Resumo executivo das diretrizes de prática clínica KDIGO 2022 para prevenção, diagnóstico, avaliação e tratamento da hepatite C na doença renal crônica Ⅱ

Capítulo 4: Manejo de pacientes infectados pelo VHC antes e depois do transplante renal

Se não for tratado,Infecção por VHCdiminui a sobrevida do paciente e a sobrevida do aloenxerto apóstransplante renal. No entanto, para pacientes com DRC G5 ou G5D e infecção por HCV, a sobrevida ainda é melhorada comtransplante renalcomparado a permanecer ligadocrônicadiálise. A terapia com AAD também demonstrou ser eficaz e bem tolerada em receptores de transplante renal.

CLIQUE AQUI PARA OBTER EXTRATO DE CISTANCHE ORGÂNICO NATURAL COM 25% EQUINACOSÍDEO E 9% ACTEOSÍDEO PARA INFECÇÃO RENAL

4.1: Avaliação e manejo de candidatos a transplante renal em relação à infecção pelo HCV

4.1.1: Recomendamos o transplante renal como melhor opção terapêutica para pacientes com DRC G5 independentemente da presença de infecção pelo VHC (1A).

4.1.2: Sugerimos que todos os candidatos a transplante renal com HCV sejam avaliados quanto à gravidade da doença hepática e presença de hipertensão portal antes da aceitação para transplante renal (2D).

4.1.2.1: Recomendamos que pacientes com HCV, cirrose compensada e sem hipertensão portal sejam submetidos a transplante renal isolado e que pacientes com cirrose descompensada ou hipertensão portal clinicamente significativa (isto é, gradiente de pressão venosa hepática ‡10 mm Hg ou evidência de hipertensão portal em imagem ou exame) são submetidos a transplante simultâneo de fígado e rim (1B). O tratamento daqueles com hipertensão portal leve a moderada deve ser determinado caso a caso.

25% EQUINACOSIDO E 9% ACTEOSIDO PARA INFECÇÃO RENAL

4.1.2.2: Recomendamos encaminhar pacientes com HCV e cirrose descompensada para transplante combinado de fígado e rim (1B).

4.1.3: O momento do tratamento do VHC em relação ao transplante renal (antes vs. depois) deve ser baseado no tipo de doador (doador vivo vs. falecido), tempos de lista de espera por tipo de doador, políticas específicas do centro que regem o uso de rins de doadores falecidos infectados pelo VHC e gravidade da fibrose hepática (não classificada).

4.1.3.1: Recomendamos que todos os candidatos a transplante renal com VHC sejam considerados para terapia com AAD, antes ou depois do transplante (1A).

4.1.3.2: Sugerimos que os candidatos a transplante renal infectados pelo VHC com um doador de rim vivo sejam considerados para tratamento antes ou logo após o transplante, dependendo do momento previsto para o transplante (2B).

25% EQUINACOSIDO E 9% ACTEOSIDO PARA INFECÇÃO RENAL

Gerenciamento deCandidatos a transplante renal infectados pelo HCV. Uma abordagem para a avaliação e manejo de candidatos a transplante renal infectados pelo VHC é apresentada na Figura 2. Primeiro, os pacientes que são positivos para anticorpos anti-VHC requerem confirmação de viremia (RNA do VHC) e avaliação da gravidade e extensão da doença hepática. de fibrose, normalmente por meios não invasivos, também é necessária, conforme descrito no Capítulo 1. Se houver suspeita de cirrose com base em achados clínicos ou após avaliação de fibrose hepática, será necessária avaliação adicional para determinar se há hipertensão portal clinicamente significativa. Um gradiente de pressão venosa hepática em cunha de $ 10 mm Hg é consistente com hipertensão portal significativa. Pacientes com evidência clínica de cirrose descompensada (varizes esofágicas ou outros achados clínicos, como ascite ou encefalopatia hepática, entre outros) ou hipertensão portal significativa devem ser avaliados para transplante simultâneo de fígado e rim, mesmo que tenham alcançado RVS ((Figura 2). Em pacientes infectados pelo VHC com cirrose compensada sem hipertensão portal ou naqueles sem evidência de cirrose, o transplante renal isolado é recomendado, pois a terapia com AAD pode prevenir a progressão da doença hepática (Figura 2).A terapia com AAD deve ser administrada a todos os rins infectados pelo VHC. candidatos a transplante, antes ou depois do transplante.

