renal em pacientes internados em unidade coronariana.J Am Coll Cardiol 2000; 36: 679–684.
3. Melhor PJM, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS, Holmes DR, et al. O impacto da insuficiência renal nos resultados clínicos em pacientes submetidos a intervenções coronárias percutâneas.J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1113–1119.
4. Hashimoto Y, Ozaki Y, Kan S, Nakao K, Kimura K, Ako J, et al. Impacto da doença renal crônica nos resultados clínicos intra-hospitalares e de 3-ano em pacientes com infarto agudo do miocárdio tratados por intervenção coronária percutânea contemporânea e terapia médica ideal: Insights do estudo J-MINUET.Circ J 2021; 85: 1710–1718.
5. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Manejo da doença coronariana em pacientes com doença renal avançada.N Engl J Med 2020; 382: 1608–1618.
6. Ledru F, Théroux P, Lespérance J, Laurier J, Ducimetière P, Guermonprez JL, et al. Características geométricas das lesões das artérias coronárias que favorecem a oclusão aguda e o infarto do miocárdio: um estudo angiográfico quantitativo.J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1353–1361.
7. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, et al. Um escore de risco simples para predição de nefropatia induzida por contraste após intervenção coronária percutânea: Desenvolvimento e avaliação inicial.J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393– 1399.
8. James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. Lesão renal aguda induzida por contraste e risco de resultados clínicos adversos após angiografia coronária: uma revisão sistemática e meta-análise.Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 37–43.
9. Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J, Lauri G, Marana I, De Metrio M, et al. Volume de contraste durante intervenção coronária percutânea primária e subsequente nefropatia e mortalidade induzida por contraste.Ann Estagiária Médica 2009; 150: 170–177.
10. Kang SJ, Mintz GS, Park DW, Lee SW, Kim YH, Whan Lee C, et al. Mecanismos de reestenose intra-stent após implante de stent farmacológico: análise ultrassonográfica intravascular.Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 9–14.
Serviço de apoio da Wecistanche - o maior exportador de cistanche da China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Compre para obter mais detalhes de especificações:
Disponível em: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
