Disparidades nas discussões sobre a terapia de substituição renal na atenção à DRC

Introdução

Pacientes com DRC muitas vezes fazem a transição para TRS despreparados, deixando pouco tempo para considerar o transplante renal antes de iniciar a diálise (1). Envolver os pacientes na tomada de decisão compartilhada e informada (SDM) sobre TRS antes de iniciar a diálise é amplamente defendido (2-4) porque o SDM está associado a uma melhor adesão, maior conhecimento e melhores resultados gerais de saúde (5,6). Discussões precoces sobre as opções de TRS e suas vantagens e desvantagens relativas são fundamentais para o SDM eficaz, mas podem não ocorrer de forma equitativa entre os grupos, particularmente entre aqueles com acesso historicamente mais pobre ao transplante renal, como minorias raciais e étnicas e mulheres (7,8) . Avaliamos as percepções dos pacientes sobre as discussões do TRS em uma amostra diversificada de pacientes com DRC avançada que ainda não haviam iniciado o TRS. Nosso objetivo principal foi identificar possíveis disparidades na percepção de integridade das discussões dos pacientes entre aqueles que relataram ter discussões com seu nefrologista.

Clique para cistanche e tongkat ali reddit para doença renal

Materiais e métodos

Realizamos uma análise transversal de dados obtidos de um subconjunto de participantes que participaram do estudo Talking About Living Kidney Donation (TALK). Entre os 130 participantes do TALK, 82 relataram ter discussões sobre TRS com seus nefrologistas e foram questionados sobre sua percepção de completude dessas discussões. O TALK foi um estudo controlado randomizado (NCT00932334) concluído em 2011 (9). O estudo principal estudou a eficácia da educação e intervenção do assistente social para melhorar a busca de transplante de rim de doador vivo entre indivíduos que recebem cuidados para DRC avançada e progressiva em práticas acadêmicas e comunitárias de nefrologia em Baltimore, Maryland. Todos os protocolos do estudo foram aprovados pela Johns Hopkins School of Medicine e pela Duke University Institutional Review Boards.

Na inscrição no estudo, os participantes forneceram informações sociodemográficas (idade, sexo, raça/etnia, escolaridade, renda familiar anual, emprego e estado civil) e informações sobre seus cuidados de nefrologia (tempo de atendimento em nefrologia e frequência de consultas de nefrologia) por meio de um questionário telefônico administrado por uma equipe de pesquisa treinada. Avaliamos a comorbidade dos participantes usando uma versão adaptada do Índice de Comorbidade Charlson (10) e sua TFGe por revisão de prontuários.

Medimos a experiência SDM percebida dos participantes fazendo perguntas sobre a extensão e a qualidade de suas discussões de TRR com nefrologistas. Pedimos aos participantes que avaliassem a extensão de suas discussões sobre TRS: (1) "Até que ponto seu médico renal explicou a você sobre diálise?" e (2) "Até que ponto seu médico renal lhe explicou sobre transplante? (Nada, um pouco, principalmente, completamente, ou não sabe)." Pedimos aos participantes que avaliassem a qualidade de suas discussões sobre TRS perguntando se eles e seus nefrologistas discutiram como a diálise e o transplante podem afetar de forma diferenciada: (1) qualidade de vida, (2) expectativa de vida, (3) finanças, (4) seus bem-estar da família e (5) necessidade de ajuda de familiares e amigos (sim ou não). Somamos as respostas afirmativas para avaliar o número de tópicos discutidos, que variou de 0 (nenhum discutido) a 5 (todos discutidos).

Descrevemos as diferenças na extensão das discussões do TRR dos participantes e o número de tópicos do TRR que os participantes relataram discutir de acordo com suas características sociodemográficas e clínicas usando os testes exatos de Fisher e Mann-Whitney. Também descrevemos a proporção de participantes que relataram que "principalmente" ou "completamente" (versus "um pouco" ou "nada") discutiram diálise ou transplante entre os subgrupos sociodemográficos (ou seja, entre participantes do sexo feminino e masculino separadamente, entre negros e participantes não negros separadamente, entre participantes com escolaridade menor ou igual ao ensino médio e superior ao ensino médio separadamente, entre participantes com #US$20,000 e .US$20,{{4 }} renda familiar anual separadamente). Relatamos a diferença percentual absoluta entre "principalmente" ou "completamente" discutir transplantes e "principalmente" ou "totalmente" discutir diálise dentro de cada subgrupo sociodemográfico. Todas as análises foram realizadas usando o R 4.0.2 (R Core Team 2020, Viena, Áustria) e todos os testes de hipóteses foram bilaterais sem ajustes de teste múltiplos.

Resultados

Dos 130 participantes inscritos no estudo TALK, 82 relataram que discutiram TRS com seus nefrologistas. Aqueles que relataram que discutiram TRS com seus nefrologistas tinham uma idade mediana e interquartil (IQR) de 58 (IQR, 50-65) anos. Aproximadamente metade dos participantes era negra, do sexo feminino, com ensino médio ou inferior ou aposentada. Um quarto dos participantes tinha uma renda familiar anual # de US$ 20,000. Os participantes receberam cuidados de nefrologia por uma média de 24 (IQR, 12-60) meses, e 40% relataram visitar seus nefrologistas pelo menos a cada 3 meses. A mediana do Índice de Comorbidade Charlson foi de 2 (IQR, 1–4), e a mediana da eGFR foi de 25 (IQR, 20–29) ml/min por 1,73 m2 (Tabela 1). Aqueles que relataram discutir TRS com seus nefrologistas eram ligeiramente mais jovens (mediana de 58 versus 62 anos), mas não eram significativamente diferentes daqueles que relataram não discutir TRS.