25% EQUINACOSIDO E 9% ACTEOSIDO PARA INFECÇÃO RENAL

Momento da terapia antiviral. Os factores que orientam o momento do tratamento do VHC (antes vs. depois do transplante renal) incluem o tipo de doador (doador vivo vs. falecido), o tempo previsto na lista de espera por tipo de doador, a gravidade da fibrose hepática e a vontade do paciente e do programa em aceitar um órgão. de um doador infectado pelo HCV. Num doente com cirrose compensada ou sem cirrose cujo período de espera para transplante seja provavelmente superior a 24 semanas, a terapêutica com AAD pode ser administrada antes do transplante para permitir um tratamento de 12 semanas de duração com confirmação de RVS 12 semanas após a sua conclusão (Figura 2 ). Os candidatos a transplante renal infectados pelo VHC com um doador renal vivo identificado podem ser tratados para o VHC antes ou logo após o transplante, dependendo do momento previsto para o transplante.

Figura 2|Estratégia de manejo proposta em um candidato a transplante renal infectado pelo vírus da hepatite C (HCV). *Hipertensão portal clinicamente significativa é definida como gradiente de pressão venosa hepática $ 10 mm Hg ou evidência de hipertensão portal em exames de imagem ou exames, por exemplo, ascite, varizes esofágicas, colaterais em exames de imagem. F0, sem cicatrizes ou fibrose; SKLT, transplante simultâneo de rim vivo.

25% EQUINACOSIDO E 9% ACTEOSIDO PARA INFECÇÃO RENAL

4.2: Utilização de rins de doadores infectados pelo VHC

4.2.1: Recomendamos que todos os doadores de rim sejam examinados para infecção por HCV com imunoensaio e teste de ácido nucleico (NAT) (se NAT estiver disponível) (1A).

4.2.2: Após avaliação da fibrose hepática, potenciais doadores vivos de rim infectados pelo VHC que não tenham cirrose devem ser submetidos a tratamento contra o VHC antes da doação se o receptor não estiver infectado pelo VHC; eles podem ser aceitos para doação se alcançarem uma resposta virológica sustentada (RVS) e permanecerem elegíveis para serem doadores (não classificados).

4.2.3: Recomendamos que os rins de doadores infectados pelo VHC sejam considerados independentemente do estado de VHC de potenciais receptores de transplante renal (1C).

4.2.4: Ao transplantar rins de doadores infectados pelo VHC para receptores não infectados pelo VHC, os centros de transplante devem garantir que os pacientes recebam educação e estejam envolvidos em discussões com informações suficientes para fornecer consentimento informado. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos e benefícios do transplante com um rim infectado pelo VHC, incluindo a necessidade de tratamento com AAD (não classificado).

4.2.5: Ao transplantar rins de doadores infectados pelo VHC para receptores não infectados pelo VHC, os centros de transplante devem confirmar a disponibilidade de AAD para início no período pós-transplante precoce (Não classificado).

A utilização de rins de dadores vivos e falecidos infectados pelo VHC expande o conjunto de dadores e a sua utilização deve ser incentivada. Anteriormente, os rins de dadores falecidos infectados pelo VHC eram oferecidos apenas a receptores infectados pelo VHC, o que reduzia o tempo de espera para o transplante sem um impacto negativo na sobrevivência dos pacientes. Neste cenário, a terapia com AAD deve ser administrada pós-transplante para prevenir a progressão da doença hepática e outras complicações extra-hepáticas do VHC.