Mais da metade (62%) dos participantes relataram que discutiam "principalmente" ou "completamente" a diálise, enquanto menos da metade (43%) relatou que discutiam "principalmente" ou "completamente" os transplantes. Tanto o transplante quanto a diálise foram "principalmente" ou "completamente" discutidos por 41% dos participantes. A extensão das discussões dos participantes com seus nefrologistas sobre diálise ou transplante variou entre os grupos sociodemográficos e por características clínicas. Os participantes que discutiram "principalmente" ou "completamente" diálise com seus nefrologistas tenderam a ter menos educação, relatar visitas de nefrologia mais frequentes e ter um Índice de Comorbidade Charlson mediano mais alto. Os participantes que discutiram "principalmente" ou "completamente" os transplantes tenderam a ser do sexo masculino e relataram consultas de nefrologia mais frequentes (Tabela 1). No geral, apenas metade dos participantes relatou ter discutido como a diálise e o transplante afetariam diferencialmente sua qualidade de vida (50%), e menos da metade discutiu os efeitos sobre sua duração de vida (34%), necessidade de ajuda de familiares e amigos ( 29 por cento ), o bem-estar de sua família (28 por cento ) e suas finanças (13 por cento ). Mais de um terço (38%) dos participantes não discutiu nenhum desses tópicos, enquanto apenas 7% discutiram todos os cinco. A mediana do número de temas discutidos não diferiu por grupo sociodemográfico.

Os participantes que relataram visitar seu nefrologista pelo menos uma vez por mês discutiram mais tópicos (mediana, 2; IQR, 1-4) do que aqueles que relataram visitar seu nefrologista com menos frequência, por exemplo, pelo menos a cada 6 meses (mediana, {{4} }; IQR, 0–1) (Tabela 2). Dentro dos subgrupos sociodemográficos, a diferença entre a proporção de participantes que discutiram exaustivamente a diálise versus a proporção que discutiram exaustivamente o transplante foi maior entre os indivíduos com renda anual de # US$ 20,000 (diferença de 48%), seguido por aqueles com ensino médio ou menos educação (diferença de 28%), mulheres (diferença de 27%) e participantes negros (diferença de 25%). Em contraste, houve uma diferença mínima entre aqueles com pelo menos alguma educação universitária (diferença de 12%), participantes não negros (diferença de 13%), homens (diferença de 8%) e aqueles com renda anual. de US$ 20,000 (8% de diferença) (Figura 1).

Discussão

Entre um grupo diversificado de indivíduos com DRC avançada que ainda não haviam iniciado TRS, descobrimos que indivíduos com baixa renda e escolaridade e participantes que se identificaram como mulheres e negras relataram discussões mais extensas sobre diálise do que transplante. Menos da metade dos participantes relatou que discutiu "principalmente" ou "completamente" ambos os tratamentos com seus nefrologistas, e os participantes eram mais propensos a relatar que discutiram ambos os tratamentos se se identificassem como homens (versus femininos). Poucos participantes discutiram como o transplante e a diálise podem afetar diferencialmente sua qualidade de vida, expectativa de vida, finanças ou necessidade de ajuda de familiares e amigos. Sem discussões iniciais que apresentem efetivamente todas as opções de TRS e suas diferenças, os pacientes não podem se envolver no SDM e estão menos preparados para tomar decisões de tratamento alinhadas com seus valores. Descobrimos que mais participantes relataram discussões completas sobre diálise do que discussões completas sobre transplante, sugerindo que os pacientes podem não ter oportunidades iguais para considerar o transplante como um tratamento antes de desenvolver insuficiência renal (11,12).

Diferenças na extensão das discussões sobre diálise e transplante entre os grupos que têm menos acesso a transplantes renais (p. iniquidades em transplantes renais. Entre todos os participantes do estudo, descobrimos que as discussões abordaram algumas diferenças nos principais aspectos do tratamento centrado no paciente entre diálise e transplante. Essa descoberta está de acordo com estudos anteriores que documentaram baixa conscientização sobre DRC entre pacientes de cuidados primários com risco de progressão da DRC e baixa qualidade da discussão relacionada à DRC (13,14). Portanto, é necessária maior ênfase no SDM eficaz no atendimento de nefrologia para abordar essas importantes lacunas na comunicação paciente-profissional que existem nos estágios iniciais do tratamento da DRC. Realizamos esta análise descritiva entre uma pequena amostra de participantes de uma única região geográfica, o que pode limitar a generalização de nossos achados. Nossos dados foram coletados em 2011, e políticas recentes que defendem a melhoria da SDM nos cuidados renais, como o Modelo de Escolhas de Cuidados Renais dos Centros de Medicare e Medicaid Services, podem afetar a forma como os nefrologistas discutem atualmente a TRS com seus pacientes (4). Nos últimos anos, também foi dada maior ênfase às discussões sobre cuidados conservadores (15), e essas discussões não são capturadas neste estudo. No entanto, não temos conhecimento de outros estudos examinando discussões iniciais de TRS como potenciais determinantes de disparidades no transplante renal. Nossas descobertas destacam a necessidade de examinar as práticas de SDM mais de perto e estudar suas contribuições potenciais para as disparidades nos transplantes entre os diferentes subgrupos demográficos do público em geral.

para mais informações:Ali.ma@wecistanche.com