Transplante de doador falecido deDoadores infectados pelo HCV para receptores não infectados. Mais recentemente, rins de dadores infectados pelo VHC foram transplantados para receptores não infectados pelo VHC. Para estes pacientes, a terapia com AAD administrada no momento do transplante ou logo após é segura e eficaz para prevenir complicações da infecção pelo VHC no receptor. Apesar dos diferentes regimes de AAD e do momento de início, o tratamento com AAD durante 4 a 8 semanas tem sido associado a excelentes taxas de eliminação viral (SVR12), bem como a excelente função e sobrevivência do aloenxerto, com excelentes taxas de sobrevivência dos pacientes 1 ano após o transplante. Duração muito curta do tratamento (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.

HCV e doação renal viva. Potenciais doadores vivos de rim devem ser submetidos a testes de HCV utilizando imunoensaio, bem como testes de ácido nucleico (NAT). Se um potencial doador vivo de rim for positivo para VHC-NAT, deve ser realizada uma avaliação da gravidade da doença hepática e da fibrose e a doação deve ser adiada até que a terapia com AAD bem-sucedida no doador seja confirmada e a RVS seja confirmada. A doação em vida pode então prosseguir se a avaliação do doador excluir fibrose hepática extensa.

4.3: Uso de regimes imunossupressores de manutenção

4.3.1: Recomendamos que os receptores de transplante renal tratados com AAD sejam avaliados quanto à necessidade de ajustes de dose de imunossupressores concomitantes (1C).

A carga viral do VHC aumenta após o transplante renal devido à imunossupressão terapêutica, embora isto não impeça o sucesso da terapia com AAD. As interações medicamentosas são uma questão importante a considerar quando regimes de AAD são usados ​​em receptores de transplante renal devido ao metabolismo compartilhado do citocromo P450, levando à competição de substratos. Esta questão é particularmente relevante em receptores de transplante renal tratados com calcineurina e inibidores de mTOR. O site Hepatitis Drug Interactions é um recurso útil para possíveis interações medicamentosas (//www.hep-druginteractions.org).

4.4: Tratamento de complicações relacionadas ao VHC em receptores de transplante renal

4.4.1: Sugerimos que pacientes previamente infectados pelo VHC que alcançaram RVS antes do transplante sejam submetidos a testes por NAT 3 meses após o transplante ou se ocorrer disfunção hepática (2D).

4.4.2: Receptores de transplante renal com cirrose devem ter o mesmo acompanhamento de doença hepática que pacientes não transplantados, conforme descrito nas diretrizes da Associação Americana para o Estudo de Doenças Hepáticas (AASLD) (Não Graduado).

4.4.3: Receptores de transplante renal infectados pelo VHC devem ser testados para proteinúria pelo menos a cada 6 meses (Não Graduado). 4.4.3.1: Sugerimos que os pacientes que desenvolvem proteinúria de início recente (relação proteína-creatinina na urina > 1 g/g ou proteína na urina em 24-hora > 1 g em 2 ou mais ocasiões) façam uma biópsia de aloenxerto com imunofluorescência e microscopia eletrônica incluída na análise (2D). 4.4.4: Recomendamos o tratamento com um regime de AAD em pacientes com glomerulonefrite associada ao VHC pós-transplante (1D).

A terapia antiviral bem-sucedida previne a progressão da doença hepática e lesões do aloenxerto devido à infecção pelo HCV. A RVS é duradoura, mas se houver evidência de disfunção hepática, a reinfecção pelo VHC e a reativação ou aquisição do VHB devem ser excluídas. Tal como acontece com qualquer doente cirrótico, recomenda-se a vigilância regular do carcinoma hepatocelular e de outras complicações do VHC e da doença hepática após o transplante renal de doentes infectados pelo VHC, conforme descrito nas directrizes da AASLD e da EASL. Após o transplante, os pacientes com infecção prévia pelo VHC devem ser monitorados quanto a proteinúria, hematúria microscópica e diminuição da TFG. A lesão do aloenxerto relacionada ao VHC é sugerida por anormalidades nesses parâmetros em receptores virêmicos do VHC e deve levar à biópsia do aloenxerto, incluindo imunofluorescência e microscopia eletrônica. A evidência de glomerulonefrite associada ao VHC pós-transplante é uma indicação adicional para terapia com AAD.

CAPÍTULO 5: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE DOENÇAS RENAIS ASSOCIADAS À INFECÇÃO POR VHC

5.1: Pacientes infectados pelo VHC com apresentação típica de glomerulonefrite proliferativa de imunocomplexos podem ser tratados sem uma biópsia renal confirmatória. Contudo, uma biópsia pode ser indicada em determinadas circunstâncias clínicas (Figura 3) (Não Graduada).

Figura 3|Indicações para biópsia em pacientes com vírus da hepatite C (HCV) e glomerulonefrite grave. O algoritmo acima pressupõe que um paciente com VHC e doença renal crónica já está a receber tratamento antiviral de ação direta (AAD). Os sinais sistêmicos de crioglobulinemia incluem lesões cutâneas como púrpura, artralgias e fraqueza. TFGe, taxa de filtração glomerular estimada; RPGN, GN rapidamente progressiva; RVS, resposta virológica sustentada.

5.2: Recomendamos que pacientes com glomerulonefrite associada ao VHC recebam terapia antiviral (1A).

5.2.1: Recomendamos que pacientes com glomerulonefrite associada ao VHC, função renal estável e sem síndrome nefrótica sejam tratados com AAD antes de outros tratamentos (1C).

5.2.2: Recomendamos que pacientes com crise crioglobulinêmica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva sejam tratados com AAD e agentes imunossupressores com ou sem troca plasmática (1C).

5.2.2.1: A decisão de usar agentes imunossupressores em pacientes com síndrome nefrótica deve ser individualizada (Não Graduado).

5.2.3: Recomendamos terapia imunossupressora em pacientes com glomerulonefrite associada ao VHC histologicamente ativa que não respondem à terapia antiviral, particularmente aqueles com doença renal crioglobulinêmica (1B).

5.2.3.1: Recomendamos rituximabe como tratamento imunossupressor de primeira linha (1C).

Capítulo 5: Diagnóstico e tratamento de doenças renais associadas à infecção pelo VHC

A glomerulonefrite de imunocomplexos é uma manifestação extra-hepática comum da infecção pelo VHC. Isto pode ocorrer com ou sem evidência de vasculite crioglobulinêmica mista.

Em um paciente infectado pelo HCV com apresentação típica de glomerulonefrite de imunocomplexos (Figura 3) e TFG estável, a terapia com AAD pode ser iniciada sem a realização de uma biópsia renal. Caso a TFG ou a proteinúria piorem após o tratamento, ou se a terapia imunossupressora estiver sendo considerada, uma biópsia renal deve ser realizada. Pacientes com apresentações atípicas e aqueles com evidência de glomerulonefrite rapidamente progressiva ou síndrome nefrótica grave devem ser submetidos a biópsia renal.

Em pacientes com declínio progressivo da TFG devido a glomerulonefrite ativa ou crise crioglobulinêmica, deve ser administrada terapia imunossupressora concomitante. Se o tratamento bem sucedido com AAD não resultar numa melhoria da glomerulonefrite, recomenda-se terapêutica imunossupressora. Se houver síndrome nefrótica, o tratamento deve ser individualizado com base em vários fatores, incluindo gravidade da disfunção renal e grau da síndrome nefrótica. Quando o tratamento imunossupressor é indicado, o rituximabe é geralmente usado como agente de primeira linha.

Tabela 1|Resumo das principais mensagens da atualização das diretrizes KDIGO 2022 HCV

Os AAD são altamente eficazes e bem tolerados para o tratamento do VHC em pacientes em todos os estágios da DRC, incluindo aqueles submetidos à terapia de diálise e receptores de transplante renal, sem necessidade de ajuste de dose Regimes de AAD pangenotípicos, incluindo regimes à base de sofosbuvir e específicos do genótipo regimes são seguros e eficazes para DRC avançada (DRC G4-G5ND ou G5D) e para receptores de transplante renal, e podem ser selecionados com base nas práticas locais e na disponibilidade de AAD específicos

Se os regimes pan-genotípicos não estiverem disponíveis, os genótipos devem ser determinados antes do tratamento com AAD

Inibidores de protease (“-anteriores”, como simeprevir, paritaprevir e grazoprevir) são contraindicados em pacientes com cirrose Child-Pugh B e C

Deve-se ter cuidado especial com agentes AAD em receptores de transplante renal, dadas as potenciais interações medicamentosas com agentes imunossupressores, como calcineurina e inibidores de mTOR. Os leitores devem consultarDisponível em: http://www.hep-druginteractions.org

Devido às preocupações sobre a reativação do VHB durante/após o tratamento com AAD, os testes para marcadores sorológicos do VHB (ou seja, antígeno de superfície da hepatite B [HBsAg], anticorpo central total [anti-HBc] e anticorpo para antígeno de superfície do VHB [anti-HBs]) devem ser realizados. ser realizada antes do tratamento do VHC com terapia com AAD Se o HBsAg estiver presente, o paciente deve ser submetido a avaliação para terapia contra o VHB. Se o HBsAg estiver ausente, mas forem detectados marcadores de infecção prévia pelo HBV (HBcAb-positivo com ou sem HBsAb), a reativação do HBV deve ser excluída com o teste de DNA do HBV se os níveis dos testes de função hepática aumentarem durante a terapia com AAD. Os candidatos a transplante renal com HCV devem ser avaliados para gravidade da doença hepática e presença de hipertensão portal antes da aceitação para transplante renal. Os resultados desta avaliação ajudarão a orientar a decisão do transplante renal isoladamente versus o transplante simultâneo de rim e fígado

A terapia com AAD deve ser administrada a todos os candidatos a transplante renal infectados pelo VHC, antes ou depois do transplante

O momento do tratamento com AAD para candidatos a transplante renal (antes vs. depois do transplante) deve ser baseado no tipo de doador (doador vivo vs. falecido), tempos de lista de espera por tipo de doador, políticas específicas do centro que regem o uso de rins de pacientes infectados pelo VHC. doadores falecidos e gravidade da fibrose hepática

Todos os doadores vivos de rim devem ser testados para infecção por HCV com imunoensaio e NAT se os rins soropositivos de doadores infectados por HCV puderem ser oferecidos a receptores potenciais, independentemente do status de HCV, desde que as leis e regulamentos nacionais ou regionais permitam esta prática

Conclusão

A eficácia e segurança do AAD mudaram profundamente o panorama do manejo do VHC em pacientes com DRC e exigiram uma atualização da diretriz KDIGO 2018 sobre VHC na DRC. As principais mensagens relacionadas com o VHC na DRC estão descritas na Tabela 1. Os novos desenvolvimentos mais significativos são revistos abaixo. Primeiro, a descoberta da segurança e eficácia do sofosbuvir em pacientes com DRC G4-G5 e G5D acrescenta um agente pangenotípico adicional ao arsenal de AAD e que pode ser utilizado em pacientes com cirrose. Em segundo lugar, o campo do transplante renal de dadores falecidos de indivíduos virémicos pelo VHC para receptores não infectados registou grandes avanços desde a publicação da directriz de 2018, esperando-se que estudos futuros refinam o momento e a duração do tratamento e forneçam informações adicionais sobre resultados clínicos a longo prazo. resultados associados a esta prática. Finalmente, o papel dos AAD e dos agentes imunossupressores na glomerulonefrite do complexo imune associada ao VHC continua a evoluir com uma mensagem cada vez mais clara sobre quais pacientes necessitam de biópsia renal antes da terapia, quais podem ser tratados apenas com AAD e quais requerem tratamento imunossupressor, principalmente com rituximabe. .

DIVULGAÇÃO

PM declarou ter recebido honorários de consultoria da AbbVie e Gilead; conceder apoio da AbbVie* e Gilead*; e taxas para o desenvolvimento de apresentações educacionais do SC Liver Research Consortium. MCB declarou ter recebido honorários de consultoria da AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera e Orphalan; conceder apoio da Gilead e Intercept; e palestrantes honorários da AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis e Orphalan. AB declarou ter recebido honorários de consultoria da AstraZeneca* e Chemocentryx*; tendo atuado em conselhos consultivos da AstraZeneca* e Bayer*; e tendo recebido honorários de palestrante da AbbVie, MSD/Merck e Vifor. DSG declarou ter recebido apoio financeiro da Abbvie e Gilead*; taxas para desenvolvimento de apresentações educacionais da Pfizer; e tendo fornecido depoimento de especialistas para White e Williams. JJ declarou ter recebido apoio financeiro da Bristol Myers Squibb* e Gilead*; e palestrante honorário de Gilead. NK declarou ter atuado como membro do conselho e recebido honorários de consultoria da Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi e Takeda. MGP declarou ter atuado como membro do conselho da Gilead; tendo recebido honorários de consultoria da Gilead e Myralis; e palestrante honorário de Gileade. SP declarou ter recebido honorários de consultoria e honorários de palestrante da AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi e ViiV Healthcare; e conceder apoio da Bristol Myers Squibb, Gilead, MSD e Roche. A MES declarou ter recebido honorários de consultoria da Bioporto, Gilead, Mallinckrodt e Travere; e conceder apoio da AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* e Merck*. A CEG declarou ter recebido honorários de consultoria da Alexion, Gilead e Otsuka; conceder apoio de Alexion, Palladio Biosciences e Reata; e palestrante honorário da Alexion. MJ declarou ter recebido honorários de consultoria da Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* e Vifor Fresenius Medical Care*; conceder apoio da Amgen* e AstraZeneca*; e palestrantes honorários da Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* e Vifor Fresenius Medical Care*. Todos os outros autores declararam não haver interesses conflitantes.

AGRADECIMENTOS

O desenvolvimento e publicação desta diretriz foram apoiados pela KDIGO. As opiniões ou pontos de vista expressos neste resumo são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente as opiniões ou recomendações da Sociedade Internacional de Nefrologia ou da Elsevier. As dosagens, indicações e métodos de uso dos produtos mencionados pelos autores podem refletir sua experiência clínica ou podem ser derivados da literatura profissional ou de outras fontes clínicas.

REFERÊNCIAS

1. Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO). Clínica KDIGOdiretrizes práticas para prevenção, diagnóstico, avaliação etratamento da hepatite C na doença renal crônica.Suplemento interno do rim. 2008;73:S1–S99. 

2. Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) Trabalho sobre Hepatite CGrupo. Diretriz de prática clínica KDIGO 2018 para prevenção,diagnóstico, avaliação e tratamento da hepatite C em pacientes renais crônicosdoença.Suplemento interno do rim. 2018;8:91–165. 

3. Doença Renal: Melhorando os Resultados Globais (KDIGO) Trabalho sobre Hepatite CGrupo. Diretriz de prática clínica KDIGO 2022 para prevenção,diagnóstico, avaliação e tratamento da hepatite C em pacientes renais crônicosdoença.Rim Int. 2022;102(6S):S129–S205. 

4. Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL). EASL 2017 clínicadiretrizes práticas sobre o manejo da infecção pelo vírus da hepatite B.J Hepatol. 2017;67:370–398. 

5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Atualização sobre prevenção, diagnóstico,e tratamento da hepatite B crônica: orientação da AASLD 2018 sobre hepatite B.Hepatologia. 2018;67:1560–1599.

Serviço de apoio da Wecistanche - o maior exportador de cistanche da China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Comprar:

Disponível em: https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop